錢(qián)艷，何英姿，朱瑋，陳勤勤

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院 血液內(nèi)科，上海 200233；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院 老年病科；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科；4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科)

據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，2020年我國(guó)60歲以上老年人口達(dá)2.604億，其中約7813萬(wàn)(30%)老年人患有糖尿病。然而，現(xiàn)階段老年糖尿病自我管理現(xiàn)狀并不理想，僅16.4%患者能充分執(zhí)行自我管理活動(dòng)[2]。慢病資源利用是患者在疾病管理中對(duì)不同層面社會(huì)資源的使用情況，不同于既往較單一的家人朋友支持，它包括個(gè)體、家人朋友、醫(yī)護(hù)人員、工作場(chǎng)所及鄰里社區(qū)等提供的多重資源[3]。研究[4]表明，慢病資源利用有助于糖尿病患者建立良好的飲食運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，提高治療依從性。健康信念是人們對(duì)健康生活所持有的認(rèn)知觀念，它強(qiáng)調(diào)個(gè)體可以通過(guò)感知疾病的威脅性、健康動(dòng)力及自我效能來(lái)維護(hù)健康行為[5]。因此，本研究旨在分析老年糖尿病患者健康信念、慢病資源利用與自我管理行為的關(guān)系與作用路徑，為提升其自我管理水平提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年4-12月，方便抽樣法選取上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科門(mén)診就診的老年糖尿病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)符合2018年版《糖尿病診療指南》中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，確診為2型糖尿病，且確診時(shí)間≥3個(gè)月；(3)知情同意，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥；(2)存在認(rèn)知功能障礙者。本研究共納入472例老年糖尿病患者，年齡63～87歲，平均(70.70±7.14)歲；男244例(51.69%)、女228例(48.31%)；病程(12.03±7.74)年；有276例(58.47%)患者存在糖尿病并發(fā)癥，并發(fā)癥數(shù)量1～5種。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般資料問(wèn)卷：包括年齡、性別、文化程度、居住方式、醫(yī)療付費(fèi)方式、病程、治療方式等。(2)慢性病資源調(diào)查問(wèn)卷：評(píng)估慢病資源的利用情況，由鐘慧琴等[7]翻譯修訂，包括醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)(3個(gè)條目)、家人和朋友(2個(gè)條目)、個(gè)體應(yīng)對(duì)(3個(gè)條目)、鄰里或社區(qū)(5個(gè)條目)、媒體和政策(3個(gè)條目)、組織機(jī)構(gòu)(3個(gè)條目)，共6個(gè)維度、19個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，總分19～95分，得分越高表明資源利用程度越高，條目均分≥3分表示資源利用較理想。本研究問(wèn)卷Cronbach’α系數(shù)為0.864。(3)健康信念模式量表：測(cè)量糖尿病患者的健康信念水平，由王梅[8]翻譯修訂，包括感知到的易感性(4個(gè)條目)、感知到的嚴(yán)重性(7個(gè)條目)、感知到的行為益處(6個(gè)條目)、感知到的行為障礙(4個(gè)條目)、健康動(dòng)力(4個(gè)條目)和自信心(5個(gè)條目)，共6個(gè)維度、30個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分30～150分，得分越高表明健康信念水平越高。本研究量表Cronbach’α系數(shù)為0.783。(4)糖尿病自我管理活動(dòng)問(wèn)卷：由萬(wàn)巧琴等[9]翻譯，評(píng)價(jià)糖尿病患者過(guò)去1周內(nèi)的自我管理行為，包括飲食(4個(gè)條目)、運(yùn)動(dòng)(2個(gè)條目)、血糖監(jiān)測(cè)(2個(gè)條目)、足部護(hù)理(2個(gè)條目)、遵醫(yī)囑服藥行為(1個(gè)條目)，共5個(gè)維度、11個(gè)條目。采用0～7分計(jì)分法，總分0～77分，得分越高說(shuō)明自我管理行為越好。采用得分率劃分行為水平，得分率(%)=(實(shí)際得分/最高可能得分) ×100%，得分率≤40%代表行為較差，40%～80%為中等，>80%為良好。本研究量表Cronbach’α系數(shù)為0.824。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查人員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，向患者解釋研究背景與目的，獲得患者簽署的知情同意書(shū)后，指導(dǎo)其獨(dú)立填寫(xiě)問(wèn)卷。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、當(dāng)場(chǎng)回收。共發(fā)放問(wèn)卷550份，回收有效問(wèn)卷472份，有效回收率為85.82%。

