鄭曉梅，王雪玉

(1.華北電力大學(xué)外國(guó)語(yǔ)學(xué)院，北京 102206；2. 南通大學(xué)外國(guó)語(yǔ)學(xué)院，江蘇 南通 226019)

在醫(yī)療領(lǐng)域，信任指的是患者對(duì)醫(yī)生在問診過程中借助言語(yǔ)或非言語(yǔ)特征表現(xiàn)出來(lái)的能力、品質(zhì)、行為等特質(zhì)的期望與信念[1-2]。近年來(lái)，醫(yī)患矛盾加劇，醫(yī)患沖突頻發(fā)，信任危機(jī)成為我國(guó)醫(yī)療健康行業(yè)面臨的主要困境之一[3]477。醫(yī)生如何建構(gòu)與患者之間的信任，從而促進(jìn)醫(yī)患溝通的順利進(jìn)行，儼然成為當(dāng)今醫(yī)療領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題。隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及與發(fā)展，在線醫(yī)療平臺(tái)逐漸興起，越來(lái)越多的患者開始尋求在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)開展問診活動(dòng)。在線醫(yī)療問診能夠跨越線下問診情景下的時(shí)空界限，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給方和需求方的直接互聯(lián)，這對(duì)于改善我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的現(xiàn)存困境具有深遠(yuǎn)的意義[4]120。

現(xiàn)實(shí)與網(wǎng)絡(luò)語(yǔ)境下的醫(yī)患信任建構(gòu)工作具有一定的不同之處。線下問診過程中，患者對(duì)醫(yī)生的信任不僅僅源于醫(yī)生的話語(yǔ)，更源于其對(duì)醫(yī)生的了解和相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信賴。與面對(duì)面問診相比，線上問診的全過程都在醫(yī)生與患者的話語(yǔ)互動(dòng)過程中進(jìn)行，兩者處于互不相見、彼此缺乏了解的“雙盲”語(yǔ)境。所以，線上問診更需要醫(yī)生通過話語(yǔ)的適切使用來(lái)建構(gòu)可信形象，以贏得患者的信任。醫(yī)生如何突破互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的“雙盲”界限，借助話語(yǔ)這一有利的工具與患者進(jìn)行有效的溝通，從而獲得病患的信任，成為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”情境下亟待解決的問題。相較于線下醫(yī)療問診，線上醫(yī)療問診中的醫(yī)患話語(yǔ)研究仍未受到足夠的關(guān)注，僅零星散布于在線醫(yī)患互動(dòng)中緩和策略的使用研究及網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生的身份建構(gòu)等層面[5-6]。此外，信任作為實(shí)現(xiàn)有效醫(yī)患溝通的關(guān)鍵，雖已進(jìn)入語(yǔ)言學(xué)醫(yī)患話語(yǔ)的研究范圍之內(nèi)，但相關(guān)文獻(xiàn)多聚焦于西方語(yǔ)境下的醫(yī)患信任建構(gòu)研究[7-8]，且較為零散，并不完善。有鑒于此，本研究基于Mayer 等[9]對(duì)主體可信性的劃分，以網(wǎng)絡(luò)問診平臺(tái)“春雨醫(yī)生”上的醫(yī)患互動(dòng)話語(yǔ)為語(yǔ)料，對(duì)在線醫(yī)療問診過程中醫(yī)生用以建構(gòu)自身可信度的話語(yǔ)及相應(yīng)的語(yǔ)言-語(yǔ)用資源進(jìn)行探討。

一、研究設(shè)計(jì)

(一)語(yǔ)料來(lái)源

“春雨醫(yī)生”作為大型的在線問診平臺(tái)，致力于為患者提供便捷、高效的醫(yī)療問診服務(wù)。截止2020年底，該平臺(tái)的累積用戶數(shù)高達(dá)1.4億，擁有超過63萬(wàn)的公立醫(yī)院醫(yī)生，用戶問診后好評(píng)率較高[10]。有鑒于此，本研究從春雨醫(yī)生官方網(wǎng)站(https:∥www.chunyuyisheng.com/)上隨機(jī)抽取50個(gè)問診案例作為語(yǔ)料，考察在線問診過程中醫(yī)生用以建構(gòu)自身可信度的話語(yǔ)，語(yǔ)料總數(shù)為29 637。在問診過程中，患者首先對(duì)病情進(jìn)行陳述，并告知醫(yī)生自己的年齡和性別，以及自己想要得到的問診服務(wù)，如“感冒喉嚨痛，吃什么藥？(男，25歲)”。醫(yī)生在與患者的交流過程中為患者提供診斷意見，供患者參考。每次問診過程包含幾個(gè)甚至幾十個(gè)話輪，問診的詳細(xì)與否取決于醫(yī)患之間的交流。此外，為尊重語(yǔ)料的真實(shí)性，在進(jìn)行語(yǔ)料收集的過程中保留了原文中的錯(cuò)別字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)與格式。

