鞠梅，代鳳玲，蔚坤妍，劉曉楚，石鎂虹，李茜

(1.西南醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 人力資源部，四川 瀘州 646000；3.瀘州市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，四川 瀘州 646000；4. 四川大學(xué)華西醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041)

“十四五”時(shí)期，我國(guó)人口老齡化程度將進(jìn)一步加深，60歲及以上人口占比將超過20%，健康養(yǎng)老服務(wù)需求大幅增長(zhǎng)。在此背景下，《“十四五”健康老齡化規(guī)劃》提出深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展任務(wù)，持續(xù)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提升行動(dòng)[1]。2020年國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中藥局明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提升目標(biāo)，到2022年底，基本建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系[2]。相較于傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因其同址設(shè)立，兼具醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)的資質(zhì)與能力，在我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系中處于重要補(bǔ)充地位[3]。目前，我國(guó)尚未發(fā)布醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量國(guó)家/行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)體系,現(xiàn)試行的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分與評(píng)定》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)多側(cè)重于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請(qǐng)等級(jí)評(píng)定的基本要求和程序[4]，針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)特色、全面、科學(xué)的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系研究鮮有報(bào)道。因此，本研究旨在構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為規(guī)范、提升我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提供評(píng)價(jià)參考。

1 方法

1.1 組建研究小組 由養(yǎng)老護(hù)理學(xué)教授1人、副教授1人、養(yǎng)老護(hù)理學(xué)博士研究生2人和碩士研究生4人組成研究小組，主要負(fù)責(zé)資料的收集與分析。

1.2 構(gòu)建指標(biāo)體系

1.2.1 文獻(xiàn)研究 重點(diǎn)梳理國(guó)家及區(qū)域性政策性文獻(xiàn)22個(gè)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量相關(guān)研究314篇，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)37篇。通過文獻(xiàn)研究，全面分析了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的構(gòu)成要素，主要涵蓋了機(jī)構(gòu)環(huán)境及設(shè)施設(shè)備、人力資源及組織管理、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)效果等方面。同時(shí)，國(guó)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)在維護(hù)老人權(quán)益、養(yǎng)老服務(wù)信息化管理等方面的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，也為構(gòu)建我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)提供參考。此外，通過對(duì)指標(biāo)構(gòu)建相關(guān)的理論及應(yīng)用進(jìn)行梳理和對(duì)比，確定了本研究基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建指標(biāo)體系的理論框架。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)訪談 采用目的抽樣，選取四川省某市6所醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)的10名負(fù)責(zé)人開展半結(jié)構(gòu)式訪談，遵循最大差異策略，選擇的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)涵蓋了公立機(jī)構(gòu)和民營(yíng)機(jī)構(gòu)。訪談提綱為：(1)您認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相比有什么區(qū)別？(2)您所在機(jī)構(gòu)是如何開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的？(3)您所在機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展是否曾遇到過困境？具體是什么？(4)您認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)包括哪些內(nèi)容？依據(jù)訪談結(jié)果，分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)要素，初步擬定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、12個(gè)二級(jí)指標(biāo)、47個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

1.2.3 確定函詢問卷 邀請(qǐng)6名專家(養(yǎng)老護(hù)理教育與臨床護(hù)理管理方向)對(duì)指標(biāo)條目的合理性及問卷表達(dá)的準(zhǔn)確性進(jìn)行審閱。研究小組對(duì)專家意見討論，形成第1輪專家函詢問卷。問卷由3個(gè)部分組成：第一部分為填表說明，包括研究背景、目的、填表要求等；第二部分為問卷正文，即各級(jí)指標(biāo)的詳細(xì)展示，請(qǐng)專家對(duì)其重要性進(jìn)行評(píng)定、修正；第三部分為專家信息，包含基本信息、熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.3 基于德爾菲法論證指標(biāo)體系

1.3.1 專家遴選 依據(jù)研究目的并結(jié)合德爾菲法專家遴選原則[5]，專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：(1)就職于高等教育機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院老年病科，有老年護(hù)理研究、老年臨床護(hù)理或老年護(hù)理教育相關(guān)經(jīng)驗(yàn)；(2)從事老年護(hù)理教育、老年臨床護(hù)理或老年護(hù)理研究領(lǐng)域工作10年以上；(3)具有副高級(jí)及以上職稱或博士學(xué)歷；(4)對(duì)于本次研究具有較高積極性且能夠完成多輪函詢。

