趙小艷，朱麗群，曹松梅，包磊，汪淑華，封蔓，劉君

(1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 護(hù)理部；3.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 手術(shù)室；4.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013；5.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科)

房顫(atrial fibrillation,AF)是臨床上常見(jiàn)的心律失常[1]?？诜鼓幬锸穷A(yù)防AF患者發(fā)生卒中和全身栓塞的治療方法，包括維生素K拮抗劑(國(guó)內(nèi)多為華法林)和非維生素K拮抗劑。美國(guó)食品藥品管理局藥物不良事件報(bào)告[2]指出，抗凝劑屬于高風(fēng)險(xiǎn)藥物，用藥不當(dāng)可使患者發(fā)生卒中、大出血等不良事件，給患者身心造成極大創(chuàng)傷，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者死亡。因此，極其需要對(duì)AF抗凝患者進(jìn)行管理。研究[3]表明，抗凝藥物劑量復(fù)雜、患者管理不足、依從性欠佳等是發(fā)生不良事件的主要原因。目前，國(guó)內(nèi)開(kāi)展的AF患者抗凝護(hù)理實(shí)踐研究，多為抗凝治療現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析、健康教育等[4-5]，在患者評(píng)估、監(jiān)測(cè)、隨訪等方面存在諸多不足[6]，且尚未形成AF患者長(zhǎng)期抗凝管理方案以及系統(tǒng)的護(hù)理流程和標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究應(yīng)用循證護(hù)理方法系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，遴選并總結(jié)AF患者口服抗凝藥物管理的最佳證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 以“房顫/心房顫動(dòng)/抗凝血酶/抗Xa凝血因子/維生素K拮抗劑/華法林/非維生素K拮抗劑/利伐沙班/阿哌沙班/依度沙班/管理/護(hù)理”為中文檢索詞；以“atrial fibrillation”“anti-thrombin/factor Xa Inhibitors/vitamin K antagonist /warfarin/non-vitamin K antagonist/rivaroxaban/apixaban/edoxaban/dabigatran”“management/nursing/care”為英文檢索詞。按“6S”證據(jù)模型自上而下原則，通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索UpToDate、BMJ最佳臨床實(shí)踐、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)(Joanna Briggs Institute，JBI)、Cochrane圖書(shū)館、國(guó)際指南協(xié)作組、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、蘇格蘭校際間指南網(wǎng)、美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Chest Physicians，ACCP)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、美國(guó)卒中協(xié)會(huì)、歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology,ESC)、醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)中與AF患者口服抗凝藥物管理相關(guān)的文獻(xiàn)。檢索年限為建庫(kù)至2022年03月。

1.2 文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 采用PIPOST模式確定循證問(wèn)題，并制定文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象為成人非瓣膜性房顫口服抗凝患者；(2)干預(yù)措施為口服抗凝藥物的評(píng)估、監(jiān)測(cè)、患者健康教育隨訪等；(3)結(jié)局指標(biāo)為口服抗凝藥物不良事件發(fā)生率、抗凝藥物服用依從性、標(biāo)準(zhǔn)化抗凝教育及隨訪執(zhí)行率等；(4)研究類(lèi)型為臨床指南(近10年)、專(zhuān)題證據(jù)匯總、證據(jù)總結(jié)、最佳臨床實(shí)踐信息冊(cè)、推薦實(shí)踐、專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)；(5)語(yǔ)言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)重復(fù)發(fā)表、臨床指南介紹或評(píng)析；(2)信息不全或質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格文獻(xiàn)；(3)發(fā)表于2016年及之前的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 專(zhuān)題證據(jù)匯總類(lèi)文獻(xiàn)追溯證據(jù)的原始文獻(xiàn)，依據(jù)原始文獻(xiàn)的類(lèi)型進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家共識(shí)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究等均依據(jù)文獻(xiàn)類(lèi)型選擇JBI循證衛(wèi)生保健中心中評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)。指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)使用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》[8]。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 指南評(píng)價(jià)由4名有循證醫(yī)學(xué)背景的研究者獨(dú)立完成，其它文獻(xiàn)由2名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)后相互比對(duì)完成。評(píng)價(jià)結(jié)果有沖突時(shí)，由本院循證組長(zhǎng)負(fù)責(zé)裁決。當(dāng)不同出處結(jié)論相互矛盾時(shí)，本研究遵循的納入原則為“循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先”。

1.5 證據(jù)等級(jí)和推薦級(jí)別 本研究采用澳大利亞JBI循證中心2014版證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[9]，對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)及等級(jí)劃分。通過(guò)專(zhuān)家論證會(huì)，在FAME結(jié)構(gòu)指導(dǎo)下，參考JBI證據(jù)推薦級(jí)別(2014)[9]確定證據(jù)的推薦級(jí)別，即A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)和B級(jí)推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)結(jié)果 最終納入11篇文獻(xiàn)，專(zhuān)題證據(jù)匯總4篇[10-13]、指南4篇[14-17]、證據(jù)總結(jié)1篇[18]、專(zhuān)家共識(shí)2篇[19-20]。詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料(n=11)

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南評(píng)價(jià)結(jié)果 納入4篇指南，一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示ICC為0.77～0.90，一致性較高。見(jiàn)表2。

2.2.2 專(zhuān)題證據(jù)匯總原始文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 專(zhuān)題證據(jù)匯總中的原始文獻(xiàn)包括2篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[21-22]，兩項(xiàng)研究在條目2、5為“否”，其它條目結(jié)果均為“是”。1篇隊(duì)列研究[23],其條目4、5為“否”，條目10為“不清楚”，其余結(jié)果均為“是”，整體評(píng)價(jià)屬于中等質(zhì)量。

