溫惠芬 袁冬兒 莫瑞瓊

(東莞市中醫(yī)院骨一科,廣東 東莞 523000)

骨性關(guān)節(jié)炎是臨床多發(fā)病與常見病,多在全身負(fù)重的大關(guān)節(jié)上發(fā)病,而膝關(guān)節(jié)作為人體最為重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一,易形成下肢關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。該疾病主要由各種因素綜合影響形成,主要包括合成代謝紊亂、軟骨基質(zhì)分解、軟骨下骨板損傷使軟骨失去緩沖作用和關(guān)節(jié)內(nèi)局限性炎癥等因素。常見腫脹、疼痛,少數(shù)病人可出現(xiàn)行動(dòng)不便或跛行[1]。大多數(shù)髖、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人伴有程度不一的骨質(zhì)丟失及骨質(zhì)疏松癥狀,且2種癥狀可相互影響、相互作用,使得病癥出現(xiàn)惡性循環(huán)。髖、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多發(fā)于中老年群體,隨著近年來老年化進(jìn)程的加劇與老年人口增多,髖、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率呈逐年遞增趨勢,已經(jīng)嚴(yán)重危害到病人的身心健康[2]。下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)主要指借助手術(shù)途徑將類似人體骨關(guān)節(jié)的假體,植入機(jī)體,置換受損關(guān)節(jié)面的技術(shù),其在畸形矯正、病痛解除、肢體功能重建等方面起著重要作用。目前,下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)為公認(rèn)的髖、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有效治療術(shù)式,其以可靠的關(guān)節(jié)功能改善效果而獲得廣泛應(yīng)用。行髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)多為60歲以上老年患者,中醫(yī)理論認(rèn)為患者年老體虛,加之手術(shù)耗傷氣血,氣虛無以行血、攝血,致血行緩慢,瘀血痹阻絡(luò)道,營血回流受阻,水津外溢,流注下肢則腫,是術(shù)后下肢腫脹,引發(fā)靜脈血栓的根本原因[3]。通過直腿抬高運(yùn)動(dòng),是預(yù)防下肢深靜脈血栓的有效方法。穴位拍打是推拿手法中最簡單易行的基本手法之一,《中醫(yī)大辭典》第2版將穴位拍打解釋為:“拍打法為一種推拿手法,是以虛掌或手指,平穩(wěn)而有節(jié)律地拍打體表一定部位,具有促進(jìn)氣血運(yùn)行,消除肌肉疲勞,解瘀止痛之功效。“穴位拍打的理論基礎(chǔ)在于經(jīng)絡(luò)臉穴學(xué)說。穴位拍打是通過拍打經(jīng)絡(luò)上的特定穴位,激發(fā)穴位及經(jīng)絡(luò)的特定功能,起到疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、扶正祛邪的作用,在輔助老年患者下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后行直腿抬高鍛煉中大有裨益。