莊曉琰

引言

公立醫(yī)院改革是新醫(yī)療改革中的重點工作與難點工作，其改革的方向與措施一直是大眾所關(guān)注的重點。在2013年1月的全國醫(yī)療管理工作電視電話會議中，衛(wèi)生部原副部長馬曉偉第一次提出了醫(yī)聯(lián)體的初始概念，即2013年將選擇若干大中型城市建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體，以大型公立醫(yī)院的技術(shù)力量帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力提升和共同發(fā)展，推動分級診療格局形成”。2013年3月，衛(wèi)生部原部長陳竺在十二屆全國人大一次會議上明確指出“醫(yī)改下一步的重點是建立醫(yī)聯(lián)體”。至此，正式肯定了建立醫(yī)聯(lián)體將作為新醫(yī)改中的重點工作。綜上所述，醫(yī)聯(lián)體主要指不同級別的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過橫向或縱向的方式進行資源整合所形成的醫(yī)療組織，一般是以三級綜合性醫(yī)院為核心，聯(lián)合相關(guān)的二級醫(yī)院、?？漆t(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)組成。根據(jù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機構(gòu)間的聯(lián)系的緊密程度，主要分為緊密型、半緊密型與松散型。本文以A醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體發(fā)展路程為例，將主要討論財務(wù)管理在緊密型醫(yī)聯(lián)體中的重要作用，旨在促進醫(yī)聯(lián)體的健康發(fā)展。

一、A醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體發(fā)展歷程概況

A醫(yī)院作為福建省最大的三甲醫(yī)院之一，是省政府重點撥款扶持的全省僅有的三家高水平建設(shè)醫(yī)院之一，2021年國家區(qū)域醫(yī)療中心D院落戶濱海新區(qū)并由A醫(yī)院與上海旗艦級醫(yī)院合作共建，更加奠定了A醫(yī)院的區(qū)域地位，也肯定了其整體醫(yī)療實力在省內(nèi)處于領(lǐng)先的水平。除此之外，A醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體探索之路要追溯至2005年首次接收某公司的職工醫(yī)院，并建成異地的B分院，正式開啟了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的征程；2011年省內(nèi)某專科醫(yī)院整體并入A院成立C分院，2021年專科醫(yī)院新院區(qū)建成預(yù)示著分院的進一步發(fā)展壯大；除此之外，A醫(yī)院還積極與各區(qū)醫(yī)院及縣級醫(yī)院合作共建，進一步提高基層醫(yī)院的診療水平及時給予支持。在此基礎(chǔ)上，A醫(yī)院通過不斷努力將打通“國家區(qū)域醫(yī)療中心-省級高水平醫(yī)院-縣級醫(yī)院-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雙向轉(zhuǎn)診渠道”，為醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展壯大打下堅實的基礎(chǔ)，努力與各級醫(yī)院共同攜手打造為患者服務(wù)、讓患者滿意的全省乃至全國的標桿醫(yī)聯(lián)體。但是，在實踐過程中不可避免的遇到一系列問題，包括醫(yī)療、人事、財務(wù)等方面，接下來我們將重點討論醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中財務(wù)方面的注意事項，希望能為醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)發(fā)展添磚加瓦。

二、緊密型醫(yī)聯(lián)體中財務(wù)管理的重要性

緊密型醫(yī)聯(lián)體顧名思義相較于其他類型的醫(yī)聯(lián)體形式而言，成員單位之間的聯(lián)系更加緊密，是將不同層級的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以資產(chǎn)、管理及業(yè)務(wù)為紐帶建議起的統(tǒng)一管理平臺，實行人、財、物統(tǒng)一管理，是相對其他類型而言比較理想的醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合形式。