(二)研究方法

Mayer等[9]視信任為信任方(trustor)對(duì)被信任方(trustee)可靠性的一種意愿或者期待，并建構(gòu)了信任模型，將主體的可信性劃分為三個(gè)維度，即“能力、品質(zhì)和善意”。能力指被信任方在某一專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)擁有的知識(shí)、技能、特質(zhì)和影響力；品質(zhì)指被信任者長(zhǎng)久以來(lái)堅(jiān)守的行業(yè)準(zhǔn)則與道德價(jià)值觀念，包含誠(chéng)實(shí)、守信、真誠(chéng)、正直、可靠等元素；善意指被信任方對(duì)信任方展現(xiàn)出來(lái)的關(guān)心與好意[9]717-720。這三大維度涵蓋了信任的具體組成部分，被學(xué)界廣泛接受，成為學(xué)者們衡量信任的重要指標(biāo)[11]。本研究從影響主體可信性的三個(gè)維度入手，基于語(yǔ)料，將醫(yī)生用以建構(gòu)自身可信度的話語(yǔ)劃分為能力型話語(yǔ)、品質(zhì)型話語(yǔ)和善意型話語(yǔ)，并結(jié)合話語(yǔ)內(nèi)容、話語(yǔ)形式、話語(yǔ)主題等對(duì)醫(yī)生的信任話語(yǔ)進(jìn)行識(shí)別。隨后借助言語(yǔ)行為、話語(yǔ)標(biāo)記和人稱指示語(yǔ)等話語(yǔ)分析工具，探討用以實(shí)現(xiàn)上述三類醫(yī)生信任話語(yǔ)的語(yǔ)言-語(yǔ)用資源，以揭示在線醫(yī)療問診過程中信任的話語(yǔ)建構(gòu)機(jī)制。最后對(duì)醫(yī)生的三類信任話語(yǔ)進(jìn)行分析和統(tǒng)計(jì)，探討網(wǎng)絡(luò)問診中醫(yī)生信任話語(yǔ)的建構(gòu)偏好及相應(yīng)的影響因素。

二、研究結(jié)果與討論

(一)研究結(jié)果

通過對(duì)語(yǔ)料進(jìn)行梳理和分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在網(wǎng)絡(luò)問診過程中會(huì)基于患者的病況、需求與情緒，借助特定的言語(yǔ)行為、話語(yǔ)標(biāo)語(yǔ)與人稱指示語(yǔ)，從能力、品質(zhì)和善意這三個(gè)層面入手，建構(gòu)患者對(duì)其的信任。下面將結(jié)合實(shí)例對(duì)醫(yī)生的三類信任話語(yǔ)，即能力型話語(yǔ)、品質(zhì)型話語(yǔ)和善意型話語(yǔ)，進(jìn)行具體分析。

1.能力型話語(yǔ)

醫(yī)生作為擁有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的群體，其自身能力對(duì)于贏得患者的信任至關(guān)重要。醫(yī)生應(yīng)該具備的專業(yè)能力主要包括：扎實(shí)的生物醫(yī)學(xué)知識(shí)、熟練的臨床技能、豐富的經(jīng)驗(yàn)、能夠基于患者提供的信息做出病情診斷并提供相應(yīng)的診斷建議[12]。醫(yī)生如果能夠?qū)ΠY下藥，給予患者詳細(xì)、合適的治療方案，那就邁出了建構(gòu)醫(yī)患信任的重要一步。網(wǎng)絡(luò)問診過程中，醫(yī)生的能力型話語(yǔ)主要通過醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、增強(qiáng)語(yǔ)、斷言言語(yǔ)行為、指令言語(yǔ)行為以及高量值情態(tài)動(dòng)詞來(lái)表達(dá)。

例1 患者：頭發(fā)掉的厲害，有十多年了，最近這幾年掉得多了，就是頭頂和兩邊，額頭掉得多，好稀，頭發(fā)有油，老長(zhǎng)不長(zhǎng)，(女，43歲)

醫(yī)生：你好，是脂溢性脫發(fā) 可以口服復(fù)方甘草酸苷片 外用米諾地爾治療

例1中，患者因頭發(fā)脫落嚴(yán)重向醫(yī)生求助，醫(yī)生根據(jù)患者的描述對(duì)病情做出斷言性總結(jié)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)“脂溢性脫發(fā)”對(duì)患者的病情進(jìn)行診斷，試圖讓患者感知其所具備的專業(yè)能力。此外，醫(yī)生還根據(jù)問診結(jié)果對(duì)病人提供診斷建議，告知患者如何緩解病情，進(jìn)而展現(xiàn)了自身專業(yè)知識(shí)的可信性。醫(yī)生調(diào)用這些語(yǔ)言-語(yǔ)用資源起到了凸顯自身專業(yè)能力的作用[13]，從而有利于贏得患者的信任。

