田靜，王瑩，方艷艷，劉婧,張薇,陳雪梅,周蘭姝

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理系，上海 200433；2.上海市第一康復(fù)醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200090；3.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣西 桂林 541002)

創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury，TBI)，定義為由于外力引起的腦部結(jié)構(gòu)性創(chuàng)傷和/或腦功能生理性破壞[1]，亦稱顱腦創(chuàng)傷，具有較高的致殘率和致死率。在我國(guó)，TBI每年導(dǎo)致近十萬(wàn)人死亡，數(shù)十萬(wàn)人傷殘[2]。肢體功能鍛煉可以促進(jìn)TBI患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量[3]。護(hù)士通過評(píng)估來判斷肢體功能干預(yù)的時(shí)機(jī)和效果、選擇合適的方法對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，并通過健康教育指導(dǎo)患者及照顧者，使患者正確地進(jìn)行肢體功能鍛煉。然而，現(xiàn)有的規(guī)范大多是從醫(yī)學(xué)視角發(fā)布的顱腦外傷診療規(guī)范[4]，未見針對(duì)顱腦創(chuàng)傷肢體功能鍛煉護(hù)理相關(guān)的指南。因此本研究通過科學(xué)的循證方法，進(jìn)行循證證據(jù)總結(jié)，為臨床實(shí)施護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 研究方法

1.1 檢索策略 主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合，英文檢索詞“craniocerebral trauma/traumatic brain injury/acquired brain injury/head injury”“nursing/care/rehabilitation/mobilization rehabilitation/postural management/physical exercise” “guideline/systematic review/meta-analysis/consensus/summary of evidence”；中文檢索詞“腦外傷/顱腦創(chuàng)傷/顱腦損傷/創(chuàng)傷性腦損傷”“康復(fù)/護(hù)理/運(yùn)動(dòng)/體位/肢體功能鍛煉”“指南/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/專家共識(shí)/meta分析”。按照證據(jù)金字塔“6S”模型[5]，檢索BMJ最佳臨床實(shí)踐(Best Practice)、Cochrane Library、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)(Joanna Briggs Institute，JBI)、蘇格蘭校際間指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、美國(guó)國(guó)立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(kù)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、醫(yī)脈通、CINAHL、Medline、Embase、Pubmed、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)。從建庫(kù)至2022年2月19日為檢索時(shí)限。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)PIPOST原則構(gòu)建循證問題[5]，并制定文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象：≥18歲的成人顱腦創(chuàng)傷患者；(2)干預(yù)措施：與肢體功能鍛煉相關(guān)的護(hù)理干預(yù)；(3)實(shí)施者：護(hù)士；(4)結(jié)局指標(biāo)：患者的運(yùn)動(dòng)能力；(4)場(chǎng)所：神經(jīng)外科；(5)證據(jù)類型：系統(tǒng)評(píng)價(jià)、指南及專家共識(shí)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能獲取全文；僅涉及診斷、用藥、治療等方面內(nèi)容；非中英文的文獻(xiàn)。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 專家共識(shí)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)；指南采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用多重系統(tǒng)評(píng)價(jià)的評(píng)估[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)；技術(shù)報(bào)告采用對(duì)證據(jù)總結(jié)的批判性評(píng)估[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)過程 兩名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，意見不一致時(shí)，咨詢第三名研究者討論決定。

1.5 證據(jù)提取與分級(jí) 兩名研究者進(jìn)行證據(jù)提取，包括作者、文獻(xiàn)來源、發(fā)表年份、證據(jù)類型、證據(jù)主題等。當(dāng)證據(jù)存在沖突時(shí)，高推薦級(jí)別和高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先。相似的證據(jù)進(jìn)行合并，標(biāo)注來源和級(jí)別。兩位研究者采用澳大利亞JBI 2014版證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)[9]對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，并根據(jù)研究設(shè)計(jì)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義,給出推薦級(jí)別，A為強(qiáng)推薦,B為弱推薦，意見不一致時(shí)由第三位研究者討論決定，最后形成證據(jù)匯總表。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)得到934篇文獻(xiàn)，通過其他資源獲得相關(guān)文獻(xiàn)6篇。排除重復(fù)文獻(xiàn)181篇，閱讀文題和摘要，去除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)711篇，閱讀全文后，最終納入13篇文獻(xiàn)[1,10-21]，其中系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇、專家共識(shí)5篇、指南5篇、技術(shù)報(bào)告1篇。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入文獻(xiàn)的基本特征，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征(n=13)

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 結(jié)果顯示：納入1篇技術(shù)報(bào)告,除了條目1“明確具體的范圍和應(yīng)用”評(píng)價(jià)結(jié)果為“部分是”，其余條目均為“是”，整體質(zhì)量合格，予以納入；納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇，Subramanian等[20]除了條目4“納入標(biāo)準(zhǔn)包括文獻(xiàn)的發(fā)表狀態(tài)，如灰色文獻(xiàn)”為“否”外，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，Saywell等[21]研究的11個(gè)條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，總體質(zhì)量較高，予以納入；納入5篇專家共識(shí)，6個(gè)條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量較高并推薦采用；納入指南5篇，評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