同時(shí)使用圓枕固定于腘窩下作為患肢直腿抬高時(shí)的用力支撐點(diǎn),能較好地維持下肢關(guān)節(jié)的功能位置,具有操作簡單、方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn),同時(shí)成本低,可反復(fù)使用,容易清洗消毒,可改善患者的不適感,提高患者的舒適度。在工作中發(fā)現(xiàn)涌泉穴拍打結(jié)合圓枕應(yīng)用能夠快速讓老年患者掌握直腿抬高運(yùn)動(dòng)方法,并能積極行主動(dòng)運(yùn)動(dòng),減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究納入我院2019年4月1日-2020年4月1日行下肢髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后未能行主動(dòng)直腿抬高運(yùn)動(dòng)的老年患者120例,分析穴位拍打結(jié)合圓枕應(yīng)用在輔助老年患者下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后行直腿抬高鍛煉中的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:選擇我院2019年4月1日-2020年4月1日行下肢髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后未能行主動(dòng)直腿抬高運(yùn)動(dòng)的老年患者120例,采用隨機(jī)分組的方法,將患者分為4組,按先后手術(shù)順序抽取號(hào)簽,分為A、B、C、D 4組各30例。A組:男7例,年齡72-93歲;髖關(guān)節(jié)置換6例,膝關(guān)節(jié)置換1例;女23例,年齡70-92歲;髖關(guān)節(jié)置換16例,膝關(guān)節(jié)置換7例。B組:男6例,年齡70-94歲,髖關(guān)節(jié)置換4例,膝關(guān)節(jié)置換2例;女24例,年齡70-94歲;髖關(guān)節(jié)置換13例,膝關(guān)節(jié)置換11例。C組:男8例,年齡71-79歲;髖關(guān)節(jié)置換7例,膝關(guān)節(jié)置換1例;女22例,年齡70-88歲;髖關(guān)節(jié)置換15例,膝關(guān)節(jié)置換7例。D組:男4例,年齡75-90歲;髖關(guān)節(jié)置換3例,膝關(guān)節(jié)置換1例;女26例,年齡70-92歲;髖關(guān)節(jié)置換14例,膝關(guān)節(jié)置換12例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):年齡70歲-95歲,行髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者;術(shù)后下肢整體肌力3級(jí)及以上者;未掌握直腿抬高運(yùn)動(dòng)方法;術(shù)后傷肢疼痛4分以下;溝通能力良好,能夠遵循醫(yī)囑進(jìn)行治療;關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限;股骨頭無菌性壞死,無繼發(fā)關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):腓總神經(jīng)損傷者;中風(fēng)后遺肢體偏癱者;遵醫(yī)能力欠佳者;合并血液系統(tǒng)疾病和嚴(yán)重心肺肝腎功能不全者;合并胸、腹部等多發(fā)傷病者;伴關(guān)節(jié)化膿性感染或骨髓炎:伴關(guān)節(jié)結(jié)核。

