羅晨，沈玲，黃楚賢，趙冬琴，張昊

(1.上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 普外科，上海 200092；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胃腸外科，重慶 400042；4.復(fù)旦大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200032)

結(jié)直腸疾病是常見(jiàn)的消化道疾病之一，目前臨床上以手術(shù)治療為主，術(shù)后腸粘連的發(fā)生率為24%[1]。圍術(shù)期提倡執(zhí)行加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念，以達(dá)到減輕手術(shù)應(yīng)激、縮短康復(fù)時(shí)間的目的[2]。術(shù)后早期下床，可預(yù)防腸粘連、深靜脈血栓、壓力性損傷、肺部并發(fā)癥等[3]，多項(xiàng)指南[2,4-8]已明確推薦。目前，大多數(shù)有關(guān)結(jié)直腸術(shù)后早期下床活動(dòng)的方案缺乏足夠的循證支持，科學(xué)性較薄弱[9]；因此,本研究旨在通過(guò)循證護(hù)理學(xué)的方法，總結(jié)國(guó)內(nèi)外關(guān)于結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的最佳證據(jù)，為制定科學(xué)合理的活動(dòng)方案提供理論依據(jù)。

1 方法

1.1 檢索策略 按照證據(jù)資源“6S”模型，檢索BMJ最佳臨床實(shí)踐(Best Practice)、Cochrane Library、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)(Joanna Briggs Institute，JBI)、蘇格蘭校際間指南網(wǎng)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、國(guó)際指南協(xié)作組(Guidelines International Network,GIN)、美國(guó)國(guó)立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(kù)、中華醫(yī)學(xué)期刊、PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)、知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)。以“早期活動(dòng)/下床活動(dòng)/離床活動(dòng)/加速康復(fù)外科/快速康復(fù)/早期康復(fù)”“結(jié)直腸癌/結(jié)直腸根治術(shù)/大腸癌手術(shù)/結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)/胃腸道”為中文檢索詞，以“early ambulation/early mobilization/early mobility/early activity/enhanced recovery after surgery/FTS/ERAS/fast-track surgery”“colorectal neoplasms/colorectal surgery/colorectal cancer resection/gastrointestinal tract/stomach intestin*”為英文檢索詞，檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年11月30日。

1.2 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)PIPOST模式，證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群為結(jié)直腸術(shù)后患者(≥18歲)；干預(yù)措施為早期下床活動(dòng)的策略；證據(jù)應(yīng)用人群為臨床醫(yī)護(hù)人員；結(jié)局為早期下床活動(dòng)情況；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所為涉及結(jié)直腸手術(shù)的普通病房；證據(jù)類型為指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐手冊(cè)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全或無(wú)法獲取全文；非中文或英文文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 使用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》[10]評(píng)價(jià)指南。使用JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)[10]對(duì)專家意見(jiàn)和共識(shí)類文章的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)專家共識(shí)。使用JBI對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)論文的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具[10]評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)。來(lái)源于最佳實(shí)踐手冊(cè)和證據(jù)總結(jié)的證據(jù)，通過(guò)追溯其原始文獻(xiàn)，依據(jù)文獻(xiàn)類型使用相應(yīng)工具[10]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 由2名研究者獨(dú)立使用相應(yīng)工具評(píng)價(jià)指南、專家共識(shí)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，如遇分歧，通過(guò)討論或第三方仲裁的方式解決。

1.5 證據(jù)匯總與分級(jí) 從指南中獲取的證據(jù)，直接提取指南中已標(biāo)注的證據(jù)級(jí)別和推薦等級(jí)；從專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和最佳實(shí)踐手冊(cè)中提取的證據(jù)需追溯其原始文獻(xiàn)，采用“2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)”對(duì)證據(jù)進(jìn)行預(yù)分級(jí)，并在“JBI證據(jù)的FAME結(jié)構(gòu)”指導(dǎo)下，將推薦等級(jí)劃分為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)和B級(jí)推薦(弱推薦)[11]。當(dāng)來(lái)源不同的證據(jù)所表達(dá)的結(jié)論互補(bǔ)或一致時(shí)，合并該條結(jié)論；當(dāng)來(lái)源不同的證據(jù)發(fā)生沖突時(shí)，遵循高等級(jí)、高質(zhì)量、新發(fā)表優(yōu)先的納入原則。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況 共檢索13 181篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)2385篇。閱讀文題和摘要后，去除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)10 752篇。閱讀全文后，排除陳舊、無(wú)法獲取全文、語(yǔ)言不符等文獻(xiàn)30篇，最終納入14篇文獻(xiàn)[2,4-8,12-19]，包括6篇指南、4篇專家共識(shí)、2篇最佳實(shí)踐手冊(cè)、2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)。納入證據(jù)的一般情況見(jiàn)表1。

表1 納入證據(jù)的一般情況表(n=14)

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入6篇指南[2,4-8]，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及推薦級(jí)別詳見(jiàn)表2。

2.2.2 專家共識(shí)的評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入的4篇專家共識(shí)[12-15]真實(shí)性評(píng)價(jià)工具中所有項(xiàng)目均評(píng)為“是”，整體質(zhì)量高，均納入。