B分院的醫(yī)聯(lián)體就屬于緊密型醫(yī)聯(lián)體。雙方各自派出人員在獨立法人的領(lǐng)導(dǎo)下統(tǒng)一為醫(yī)聯(lián)體服務(wù)，實行人、財、物的統(tǒng)一管理。在緊密型醫(yī)聯(lián)體中個成員間一切活動都由核心醫(yī)院統(tǒng)一管理，那么相關(guān)的財務(wù)管理就顯得尤為重要，如何利用信息化平臺正確核算醫(yī)聯(lián)體各方面的成本及利潤，分型運營過程中弱點與不足、及時提出改進意見，提高資源綜合利用效率，涉及到各方面的利益。

財務(wù)管理的重要監(jiān)管作用是需要建立在財務(wù)數(shù)據(jù)的統(tǒng)一化、共享化與集中化的基礎(chǔ)上，這些都需要依托各方的協(xié)商與信息技術(shù)的支持，這樣才能做到最精確的財務(wù)分析決策，最大限度的實現(xiàn)各方資源的最優(yōu)配置與最大使用效率。目前，全國各地的醫(yī)聯(lián)體層出不窮，醫(yī)聯(lián)體模式也將成為醫(yī)院日后在市場經(jīng)濟化過程中立于不敗之地的重要手段措施，各種模式的醫(yī)聯(lián)體管理都需要盡可能建立集中的財務(wù)管理模式，否則財務(wù)管理上極易出現(xiàn)各種漏洞，嚴重的將影響醫(yī)聯(lián)體的健康可持續(xù)發(fā)展。

緊密型醫(yī)聯(lián)體中的完善的財務(wù)管理將有效避免財務(wù)信息的延遲性，降低信息匯總時間，減少的財務(wù)信息處理環(huán)節(jié)將大大節(jié)約醫(yī)聯(lián)體運營情況分析所需時間，及時客觀的了解醫(yī)聯(lián)體運營的實時動態(tài)，也為內(nèi)部監(jiān)管審計提供了極大的便利。以全數(shù)據(jù)為支撐，實現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理的實時性，及時發(fā)現(xiàn)并告知各部門運營中的問題，將帶來意想不到的收獲。

三、緊密型醫(yī)聯(lián)體中財務(wù)管理的模式

（一）建立安全有效的資金監(jiān)管模式

首先需要建立統(tǒng)一完善的財務(wù)管理制度，可以借鑒三級醫(yī)院原有的財務(wù)管理制度，結(jié)合醫(yī)聯(lián)體的實際運營情況，因地制宜的制定財務(wù)管理制度。在資金的管理上嚴格遵照財務(wù)制度規(guī)定使用，嚴格審核各項支出的合理性，原始單據(jù)的完整性，支出流程是否按等級權(quán)限內(nèi)發(fā)生。醫(yī)聯(lián)體的宗旨是服務(wù)基層群眾就醫(yī)，但其也是市場經(jīng)濟化的產(chǎn)物，只有嚴格規(guī)范醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各項資金使用，才能從基礎(chǔ)上保證醫(yī)聯(lián)體正常的財務(wù)運行，做到資金的集中高效使用，從而進一步提升醫(yī)聯(lián)體的財務(wù)管理效率。

建立財務(wù)共享模式是建立安全有效的資金監(jiān)管及提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)財務(wù)效率的有效途徑之一。傳統(tǒng)的獨立、松散、分級的財務(wù)管理模式已經(jīng)明顯不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的發(fā)展需求，我們需要在同一戰(zhàn)略目標的前提下建立流程共享、信息共享、資源共享、業(yè)務(wù)共享的全方位立體財務(wù)管理系統(tǒng)。積極做好醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資產(chǎn)管理，摒棄公立醫(yī)院不做分析只管買的理念，發(fā)揮市場經(jīng)濟效應(yīng)，在保持公益性的前提下，事前對資產(chǎn)的購買、使用、收益應(yīng)作出效益分析，加強資產(chǎn)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的流動使用，充分發(fā)揮其剩余價值，利用集中效益嚴格控制成本，對于創(chuàng)收舉措與浪費資產(chǎn)行為做到獎懲分明。加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部財務(wù)人員流動學(xué)習(xí)，基層人員積極學(xué)習(xí)三甲醫(yī)院優(yōu)秀的財務(wù)管理經(jīng)驗，三甲醫(yī)院財務(wù)人員積極了解基層醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理過程中的弊端陋習(xí)，同時深入了解實際財務(wù)管理過程中會遇到的問題難題，上下集思廣益找到最適合的財務(wù)管理方式，共同推進醫(yī)聯(lián)體健康發(fā)展。