2 方法:給予4組患者常規(guī)的護(hù)理方法。具體護(hù)理措施包括:(1)在手術(shù)后利用軟枕類的物品將傷肢抬高30°,使其有益于血液的循環(huán)流動(dòng)。(2)告知術(shù)后運(yùn)動(dòng)的重要性。(3)在患者從麻醉狀態(tài)恢復(fù)后,相關(guān)護(hù)理人員對(duì)患者的長舒縮運(yùn)動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo),如進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)的伸縮、跖屈運(yùn)動(dòng)等,維持10秒的標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作,然后放松10秒,進(jìn)行20-30次為1組,每天6-7組;(4)術(shù)后第1天開始,指導(dǎo)直腿抬高訓(xùn)練,每組動(dòng)作保持10秒,而后放松10秒。每組5-10次,5-6組/d。先練習(xí)健側(cè)肢體,再練習(xí)患側(cè)肢體。(5)每天進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)2次,然后對(duì)傷口進(jìn)行冷敷30分鐘,以緩解疼痛。同時(shí)護(hù)理人員遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo),并指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉,盡可能滿足患者的合理要求:此外,向患者及其家屬介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí),幫助其了解和掌握疾病的基本護(hù)理技巧,以利于護(hù)患溝通,提高患者治療依從性;在患者出院前,囑咐其堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)鍛煉,以盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。對(duì)照組(A組):(1)按骨傷科常規(guī)護(hù)理。予軟枕抬高患肢30°。(2)對(duì)患者的活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估。指導(dǎo)患者正確練習(xí)直腿抬高運(yùn)動(dòng),促進(jìn)患側(cè)肢體的血液循環(huán)。(3)調(diào)暢情志。從中醫(yī)整體思維和辨證論治的思想出發(fā),根據(jù)機(jī)體五臟六腑的內(nèi)在聯(lián)系,對(duì)病人的身心狀態(tài)與疾病進(jìn)行把關(guān)。通過靜志安神法、言語開導(dǎo)法、抑情順理法等情志護(hù)理方法開導(dǎo)病人,盡可能消除其煩躁、焦慮等負(fù)性情緒,及時(shí)解決問題,以喜勝憂。調(diào)節(jié)情緒,改善患者肢體麻痛等不適,保持心理穩(wěn)定、平和,積極面對(duì)后續(xù)治療工作,鼓勵(lì)其配合鍛煉。穴位拍打組(B組):(1)落實(shí)A組護(hù)理方案。(2)功能鍛煉指導(dǎo)。對(duì)患者的活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估,給予拍打涌泉穴,患者平躺,利用軟枕將患者的下肢墊高15°,操作者消毒雙手,背對(duì)患者站于一側(cè),雙手合并,并對(duì)患者患肢足底的涌泉穴進(jìn)行擊打,頻率為每分鐘30次,每次10分鐘,擊打力度標(biāo)準(zhǔn)以患者的承受能力為標(biāo)準(zhǔn),拍打力度由輕到重逐漸過渡,以患者能承受為標(biāo)準(zhǔn)。在該鍛煉操作中應(yīng)觀察患者的承受情況,及時(shí)和患者進(jìn)行交流,避免出現(xiàn)因鍛煉不當(dāng)造成的傷害[4]。拍打后再指導(dǎo)直腿抬高運(yùn)動(dòng),每天2次。圓枕組(C組):(1)落實(shí)A組的護(hù)理方案。(2)功能鍛煉指導(dǎo)。評(píng)估患者的活動(dòng)能力,給予患者圓枕,將其固定,使之成為患側(cè)肢體的用力支撐點(diǎn),使患肢免于承受重量,將小腿盡量伸直向上,踝關(guān)節(jié)盡量背伸,慢慢地將足跟抬起使之與床的距離約15cm,保持10秒。而后維持相同的姿勢將足跟緩慢放下。再過渡到抽離圓枕后整個(gè)下肢能維持足跟離床約15cm,踝關(guān)節(jié)背伸,保持10秒。穴位拍打結(jié)合圓枕組(D組):(1)落實(shí)B組與C組的護(hù)理方案。(2)功能鍛煉指導(dǎo)。評(píng)估患者的活動(dòng)能力,給予拍打涌泉穴后再給予圓枕行鍛煉。