1.3.2 問卷發(fā)放與回收 共進(jìn)行4輪專家函詢，每次函詢問卷均以郵件方式發(fā)送與回收。

1.3.3 指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn) 以重要性賦值均數(shù)<4.0或變異系數(shù)>0.20為條目剔除標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家意見和建議，由小組討論后進(jìn)行指標(biāo)條目的選取及刪減。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 25.0、yaahpV 7.5軟件，專家積極性用問卷回收率表示，專家意見集中程度用重要性賦值均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示；權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)表示，意見協(xié)調(diào)程度采用Kendall’sW表示。應(yīng)用層次分析法確定各指標(biāo)權(quán)重和組合權(quán)重；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 遴選了來自北京、上海、江蘇、天津、四川、重慶、海南、云南、河南、河北、內(nèi)蒙古11個(gè)省/市，涵蓋高等院校、三級(jí)甲等醫(yī)院以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的22名養(yǎng)老護(hù)理專家。專家平均年齡(48.55±6.85)歲；工作年限：10～19年的有3名(13.64%)、20～29年的有7名(31.82%)、≥30年的有12名(54.55%)；學(xué)歷：博士4名(18.18%)、碩士6名(27.27%)、本科12名(54.55%)；職稱：正高12名(54.55%)、副高9名(40.91%)、中級(jí)1名(4.55%)。

2.2 專家的積極性、權(quán)威性、協(xié)調(diào)性 4輪問卷有效回收率分別為100.00%、86.36%、95.49%、100.00%；專家的權(quán)威系數(shù)(Cr)為0.889。Kendall’sW為0.117～0.190，P<0.001。

2.3 專家意見及采納情況 前兩輪主要確定一、二、三級(jí)指標(biāo)；第3、4輪函詢主要對(duì)具有多個(gè)指標(biāo)內(nèi)涵的三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行內(nèi)涵界定，形成更具可測(cè)量性的四級(jí)指標(biāo)，4輪函詢后專家意見逐漸趨于一致。專家意見及修改情況如下：(1)部分二、三級(jí)指標(biāo)概念界定不清或歸類混淆。如二級(jí)指標(biāo)“生活照料服務(wù)”改為“日常生活照料服務(wù)”，考慮其概念過于寬泛，缺乏針對(duì)性；如三級(jí)指標(biāo)“娛樂用房”改為“室內(nèi)娛樂用房及室外活動(dòng)場(chǎng)所”。(2)根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的職能、優(yōu)勢(shì)和入住老人的實(shí)際需求來設(shè)置指標(biāo)。如設(shè)置二級(jí)指標(biāo)“醫(yī)療服務(wù)”“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效果”，三級(jí)指標(biāo)“醫(yī)療衛(wèi)生用房”以突出“醫(yī)養(yǎng)”優(yōu)勢(shì)等。(3)對(duì)具有多個(gè)指標(biāo)內(nèi)涵的三級(jí)指標(biāo)下設(shè)四級(jí)指標(biāo)，如在“人員素質(zhì)水平”下增設(shè)四級(jí)指標(biāo)，包括“知識(shí)素質(zhì)水平”“技能素質(zhì)水平”等，且明確各素質(zhì)水平的具體評(píng)估方法。最終確定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、12個(gè)二級(jí)指標(biāo)、52個(gè)三級(jí)指標(biāo)，詳見表2。

表2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

續(xù)表2

3 討論

3.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的科學(xué)性分析 本研究基于文獻(xiàn)分析，采用定性與定量相結(jié)合的方式展開探索；經(jīng)過4輪專家函詢，將專家意見用具體的指標(biāo)條目權(quán)重呈現(xiàn)，規(guī)避了個(gè)人主觀判斷誤差。遴選的函詢專家來自不同地區(qū)，擁有不同的從業(yè)背景及豐富的行業(yè)經(jīng)驗(yàn)，具有較好的代表性與權(quán)威性。構(gòu)建的指標(biāo)體系立足入住老人實(shí)際需求，從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三個(gè)方面進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，指標(biāo)權(quán)重占比清晰、概念界定明確。