例2 患者：肚子上皮膚里，單發(fā)，兩個(gè)黃豆大小

患者：不痛不癢

患者：最近一個(gè)星期長(zhǎng)的

醫(yī)生：這種肯定是不需要手術(shù)的，只需要注意飲食，增強(qiáng)鍛煉就可以了。

上例中，患者向醫(yī)生咨詢?nèi)绾沃委熤玖?。醫(yī)生根據(jù)患者提供的信息進(jìn)行斷言，認(rèn)為患者的病癥并不需要進(jìn)行手術(shù)，只需稍微注意即可，并借助增強(qiáng)語(yǔ)“肯定”對(duì)所言的語(yǔ)力進(jìn)行強(qiáng)化，以增加話語(yǔ)的確定程度[14]52。斷言言語(yǔ)行為和增強(qiáng)語(yǔ)的使用塑造了醫(yī)生的專家身份，展現(xiàn)了醫(yī)生基于自身專業(yè)知識(shí)對(duì)患者病情進(jìn)行診斷的能力。

例3 患者：之前幾天的時(shí)候孩子總說肚子疼，一會(huì)又不疼了，一天說好幾次肚子疼

醫(yī)生：平時(shí)孩子腹痛，如果沒有發(fā)燒的話，間斷發(fā)作，沒有嘔吐腹瀉，可能會(huì)出現(xiàn)腸痙攣的情況

醫(yī)生：平時(shí)注意護(hù)理好孩子，不要受涼，不吃生冷，飯后不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)

例4 醫(yī)生：蓮花清瘟，是流感藥，我覺得不用吃

患者：好的，大夫

醫(yī)生：嗯

醫(yī)生：必須多多喝水

醫(yī)生：促進(jìn)代謝

例3中，一位家長(zhǎng)向醫(yī)生詢問孩子總是腹痛應(yīng)該怎么辦，醫(yī)生建議家長(zhǎng)要注意護(hù)理好孩子，注意飲食。建議言語(yǔ)行為屬于指令類言語(yǔ)行為的一種，醫(yī)生通過使用建議言語(yǔ)行為旨在給患者提供具體的診療意見，這凸顯了醫(yī)生解決問題的能力。例4中，另外一位家長(zhǎng)借助線上問診平臺(tái)向醫(yī)生咨詢孩子扁桃體化膿反復(fù)發(fā)熱應(yīng)該怎么處理。醫(yī)生看過孩子目前服用的藥物后，認(rèn)為患者服用的藥物全面，不需要吃蓮花清瘟膠囊。隨后，醫(yī)生使用高量值情態(tài)動(dòng)詞“必須”，以一種命令的語(yǔ)氣要求孩子的家長(zhǎng)多給孩子喝水，以促進(jìn)孩子體內(nèi)的新陳代謝，這體現(xiàn)了機(jī)構(gòu)語(yǔ)境下醫(yī)生的權(quán)威性和專業(yè)性。

2.品質(zhì)型話語(yǔ)

品質(zhì)是大多數(shù)患者最看重的醫(yī)德之一。在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)生的品質(zhì)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：堅(jiān)守職業(yè)道德觀念、尊重患者的自主權(quán)與隱私權(quán)、誠(chéng)實(shí)守信、真實(shí)可靠[15]。在網(wǎng)絡(luò)問診過程中，醫(yī)患雙方大都看不到彼此，二者只能通過信息的傳遞進(jìn)行互動(dòng)。在此情形下，醫(yī)生不能隨意做出診斷，而應(yīng)在進(jìn)一步了解患者病情的基礎(chǔ)上再提供診療建議。如確實(shí)無(wú)法判斷病情，則需本著對(duì)患者健康負(fù)責(zé)的態(tài)度及時(shí)建議患者進(jìn)行線下問診，做相應(yīng)的檢查。醫(yī)生的這些行為在一定程度上能夠凸顯自身的良好品質(zhì)，展現(xiàn)其恪守職業(yè)準(zhǔn)則、誠(chéng)實(shí)可靠的一面，從而贏得患者的信任。在線醫(yī)療問診過程中，醫(yī)生的品質(zhì)型話語(yǔ)主要借助病情探尋類問句、模糊限制語(yǔ)、言據(jù)標(biāo)記、拒絕言語(yǔ)行為等語(yǔ)言-語(yǔ)用資源來(lái)實(shí)現(xiàn)。

例5 患者：咨詢內(nèi)科醫(yī)生，感冒吃什么藥？(男，27歲)

醫(yī)生：你好，請(qǐng)問你有什么癥狀呀?