2 結(jié)果

2.1 老年糖尿病患者自我管理行為現(xiàn)狀 自我管理行為總分為(42.40±15.20)分，其中46例患者自我管理行為水平良好，302例患者自我管理行為水平中等，124例患者自我管理行為水平較差。各維度得分見(jiàn)表1。

表1 老年糖尿病患者自我管理行為得分(分，

2.2 老年糖尿病患者健康信念與慢病資源利用現(xiàn)狀 健康信念問(wèn)卷總分為(104.12±16.01)分，其中感知到的行為益處條目均分[(3.80±0.69)分]最高，而感知到的易感性條目均分[(3.09±0.92)分]最低。慢病資源利用問(wèn)卷總分為(60.45±14.88)分，61.65%患者的條目均分≥3分，表明資源利用較理想；其中家人朋友條目均分[(3.45±0.77)分]最高，組織機(jī)構(gòu)條目均分[(2.89±0.99)分]最低。

2.3 老年糖尿病患者健康信念、慢病資源利用和自我管理行為的相關(guān)性 健康信念與自我管理行為呈正相關(guān)(r=0.581)，慢病資源利用與自我管理行為呈正相關(guān)(r=0.610),均P<0.05，詳見(jiàn)表2。

2.4 老年糖尿病患者健康信念、慢病資源利用與自我管理行為的關(guān)系 采用最大似然法擬合數(shù)據(jù)，根據(jù)修正指數(shù)修正假設(shè)模型，得到標(biāo)準(zhǔn)化路徑圖(圖1)，擬合結(jié)果見(jiàn)表3。慢病資源利用對(duì)自我管理行為的直接效應(yīng)為0.470，健康信念對(duì)自我管理行為的直接效應(yīng)為0.389；采用Bootstrap法重復(fù)抽取2000次樣本，健康信念在慢病資源利用和自我管理行為間的中介作用，見(jiàn)表4。

表2 老年糖尿病患者健康信念、慢病資源利用和自我管理行為的相關(guān)性(r,n=124)

表3 模型擬合指標(biāo)結(jié)果

表4 路徑效應(yīng)顯著性檢驗(yàn)

圖1 健康信念、慢病資源利用與自我管理行為的結(jié)構(gòu)方程模型

3 討論

3.1 自我管理行為、健康信念和慢病資源利用的現(xiàn)狀分析 本研究顯示老年糖尿病患者自我管理行為處于中等水平，與曹俊等[10]對(duì)我國(guó)近十年糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀的文獻(xiàn)分析一致。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助患者建立正確認(rèn)知，積極開(kāi)展健康教育，基于互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等方式，普及疾病相關(guān)知識(shí)，提升自我管理行為。本研究發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病患者的健康信念處于中等水平，低于Alatawi等[11]的研究結(jié)果?？赡芘c本研究對(duì)象為60歲以上老年患者，其社交范圍縮減，對(duì)健康信息的獲取與理解能力下降，故對(duì)糖尿病并發(fā)癥的認(rèn)知相對(duì)不足。有研究[12]顯示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)糖尿病患者提供連續(xù)的健康教育課程，不僅可以有效提升其健康信念，還能改善自我管理水平。提示醫(yī)護(hù)人員可以利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)構(gòu)建醫(yī)院社區(qū)一體化教育平臺(tái)，使患者獲得連續(xù)性指導(dǎo)；同時(shí)教育內(nèi)容還應(yīng)關(guān)注并發(fā)癥的發(fā)生及預(yù)防，消除患者“不易發(fā)生并發(fā)癥”的僥幸心理。