2.2.3 證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入1篇證據(jù)總結(jié)[18]，來(lái)源于JBI，由于本研究采用JBI循證中心的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度劃分,故直接引用其對(duì)應(yīng)證據(jù)級(jí)別及推薦強(qiáng)度。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(n=4)

2.2.4 專(zhuān)家共識(shí)評(píng)價(jià)結(jié)果 Diana等[19]的研究，條目結(jié)果均為“是”。張萍等[20]的研究除了條目6為“不清楚”，其余條目結(jié)果均為“是”。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié) 對(duì)證據(jù)進(jìn)行匯總，最終形成28條最佳證據(jù)，包括組織管理、動(dòng)態(tài)評(píng)估、依從性管理、抗凝安全監(jiān)測(cè)、心理干預(yù)、健康教育及隨訪6個(gè)方面,見(jiàn)表3。

表3 房顫患者長(zhǎng)期口服抗凝藥物管理的最佳證據(jù)

3 最佳證據(jù)分析

證據(jù)第1～2條總結(jié)了以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)形式為患者提供綜合式房顫管理服務(wù)(包括優(yōu)化卒中預(yù)防、危險(xiǎn)因素/共病管理、患者教育/自我管理、生活方式干預(yù)、心理管理等)，和構(gòu)建科學(xué)完整的房顫管理體系的重要性，ESC指南[14]指出，通過(guò)建立個(gè)體化的臨床護(hù)理路徑有利于對(duì)AF患者實(shí)施綜合管理。

證據(jù)第3～7條總結(jié)了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)從制定抗凝決策起至整個(gè)抗凝期均需對(duì)患者進(jìn)行綜合動(dòng)態(tài)評(píng)估，還應(yīng)從患者角度與其共同探討抗凝的風(fēng)險(xiǎn)與獲益；同時(shí)強(qiáng)調(diào)了護(hù)士作為AF患者管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的一員，應(yīng)在識(shí)別和管理患者風(fēng)險(xiǎn)因素中發(fā)揮重要作用。

證據(jù)第8～12條圍繞AF患者抗凝依從性的管理進(jìn)行闡述，針對(duì)患者存在自行聯(lián)合用藥、服藥劑量錯(cuò)誤等行為，有研究指出使用特殊藥盒、手機(jī)應(yīng)用程序、電子監(jiān)控等設(shè)備幫助患者規(guī)范服藥[24-25]；醫(yī)療系統(tǒng)通過(guò)創(chuàng)立聯(lián)合用藥警報(bào)、開(kāi)發(fā)用藥管理報(bào)告，也有利于專(zhuān)業(yè)人員提高對(duì)抗凝藥物的管理[26]。相關(guān)指南[14]還建議護(hù)理人員在此過(guò)程中應(yīng)注意收集患者報(bào)告結(jié)局指標(biāo)(如：身體和情緒功能、認(rèn)知功能、癥狀嚴(yán)重程度、運(yùn)動(dòng)耐量和工作能力等)，以改善專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量和衡量AF治療效果。

證據(jù)第13～20條對(duì)抗凝監(jiān)測(cè)的指標(biāo)內(nèi)容、頻次等提出了具體要求，為臨床護(hù)士開(kāi)展個(gè)體化的抗凝監(jiān)測(cè)方案提供了指引方向。由于AF患者需長(zhǎng)期抗凝，且患者常合并慢性疾病如心力衰竭、糖尿病等，而抗凝藥物種類(lèi)繁多，劑量復(fù)雜，每種藥物所需監(jiān)測(cè)內(nèi)容、頻次并不一致，因此應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況和藥物種類(lèi)建立個(gè)體化的監(jiān)測(cè)方案，包括醫(yī)院監(jiān)測(cè)和自我監(jiān)測(cè)。此外，隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和慢病管理模式的發(fā)展，患者抗凝的意識(shí)和能力提高，建立個(gè)體化的抗凝監(jiān)測(cè)方案，有助于促進(jìn)患者規(guī)范抗凝，增強(qiáng)患者自我管理能力。證據(jù)第21條建議由有資質(zhì)專(zhuān)業(yè)人員對(duì)AF患者實(shí)施心理干預(yù)，由于AF心理干預(yù)的證據(jù)內(nèi)容有限，因此，今后有必要開(kāi)展高質(zhì)量的研究，為臨床提供更多的實(shí)踐指導(dǎo)。

證據(jù)第22～28條從教育及隨訪層面，指出護(hù)理人員應(yīng)起著積極主導(dǎo)的作用。指南及專(zhuān)家共識(shí)均建議，護(hù)理人員在綜合考慮患者文化背景、教育水平、可及資源等情況，通過(guò)患者教育和建立隨訪檔案，實(shí)施縱向、結(jié)構(gòu)化的隨訪。相關(guān)指南[17]指出，結(jié)構(gòu)化內(nèi)容隨訪應(yīng)包括，評(píng)估卒中、出血風(fēng)險(xiǎn)、患者用藥依從性及藥物不良反應(yīng)、有無(wú)出血及對(duì)生活質(zhì)量影響等。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了AF患者長(zhǎng)期口服抗凝藥物管理的最佳證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。由于本研究所納入的文獻(xiàn)主要來(lái)源于國(guó)外，以及國(guó)內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)體系差異，建議綜合考慮臨床特點(diǎn)、人力資源和患者意愿等因素，審慎地應(yīng)用證據(jù)。