3.2 服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的內(nèi)容分析 從本研究構(gòu)建的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)體系一級(jí)指標(biāo)來看，結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)、過程評(píng)價(jià)、結(jié)果評(píng)價(jià)的組合權(quán)重分別為0.1958、0.4934、0.3108，說明在對(duì)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量做評(píng)價(jià)時(shí)，服務(wù)過程質(zhì)量被放在了最為重要的位置。在結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)的二級(jí)指標(biāo)中，人力資源的組合權(quán)重最高，且在該指標(biāo)下的三級(jí)指標(biāo)中，人員配置重要程度最高，說明在機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提升過程中，合理配置人力資源將促使人力、物力資源的高效結(jié)合，產(chǎn)生最大的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益[6]。相較于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)[4]、江蘇標(biāo)準(zhǔn)[7]等，本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系更優(yōu)化了人力資源指標(biāo)的內(nèi)涵，除了人員配置、素質(zhì)水平外，還專門設(shè)置了“員工職業(yè)發(fā)展”三級(jí)指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)了員工的培訓(xùn)和職業(yè)規(guī)劃，注重員工的發(fā)展前景，利于機(jī)構(gòu)人力資源的穩(wěn)定和人才隊(duì)伍建設(shè)。在過程評(píng)價(jià)的二級(jí)指標(biāo)中，日常生活照料服務(wù)和專業(yè)護(hù)理服務(wù)重要程度較高，與《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分與評(píng)定》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)[4]相比而言，本指標(biāo)更強(qiáng)調(diào)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)與護(hù)的特點(diǎn)，如將“專業(yè)護(hù)理服務(wù)”細(xì)化為“一般基礎(chǔ)護(hù)理”和“?？萍膊∽o(hù)理”，且按疾病系統(tǒng)劃分護(hù)理內(nèi)容，使專業(yè)護(hù)理服務(wù)更具系統(tǒng)性、針對(duì)性。這與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住老人多以身體健康狀態(tài)差、多病共患的人群為主有關(guān)[8-12]。此外，本指標(biāo)體系在老年人的“尊重及權(quán)益保障”方面考慮更為全面，如增加了“服務(wù)響應(yīng)”三級(jí)指標(biāo)，將老人及家屬反映問題渠道是否暢通、對(duì)意見處理的響應(yīng)速度納入了評(píng)價(jià)體系。

在結(jié)果評(píng)價(jià)中，除個(gè)人衛(wèi)生及排泄照料等生活照料服務(wù)外，醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量效果是較為重要的二級(jí)指標(biāo)，體現(xiàn)了對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來說，醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量效果是評(píng)價(jià)其整體服務(wù)質(zhì)量的重要內(nèi)涵。本研究構(gòu)建的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系有關(guān)醫(yī)、護(hù)相關(guān)的內(nèi)容更加系統(tǒng)化。如將慢性病管理的執(zhí)行情況、慢性病健康教育的落實(shí)情況納入醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量效果評(píng)價(jià)中。為了讓服務(wù)質(zhì)量效果更具可測(cè)量性，更易量化評(píng)分，將“慢性病管理”進(jìn)一步細(xì)化為“慢性病管理方案執(zhí)行率”“健康教育落實(shí)率”等具體可計(jì)算的四級(jí)指標(biāo)，使整個(gè)指標(biāo)體系更具有可操作性,便于實(shí)際應(yīng)用。

4 小結(jié)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是我國(guó)應(yīng)對(duì)老齡化危機(jī)，緩解家庭養(yǎng)老負(fù)擔(dān)的重要手段，也是社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)中的重要支持力量。本研究不僅對(duì)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)在整體上進(jìn)行了把握，也體現(xiàn)了對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)重要性的劃分，既全面囊括，也主次鮮明。指標(biāo)體系的構(gòu)建緊密結(jié)合我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀，客觀反映醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)設(shè)置和評(píng)價(jià)要求，可以為我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展提供一定的參考。本研究仍存在一定的局限性，如指標(biāo)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步明確，整個(gè)指標(biāo)體系尚未進(jìn)行應(yīng)用驗(yàn)證，其實(shí)用性還需在實(shí)踐中不斷檢驗(yàn)。