本研究中有61.15%的患者慢病資源利用較理想，略高于我國(guó)西北地區(qū)糖尿病患者[4],可能與衛(wèi)生人力資源分布差異有關(guān)，醫(yī)護(hù)人員提供的專(zhuān)業(yè)信息支持及醫(yī)療協(xié)助提升了患者對(duì)慢病資源的利用。比較各項(xiàng)資源的使用情況，老年患者對(duì)家人朋友的支持感受最深，與我國(guó)以家庭為中心的傳統(tǒng)觀念可能有關(guān)。而組織機(jī)構(gòu)的支持體驗(yàn)最差，可能由于本研究中獨(dú)居老人占19.07%，社會(huì)角色轉(zhuǎn)變、社交參與度降低[13]，導(dǎo)致其對(duì)社會(huì)組織提供的健康服務(wù)知之甚少。因此，各部門(mén)應(yīng)共同構(gòu)建老年患者社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)體系，提供健康信息、居家照顧、保健服務(wù)，提高資源網(wǎng)絡(luò)覆蓋面。

3.2 健康信念與自我管理行為的關(guān)系 本研究中健康信念各維度與自我管理行為呈現(xiàn)不同程度的關(guān)聯(lián)，其中感知到的“行為障礙”與自我管理行為呈負(fù)相關(guān)，其余維度與自我管理行為呈正相關(guān)，該結(jié)果符合健康信念模式的觀點(diǎn)[14]。表明當(dāng)患者認(rèn)為自己可能發(fā)生糖尿病并發(fā)癥，認(rèn)識(shí)到并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，并相信健康行為帶來(lái)的好處大于障礙，同時(shí)有信心及動(dòng)力采納健康行為時(shí)，其自我管理水平將提升。因此，應(yīng)正確引導(dǎo)患者對(duì)疾病的認(rèn)知，強(qiáng)化行為障礙的正確認(rèn)知，使患者清楚認(rèn)識(shí)到行為轉(zhuǎn)變過(guò)程中可能遇到的障礙，并提供解決困難與障礙的策略方法，確保自我管理行為能夠持久穩(wěn)定地開(kāi)展。

3.3 慢病資源利用與自我管理行為的關(guān)系 本研究顯示，患者對(duì)慢病資源的利用程度可直接正向影響自我管理行為，分析如下：(1)個(gè)體應(yīng)對(duì)方式?jīng)Q定了患者對(duì)待疾病的態(tài)度，強(qiáng)化糖尿病應(yīng)對(duì)技巧有助于提高疾病管理自信心[15]，因而患者更愿意積極面對(duì)疾病，主動(dòng)尋求幫助；(2)家人朋友、社區(qū)鄰里等親密關(guān)系網(wǎng)絡(luò)可協(xié)助患者獲取醫(yī)療服務(wù)，提供物質(zhì)支持，鼓勵(lì)并監(jiān)督自我管理行為的落實(shí)情況；(3)醫(yī)護(hù)人員通過(guò)制定健康管理計(jì)劃、提供教育指導(dǎo)、定期隨訪(fǎng)，可發(fā)揮決策作用；(4)媒體政策對(duì)自我管理行為具有導(dǎo)向作用，媒體通過(guò)科普健康知識(shí)促進(jìn)大眾的健康行為，而相關(guān)政策的制定保障了資源的公平性與可及性。另外，慢病資源利用通過(guò)健康信念可間接影響自我管理行為。慢病資源利用幫助患者克服疾病管理中的阻礙因素，能夠激發(fā)健康行為的正性體驗(yàn)，激活患者的內(nèi)在動(dòng)機(jī)。既往研究[16]表明，當(dāng)患者獲得支持時(shí)，將降低糖尿病相關(guān)性壓力，提升自我效能感，提高血糖監(jiān)測(cè)依從性?？梢?jiàn)，資源利用度較好的患者相信自己有能力應(yīng)對(duì)疾病，容易樹(shù)立積極的認(rèn)知體驗(yàn)，提升健康信念；而健康信念有助于個(gè)體獲得行動(dòng)的力量與方向，為行為提供重要的心理認(rèn)知資源。

4 小結(jié)

本研究證實(shí)了慢病資源利用可直接或通過(guò)健康信念間接預(yù)測(cè)糖尿病自我管理行為，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者使用社會(huì)資源，提升來(lái)自不同社會(huì)關(guān)系的支持感，幫助患者樹(shù)立積極的健康信念，提升自我管理水平。本研究樣本量有限，今后仍需增加樣本量，選取不同地區(qū)的老年糖尿病患者以驗(yàn)證變量間的關(guān)系。