2.2.3 最佳實(shí)踐手冊(cè)的評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入2篇最佳實(shí)踐手冊(cè)[16-17]，其中1篇實(shí)踐手冊(cè)中共引用5條證據(jù)，追溯其原始文獻(xiàn)為1篇專家共識(shí)[20]和1篇類實(shí)驗(yàn)性研究[21]，采用JBI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，所有項(xiàng)目均評(píng)為“是”，整體質(zhì)量高，故納入。Segelman等[17]的實(shí)踐手冊(cè)來(lái)源于Nygren等[4]的指南，由于該指南的所有領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比均≥60%，推薦級(jí)別為A級(jí)，故納入。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[18-19]，其中Eskicioglu等[18]的研究因檢索數(shù)據(jù)庫(kù)較少，故項(xiàng)目4“檢索文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)庫(kù)或資源是否充分”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其他項(xiàng)目均評(píng)為“是”。2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)整體質(zhì)量較高，均納入。

2.3 證據(jù)匯總 共提取24條證據(jù)，包括健康教育、活動(dòng)環(huán)境、評(píng)估、制定計(jì)劃、下床活動(dòng)前準(zhǔn)備、活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)中的監(jiān)護(hù)、預(yù)期結(jié)果8個(gè)類別，詳見(jiàn)表3。

表3 結(jié)直腸術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 最佳證據(jù)分析 證據(jù)1～5圍繞健康教育闡述了教育實(shí)施者、教育內(nèi)容、教育形式、教育頻次四個(gè)方面。證據(jù)6～7指出良好的活動(dòng)環(huán)境有助于早期下床活動(dòng)。證據(jù)8～9指出下床活動(dòng)前應(yīng)進(jìn)行充分評(píng)估，包括手術(shù)、疾病、生命體征、患者主觀感受等。證據(jù)10～12指出根據(jù)患者的實(shí)際情況，與康復(fù)治療師共同制定活動(dòng)計(jì)劃。證據(jù)13～19指出下床活動(dòng)前的準(zhǔn)備工作、活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)量、活動(dòng)形式，由于吻合口瘺、傷口裂開(kāi)等術(shù)后并發(fā)癥以及活動(dòng)頻次、時(shí)間、強(qiáng)度等都可能影響手術(shù)傷口愈合[22]，故應(yīng)在患者身體允許的基礎(chǔ)上循序漸進(jìn)地開(kāi)展活動(dòng)。證據(jù)20～23指出活動(dòng)中監(jiān)護(hù)的重要性。證據(jù)24提出活動(dòng)能力恢復(fù)的預(yù)期目標(biāo)。

3.2 證據(jù)總結(jié)的臨床轉(zhuǎn)化 建議在證據(jù)轉(zhuǎn)化時(shí)結(jié)合具體情景，考慮醫(yī)護(hù)工作中的促進(jìn)和阻礙因素以及患者意愿，針對(duì)性地選擇最佳證據(jù)。國(guó)外腹部術(shù)后下床活動(dòng)方案是由專業(yè)理療師計(jì)劃實(shí)施的，他們會(huì)在術(shù)后首日起每天訪視患者3次，并與患者一起行走[18]。而我國(guó)患者術(shù)后活動(dòng)主要由外科醫(yī)生和護(hù)士督促完成[23],建議未來(lái)可加強(qiáng)與康復(fù)科合作，針對(duì)基礎(chǔ)情況差的患者，由康復(fù)治療師提供科學(xué)的活動(dòng)指導(dǎo)。當(dāng)前我國(guó)整體護(hù)士人力資源不足和工作繁重使得其無(wú)暇對(duì)患者術(shù)后活動(dòng)做出精準(zhǔn)化和個(gè)性化指導(dǎo)[22]，且部分患者仍認(rèn)為術(shù)后需靜養(yǎng)不愿活動(dòng)，有些則擔(dān)心跌倒和管路脫落而不敢活動(dòng)[19]。因此，建議醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者在活動(dòng)中保護(hù)好管路，做好充分評(píng)估和規(guī)范化鎮(zhèn)痛管理后，實(shí)施早期下床活動(dòng)計(jì)劃[6,15]。研究[24]指出，在圍術(shù)期中對(duì)陪護(hù)的健康教育效果優(yōu)于對(duì)患者的效果，且陪護(hù)的文化程度越高，健康教育接受能力就越強(qiáng)。因此，建議護(hù)士可加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)的健康教育，采取多種宣教手段，增加其對(duì)疾病康復(fù)的知識(shí)，同時(shí)也能提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究匯總了24條結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的最佳證據(jù)，為臨床工作者提供循證依據(jù)。本研究?jī)H納入中英文文獻(xiàn)，可能遺漏了其他語(yǔ)種的高質(zhì)量證據(jù)；納入的文獻(xiàn)多來(lái)自國(guó)外，因此建議實(shí)踐者應(yīng)先評(píng)估證據(jù)使用的經(jīng)濟(jì)成本、醫(yī)療環(huán)境、衛(wèi)生服務(wù)水平、患者意向等，選擇最佳證據(jù)。此外，在暫停早期下床活動(dòng)的指征方面尚缺少高質(zhì)量的原始研究，未來(lái)可關(guān)注結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的暫停指征，為臨床提供更全面的證據(jù)。