全面梳理涉及資金的各環(huán)節(jié)的流程，找到流程的痛點難點，對重復(fù)性高的業(yè)務(wù)如各業(yè)務(wù)收入流程、內(nèi)部費用報銷流程法等，找到流程中重點控制環(huán)節(jié)，利用共享理念，對原先分散的流程管理集中化、統(tǒng)一化管理。以A醫(yī)院為例，如圖1所示傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)報銷主要采用線下報銷審核的模式管理，遇到小問題就必須人工退回重新走流程，既在無形中浪費財務(wù)及醫(yī)療人員成本，也間接降低了員工滿意度。此外，審核完成的單據(jù)還必須手工錄入對應(yīng)會計科目及預(yù)算，后期再由出納支付生成正式會計憑證，增加了差錯率并且降低工作效率。

圖1 傳統(tǒng)線下報銷流程圖

結(jié)合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實際情況，精簡業(yè)務(wù)流程，經(jīng)過梳理后的線上報銷新流程，從預(yù)算出發(fā)，超預(yù)算的申請直接在系統(tǒng)中就不允許經(jīng)辦人提交申請，有效的事前控制預(yù)算超支問題，對于不符合條件的單據(jù)財務(wù)初審時即退回，所有的時點操作均在線上進行，經(jīng)辦人與財務(wù)均可實時看到業(yè)務(wù)所處狀態(tài)，督促相關(guān)責(zé)任人及時處理，既節(jié)約了醫(yī)療人員的報銷時間也提高了財務(wù)效率。財務(wù)一體化系統(tǒng)可根據(jù)事前設(shè)置的會計科目自動生成財務(wù)與預(yù)算會計，大大節(jié)約人工時間，并實現(xiàn)共享化。單據(jù)支付方面，建立銀醫(yī)直聯(lián)的資金池付款模式，有效降低網(wǎng)上銀行直接支付帶來的資金危險性。每日出納根據(jù)當日計劃匯款金額將資金由銀行賬戶轉(zhuǎn)入銀醫(yī)直聯(lián)資金池中進行批量支付，降低支付過程的操作不當導(dǎo)致大額資金損失的風(fēng)險，在智能化過程中最大化實現(xiàn)資金安全。同時，轉(zhuǎn)賬當日即可知道退回單據(jù)原因及對象，避免了超長時間等待銀行回單的被動性。

（二）建立信息化集中管理模式

前述的集中財務(wù)管理的重要性很大程度上依賴于信息化系統(tǒng)的高效性，只有建立統(tǒng)一集中的智能信息平臺才能保證財務(wù)信息及時有效的傳遞。在提高了財務(wù)人員工作效率的同時，也增強了財務(wù)信息的可靠性，為關(guān)鍵的財務(wù)分析決策提高更加完善可靠的財務(wù)依據(jù)。收費系統(tǒng)、資產(chǎn)耗材系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)等應(yīng)該是財務(wù)信息化中重要的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，這是醫(yī)聯(lián)體財務(wù)基礎(chǔ)大數(shù)據(jù)的來源，重要財務(wù)指標的組成，其正確性與及時性關(guān)系到整個財務(wù)數(shù)據(jù)分析的準確性，管理人員相關(guān)信息的錄入將影響到醫(yī)聯(lián)體基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，后臺審核人員利用信息化系統(tǒng)的集中審核也至關(guān)重要。只有將這些系統(tǒng)統(tǒng)一融合成為基礎(chǔ)大數(shù)據(jù)，才能在可靠數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的有效預(yù)算管理、資金管理、業(yè)務(wù)管理、人員管理及決策管理?？梢姡y(tǒng)一穩(wěn)定高效的信息化集中管理系統(tǒng)在醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理中發(fā)揮著不可替代的作用。