2.4 證據(jù)匯總與描述 對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)與匯總，最終形成6個(gè)方面，共19條證據(jù),見表3。

表2 指南的評(píng)價(jià)結(jié)果(n=15)

表3 顱腦創(chuàng)傷患者肢體功能鍛煉的最佳證據(jù)總結(jié)

3 最佳證據(jù)分析

第1～5條證據(jù)主要涉及TBT患者的評(píng)估、多學(xué)科干預(yù)計(jì)劃的制定和干預(yù)開始/暫停時(shí)機(jī)的判斷。TBT患者的肢體功能障礙表現(xiàn)是多方面的，患者由于長(zhǎng)期臥床和關(guān)節(jié)制動(dòng)，肌力每周降低10%～15%，3～5周肌力降低50%[12]，因此早期會(huì)有軟癱、肌無力、關(guān)節(jié)攣縮或關(guān)節(jié)炎癥等[10]。隨著病情的進(jìn)展，晚期會(huì)出現(xiàn)肌肉萎縮、痙攣、異常運(yùn)動(dòng)模式。在運(yùn)動(dòng)方面，常遺留軀體運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者軀體的協(xié)調(diào)、平衡及運(yùn)動(dòng)功能[12]。因此，對(duì)TBT患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估應(yīng)包括肌肉、關(guān)節(jié)等多方面。護(hù)士應(yīng)選擇正確的評(píng)估工具并掌握方法，在干預(yù)的前中后需進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估以判斷是否適合進(jìn)行干預(yù)以及干預(yù)的效果，同時(shí)要考慮到患者的意識(shí)狀態(tài)和配合程度，還需關(guān)注患者的生命體征，正確判斷干預(yù)開始和暫停的指征。對(duì)患者進(jìn)行肢體功能的康復(fù)護(hù)理前，護(hù)士要在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的幫助下根據(jù)患者及照顧者的需求制定康復(fù)方案，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性。

第6～12條證據(jù)是針對(duì)急性期TBT患者的肢體功能康復(fù)護(hù)理。由于現(xiàn)有研究中并未對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者的分期進(jìn)行明確劃分，肢體功能康復(fù)護(hù)理內(nèi)容主要取決于患者的神經(jīng)功能情況和意識(shí)水平，因此參考專家共識(shí)[13]，將急性期患者定義為重癥無反應(yīng)不能主動(dòng)配合(RASS<-2、S5Q<3)的患者。護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行肢體功能的康復(fù)護(hù)理時(shí)，應(yīng)掌握良肢位的正確擺放方法，能正確選擇輔助工具，采取正確運(yùn)動(dòng)肌肉關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法和感覺功能的鍛煉方法為患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，同時(shí)護(hù)士需要給照顧者提供適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，監(jiān)督其協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

第13～17條證據(jù)針對(duì)的是恢復(fù)期患者，即反應(yīng)良好可以主動(dòng)配合肢體功能康復(fù)運(yùn)動(dòng)，護(hù)士應(yīng)掌握肌肉關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法以及生活自理能力相關(guān)訓(xùn)練方法。患者的生活自理能力直接決定了一個(gè)家庭的生活質(zhì)量，所以護(hù)士在為患者提供肢體功能鍛煉的同時(shí)，應(yīng)教會(huì)患者及其照顧者如何進(jìn)行生活自理能力訓(xùn)練，包括洗漱、進(jìn)食、吞咽、穿脫衣訓(xùn)練等。有研究[22]發(fā)現(xiàn)，在TBI后1個(gè)月內(nèi)開始的早期康復(fù)，包括肢體功能訓(xùn)練等可以促進(jìn)患者肢體功能和腦功能的早期康復(fù)，改善神經(jīng)及肢體運(yùn)動(dòng)功能。所以TBI患者應(yīng)在傷后1個(gè)月內(nèi)根據(jù)急性期和恢復(fù)期不同的干預(yù)方法開始早期康復(fù)。

第18～19條證據(jù)涉及出院及隨訪的相關(guān)要求。在患者出院前，護(hù)士應(yīng)做好相關(guān)健康宣教，為患者提供肢體功能鍛煉相關(guān)的建議及資料并定期進(jìn)行隨訪。

通過證據(jù)總結(jié)形成標(biāo)準(zhǔn)的臨床護(hù)理規(guī)范，可指導(dǎo)護(hù)士對(duì)TBI患者進(jìn)行正確的肢體功能鍛煉，同時(shí)號(hào)召家屬的共同參與，使患者及家屬更好地掌握肢體功能康復(fù)方法與注意事項(xiàng)，為回家后繼續(xù)康復(fù)做好準(zhǔn)備。

4 小結(jié)

本研究運(yùn)用科學(xué)的循證方法對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者肢體功能鍛煉的最佳證據(jù)進(jìn)行了總結(jié)，可以為TBI患者的肢體功能鍛煉提供參考建議。但目前臨床研究中，TBI患者的肢體功能鍛煉方法各異，選取的鍛煉形式和鍛煉強(qiáng)度各不相同。未來的研究者可以選擇科學(xué)的評(píng)估工具和干預(yù)方法進(jìn)行更深入的研究。