3 觀察指標(biāo):術(shù)后第2天,評(píng)價(jià)患者下肢伸直、維持足跟離床15cm、踝關(guān)節(jié)背伸,保持10秒的有效率。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):顯效:下肢伸直、維持足跟離床約15cm、踝關(guān)節(jié)背伸,保持10秒;有效:下肢伸直、維持足跟離床約15cm、踝關(guān)節(jié)背伸,保持3-5秒;無效:下肢伸直、維持足跟離床約15cm、踝關(guān)節(jié)背伸,保持0-2秒?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)分析所用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 22.0,計(jì)數(shù)資料以(n,%)表示,采取x2檢驗(yàn),P＜0.05,說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果:4組患者臨床療效比較。見表1。

表1 4組患者臨床療效比較(n,%)

討 論

骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis)是臨床多發(fā)病與常見病,多在全身負(fù)重的大關(guān)節(jié)上發(fā)病,而膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)作為人體最為重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一,易形成髖、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,多發(fā)于中老年群體。骨性關(guān)節(jié)炎的病因主要包括遺傳、下肢力線的改變、肥胖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)、膝關(guān)節(jié)外傷、重體力勞動(dòng)、超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)或極限運(yùn)動(dòng)、肌力減弱造成磨損加劇等[5]。因髖、膝關(guān)節(jié)骨的關(guān)節(jié)面覆蓋著一層軟骨,關(guān)節(jié)囊內(nèi)有關(guān)節(jié)液。膝關(guān)節(jié)囊周圍附著許多肌腱和肌肉,部分病變可引起膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng),運(yùn)動(dòng)不當(dāng)或過度使用,導(dǎo)致軟骨磨損;后天或先天性下肢力線改變,導(dǎo)致關(guān)節(jié)面受力不均,造成局部應(yīng)力增加,致使軟骨嚴(yán)重磨損,可出現(xiàn)骨刺,以上均容易導(dǎo)致炎癥反應(yīng),導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀。大多數(shù)髖、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人伴有程度不一的骨質(zhì)丟失及骨質(zhì)疏松癥狀,且2種癥狀可相互影響、相互作用,使得病癥出現(xiàn)惡性循環(huán)。髖、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多發(fā)于中老年群體。隨著近年來老年化進(jìn)程的加劇與老年人口增多,髖、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率呈逐年遞增趨勢,已經(jīng)嚴(yán)重危害到病人的身心健康。中醫(yī)認(rèn)為,髖、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于痹證、膝風(fēng)等范疇,其發(fā)病內(nèi)因主要為肝腎虧虛,外因主要為外受寒、風(fēng)、濕邪,寒風(fēng)濕侵襲機(jī)體經(jīng)脈,留于筋骨、肢體、關(guān)節(jié)間,經(jīng)絡(luò)不通而致氣血不暢,痹阻不通發(fā)而為痹[6]?！稄埵厢t(yī)通》云:膝為筋之府,膝痛無有不因肝腎虛者,虛則風(fēng)寒濕氣襲之。筋骨靠氣血和肝腎精氣得以充養(yǎng)。隨著年齡的增大,肝腎日漸衰急,難以充盈筋骨,骨枯則髓減,骨質(zhì)因而疏松,筋不得滋養(yǎng)則關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)不利?？梢姼文I精氣不足,不能滋養(yǎng)筋骨,是膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的內(nèi)在因素。古人對(duì)病機(jī)認(rèn)識(shí)主要認(rèn)為肝腎虧虛是病變根本,風(fēng)寒濕邪是致病外因,痰血是病變過程中的病理產(chǎn)物邪、瘀日久致虛。相互為患,亦成為其致病因素?！额愖C治裁·痹癥》云:““諸痹……正氣為邪所阻,不能宜行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹。皆認(rèn)為痹癥為正氣不足,外邪乘虛襲于經(jīng)絡(luò)所致。下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)(Joint replacement of lower limbs)為該疾病的常用治療方式,其主要指根據(jù)人體關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與功能,制作人工關(guān)節(jié)假體,后利用外科技術(shù)植入人體,代替患側(cè)關(guān)節(jié)功能。適合膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的病種包括膝關(guān)節(jié)的各種退行性關(guān)節(jié)炎,尤其是4期骨性關(guān)節(jié)炎;還有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;膝關(guān)節(jié)周圍的嚴(yán)重骨折,經(jīng)手術(shù)治療以后關(guān)節(jié)畸形、疼痛,可以考慮行下肢關(guān)節(jié)置換術(shù);還有其它原因?qū)е碌南リP(guān)節(jié)的疼痛、畸形,都是下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證。該術(shù)式能夠盡可能緩解關(guān)節(jié)疼痛,促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能盡快康復(fù)。但由于患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能能否恢復(fù)正常,是手術(shù)成功與否的決定因素,也是患者獲得獨(dú)立生活能力的前提條件。因此,需在老年患者下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后行直腿抬高鍛煉。有相關(guān)臨床研究認(rèn)為,術(shù)后的直腿抬高鍛煉與患者術(shù)后治療效果有密切聯(lián)系,特別對(duì)后期的關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善方面,下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后行直腿抬高鍛煉對(duì)其有著很大的作用。優(yōu)良的手術(shù)技術(shù)只有和科學(xué)實(shí)用的術(shù)后功能鍛煉完美結(jié)合起來,才能提高療效。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為:下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷使筋脈皆受損,血液運(yùn)行于脈外,引起瘀血阻滯脈絡(luò),導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,筋骨失于濡養(yǎng),屬于血瘀證范疇[7]。