財務(wù)集中化的難點之一在于如何將成員間不同的財務(wù)系統(tǒng)統(tǒng)一化入集中管理平臺，或者實現(xiàn)不同系統(tǒng)數(shù)據(jù)間的無縫轉(zhuǎn)化。對收入成本的計量方法口徑等也影響醫(yī)聯(lián)體成員間的相互利益。所以，集中的、科學(xué)的、統(tǒng)一的處理方法是確保集體利益的重要前提。

（三）建立嚴格高效的審計模式

隨著緊密型醫(yī)聯(lián)體的迅速發(fā)展，其所涉及的業(yè)務(wù)內(nèi)容與范圍也在不斷擴大，如何確保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各項醫(yī)療及財務(wù)活動的真實合法，保護患者及醫(yī)聯(lián)體的整體利益，促進醫(yī)聯(lián)體的健康發(fā)展。除前面所述的建立完善財務(wù)管理制度與集中化信息管理外，定期不定期的內(nèi)部審計監(jiān)察是必不可少的檢查措施，各部門應(yīng)當全力配合相關(guān)審計工作。為確保審計的客觀性與獨立性，可視情況引進外部獨立審計，以免出現(xiàn)審計結(jié)果受到相關(guān)成員的質(zhì)疑與不解。作為檢驗醫(yī)聯(lián)體運營是否高效合規(guī)的重要環(huán)節(jié)，對審計監(jiān)察中發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題，應(yīng)當以嚴肅的態(tài)度進行處理，對違規(guī)使用醫(yī)聯(lián)體財務(wù)資金的行為應(yīng)該嚴懲不貸，剔除醫(yī)聯(lián)體中的蛀蟲，才能保證醫(yī)聯(lián)體健康有序的發(fā)展。

四、完善緊密型醫(yī)聯(lián)體的財務(wù)管理，提高醫(yī)聯(lián)體經(jīng)濟效益

（一）注重醫(yī)聯(lián)體內(nèi)財務(wù)融合，加速醫(yī)聯(lián)體快速健康發(fā)展

緊密型醫(yī)聯(lián)體的運營由原分屬于兩家醫(yī)院的兩套人員相互配合完成，由于各自醫(yī)院都有屬于自身特色的管理模式，在相互交流融合的過程中必然會遇到資產(chǎn)使用、人員管理薪酬設(shè)置、文化交流等方面的障礙，尤其是醫(yī)院文化方面的不同有可能影響醫(yī)聯(lián)體其他方面的整合，從而影響到整個醫(yī)聯(lián)體的運營。

醫(yī)聯(lián)體的財務(wù)管理也存在著相互融合的過程，但財務(wù)不同于其他，應(yīng)當盡可能縮短融合的過程，建立雙方認可、有利于醫(yī)聯(lián)體資源有效利用的統(tǒng)一財務(wù)制度，實施統(tǒng)一的財務(wù)口徑，避免出現(xiàn)同一事項不同的財務(wù)處理方式。利用財務(wù)整合的機會，將基層醫(yī)院原有的財務(wù)管理方面的“陋習(xí)”一次性糾正，同時也自查自檢三級醫(yī)院原有財務(wù)管理模式的不足之處，共同探索尋找最適用于醫(yī)聯(lián)體實際發(fā)展的財務(wù)管理模式，加速醫(yī)聯(lián)體的快速健康發(fā)展。

實現(xiàn)上述財務(wù)系統(tǒng)統(tǒng)一化標準化處理、流程再造、共享數(shù)據(jù)系統(tǒng)等集中化大數(shù)據(jù)管理，各醫(yī)聯(lián)體成員要打破原有的財務(wù)處理方式與思維，特別是固有的思想是改革最難的環(huán)節(jié)，這都需要醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員之間相互理解、相互合作。目前，存在很多的醫(yī)聯(lián)體形式上是緊密合作，但實質(zhì)上仍然是各自為陣，缺乏統(tǒng)一的財務(wù)管理機制和標準，沒有了統(tǒng)一的標準就無法形成規(guī)矩，財務(wù)管理缺乏系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性，碎片化的管理方式只是解決了一個兩個表層問題，無法根本上解決內(nèi)部成員之間的協(xié)同矛盾，隱藏問題將會不可避免的爆發(fā)激化，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部喪失了公平性，也就無法協(xié)同作戰(zhàn)的朝著更快、更好的方向奮進發(fā)展。

（二）大膽探索創(chuàng)新財務(wù)管理模式，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體價值最大化

對口支援和遠程會診是目前緩解我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊張的有效方法，醫(yī)聯(lián)體的財務(wù)管理需要加以完善發(fā)揮其匯總財務(wù)信息的功能，以減少優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的重復(fù)使用，提高資源使用效率，降低使用成本，充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的潛質(zhì)經(jīng)濟與社會效益。同時，充分吸取各方面關(guān)于醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理的意見建議，在遵守相關(guān)政策制度的前提下，秉持“能抓耗子的貓就是好貓”的原則，大膽創(chuàng)新嘗試適合醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的財務(wù)管理模式，以期獲得醫(yī)聯(lián)體價值最大化。

（三）注重醫(yī)聯(lián)體財務(wù)審計人員繼續(xù)教育

注重醫(yī)聯(lián)體中財務(wù)管理人員的繼續(xù)教育與培訓(xùn)，接收先進的其他醫(yī)聯(lián)體管理經(jīng)驗與教訓(xùn)，不斷提升財務(wù)管理水平，敢于探索創(chuàng)新財務(wù)管理的模式方法。從而達到節(jié)約成本，發(fā)現(xiàn)新的利潤增長點，實現(xiàn)醫(yī)療資源充分利用。同時，我們也需要重視審計人員的繼續(xù)再教育，實時更新審計理念方法，不放過醫(yī)聯(lián)體經(jīng)營管理過程中可能發(fā)生的任何問題，保障安全運營。

五、結(jié)論

不斷深化的公立醫(yī)院改革，將各家公立醫(yī)院置于市場經(jīng)濟環(huán)境下自由競爭。當然，作為承擔一定社會職能的公立醫(yī)院不可避免的受到政府指導(dǎo)，接受一些任務(wù)。如何在市場經(jīng)濟環(huán)境中立于不敗之地，除了努力提升醫(yī)院綜合醫(yī)療實力之外，完善的財務(wù)管理也是不可或缺的重要手段。而作為新市場環(huán)境下發(fā)展的醫(yī)聯(lián)體模式，對公立醫(yī)院的整體實力和市場競爭力的提升也有著重大的作用，完善的財務(wù)管理也將促進醫(yī)聯(lián)體發(fā)展到新的高度。緊密型醫(yī)聯(lián)體在新醫(yī)改過程中發(fā)揮著前所未有的作用，除了為醫(yī)聯(lián)體各成員帶來經(jīng)濟效益和社會效益外，它的出現(xiàn)加快了醫(yī)療行業(yè)集團化的發(fā)展，這將是三級公立醫(yī)院的一次重大發(fā)展機遇。在此過程中，我們還需進一步不斷探索完善緊密型醫(yī)聯(lián)體的財務(wù)管理的方式方法，爭取為醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展貢獻財務(wù)人員的一份力量。