術(shù)后直腿抬高鍛煉(Straight leg Lifting Exercise),可使神經(jīng)根牽引、松弛,上下移動(dòng),促進(jìn)神經(jīng)根本身的血液循環(huán),利于神經(jīng)根的炎癥反應(yīng)早期消退,避免術(shù)后粘連。但抬腿次數(shù)不宜過多,以免神經(jīng)根局部摩擦導(dǎo)致水腫加重,而加重疼痛。直腿抬高鍛煉能增強(qiáng)股靜脈血回流速度,能夠有效地增強(qiáng)股四頭肌這些肌肉的力量以及強(qiáng)度,能夠有效地促進(jìn)肌肉當(dāng)中的血管的收縮,促進(jìn)局部的血液循環(huán),能夠起到預(yù)防骨科手術(shù)后深靜脈血栓(Deep vein thrombosis)的作用,對(duì)于有心血管疾患的老年患者是一種幾乎無副作用且安全的治療方法[8]。同時(shí)能有效增強(qiáng)下肢肌肉力量,這對(duì)患者手術(shù)后站立以及行走功能的恢復(fù)至關(guān)重要[9]。也是最直接的股四頭肌鍛煉方法,股四頭肌是膝關(guān)節(jié)重要的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置,對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定至關(guān)重要,若股四頭肌發(fā)生變?nèi)?、萎縮,肌力下降,會(huì)嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性。直腿抬高鍛煉看似簡單,但對(duì)于術(shù)后老年患者來說,很難將動(dòng)作做到位,在抬起的高度和持續(xù)時(shí)間上往往達(dá)不到要求[10]。而通過拍打涌泉穴,能刺激肢體術(shù)后本體感覺恢復(fù),同時(shí)拍打涌泉穴也能激發(fā)腎經(jīng)的經(jīng)氣,達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)的目的,調(diào)和腎臟的氣血,調(diào)整和改善腎臟的功能和機(jī)能活動(dòng),使人充滿精力,身體素質(zhì)得到改善增強(qiáng),從而能提高患者對(duì)鍛煉的掌握速度。對(duì)照組(A組)總有效率為36.7%,穴位拍打組(B組)總有效率為73.2%,圓枕組(C組)總有效率為79.8%,穴位拍打結(jié)合圓枕組(D組)總有效率為93.3%。提示穴位拍打應(yīng)用在輔助老年患者下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后行直腿抬高鍛煉中,可取得一定的療效,同時(shí)涌泉穴取穴方法簡單易學(xué),患者運(yùn)用自己的手進(jìn)行拍打,對(duì)術(shù)后老年患者來說安全不易發(fā)生傷害。這種運(yùn)動(dòng)方式將阻塞的經(jīng)絡(luò)疏通,使氣血循環(huán)進(jìn)人舒暢的正常狀態(tài)。通過拍打人體的穴位達(dá)到完全洞開的狀態(tài),加快體內(nèi)病氣、陰氣、獨(dú)氣、邪氣的清除,提高患者的康復(fù)效果。給予圓枕固定于腘窩下作為患肢直腿抬高時(shí)的用力支撐點(diǎn),目的是確?；贾诜秦?fù)重狀態(tài)下進(jìn)行分段直腿抬高練習(xí),在圓枕支撐下,先練習(xí)足跟離床,抬高小腿段,再連同抬高大腿離開圓枕,在抽離圓枕情況下,上肢能直腿抬高維持10秒。非負(fù)重下進(jìn)行分步練習(xí),能減輕抬腿過程中產(chǎn)生的疼痛,老年患者易于接受。術(shù)后第2天觀察數(shù)據(jù)顯示,有效率比A組(對(duì)照組)提高43.1%,比B組(穴位拍打組)提高6.6%,提示穴位拍打應(yīng)用在輔助老年患者下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后行直腿抬高鍛煉中,可取得一定的療效,能較好地維持下肢關(guān)節(jié)的功能位置,具有操作簡單、方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn),同時(shí)成本低,可反復(fù)使用,容易清洗消毒,可改善患者的不適感,提高患者的舒適度。先給予穴位拍打,再給予圓枕支撐行非負(fù)重練習(xí)直腿抬高,在術(shù)后第2天觀察數(shù)據(jù)顯示,有效率比A組(對(duì)照組)提高56.6%,比B組(穴位拍打組)提高20.1%,比C組(圓枕組)提高13.5%。提示穴位拍打結(jié)合圓枕應(yīng)用在輔助老年患者下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后行直腿抬高鍛煉中的效果優(yōu)于對(duì)照組、穴位拍打組、圓枕組,可增強(qiáng)股靜脈血回流速度,起到預(yù)防骨科手術(shù)后深靜脈血栓的作用,增強(qiáng)下肢肌肉力量,促進(jìn)老年患者下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后站立與行走功能的恢復(fù)。但本研究仍存在一定不足之處,如隨訪時(shí)間較短,可能導(dǎo)致穴位拍打結(jié)合圓枕應(yīng)用在輔助老年患者下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后行直腿抬高鍛煉中的應(yīng)用研究結(jié)果存在一定偏移,因此,臨床可延長隨訪時(shí)間進(jìn)一步研究,以提高研究數(shù)據(jù)的可靠性。

綜上所述,穴位拍打結(jié)合圓枕應(yīng)用輔助老年患者下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后行直腿抬高鍛煉效果明顯,患者快速掌握鍛煉方法,并能增強(qiáng)鍛煉信心。值得臨床推廣應(yīng)用。