患者：鼻塞

醫(yī)生：流鼻涕嗎鼻涕是什么顏色的?

患者：沒有什么鼻涕

醫(yī)生：以前有沒有鼻炎病史?

患者：沒有

上例中患者咨詢醫(yī)生感冒需要服用什么藥物，面對(duì)患者的詢問，醫(yī)生并未直接給出用藥建議，而是逐步詢問患者的病癥。醫(yī)生表面看似不與患者“合作”，實(shí)則借助一系列的特指問句，如“請(qǐng)問你有什么癥狀呀？”和是非問句，如“以前有沒有鼻炎病史？”進(jìn)一步了解患者的病情和病史，以確認(rèn)病因和病癥，從而對(duì)癥下藥[16]。這些病情探尋類問句的使用凸顯了醫(yī)生嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的品質(zhì)，有利于醫(yī)生建構(gòu)患者對(duì)其的信任。

例6 患者：還有一件事

患者：為什么我已經(jīng)做過根管的

患者：也會(huì)跟著痛

醫(yī)生：那可能是牙根下面發(fā)炎了 具體需要拍片子確定

醫(yī)生：還要看根管治療做得怎么樣

醫(yī)生：是不是遺漏牙神經(jīng)了 很多情況，但是真的需要拍個(gè)片子

例6中，患者詢問醫(yī)生為什么做過根管治療的牙齒也會(huì)痛，由于看不到患者的口腔情況，醫(yī)生無(wú)法得出準(zhǔn)確診斷。為此，醫(yī)生使用模糊限制語(yǔ)“可能”表明自己推測(cè)患者牙疼大概是因?yàn)檠栏旅姘l(fā)炎了，并借助高量值動(dòng)態(tài)動(dòng)詞“需要”規(guī)勸患者拍牙片，因?yàn)橹挥羞@樣才能找到牙疼的根源。上例中，醫(yī)生遵循了合作原則[17]的質(zhì)量準(zhǔn)則，即不要說缺乏足夠證據(jù)的話，并基于患者的描述提供了自己力所能及范圍內(nèi)較為“精確”的診斷意見，這展現(xiàn)了醫(yī)生“不亂說話”的職業(yè)操守。

例7 患者：懷孕后為什么要吃葉酸，一定要吃嗎(女，28)

醫(yī)生：你好，前面三個(gè)月最好補(bǔ)充。

患者：為什么要吃了，不吃會(huì)怎樣

醫(yī)生：事實(shí)證明，吃了之后減少脊柱裂等畸形的發(fā)生

上例中，患者借助在線問診平臺(tái)向醫(yī)生咨詢女性懷孕后為什么要吃葉酸，是否一定要吃。面對(duì)患者的詢問，醫(yī)生建議孕期女性最好在懷孕的前三個(gè)月服用葉酸，并運(yùn)用言據(jù)標(biāo)記“事實(shí)證明”向患者闡釋孕期女性吃葉酸的好處。言據(jù)標(biāo)記的使用表明醫(yī)生掌握了足夠的專業(yè)臨床資料，所言真實(shí)可靠[14]。因此，醫(yī)生的話語(yǔ)并不是“空穴來(lái)風(fēng)”，而是有理有據(jù)，這體現(xiàn)了醫(yī)生“不說假話”的品質(zhì)。

例8 患者：服用方法能告訴我嗎？

醫(yī)生：這個(gè)不允許給具體的方案的

醫(yī)生：都是處方藥，需要?？漆t(yī)生開具

醫(yī)生：在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用

例8中，患者患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，服用之前開具的藥物后效果仍舊不佳。醫(yī)生建議患者調(diào)整治療方案，加用其他抗風(fēng)濕藥物。當(dāng)患者詢問藥物的使用方法時(shí)，醫(yī)生直接拒絕了患者的請(qǐng)求，因?yàn)檫@些藥物都屬于處方藥，需要由執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具處方后在其指導(dǎo)下使用。網(wǎng)絡(luò)問診中，醫(yī)生只能給患者提供診斷建議，沒有權(quán)力開具處方藥。這看似“不合作”“不禮貌”的言語(yǔ)下，卻顯露了醫(yī)生恪守職業(yè)準(zhǔn)則(不在網(wǎng)絡(luò)問診中開具處方藥)的良好品質(zhì)。

3. 善意型話語(yǔ)

為醫(yī)者應(yīng)當(dāng)以患者為中心，充分考慮患者的需求，耐心引導(dǎo)病人克服消極情緒，撫慰其脆弱的心靈。醫(yī)患交際中，醫(yī)生對(duì)患者傳達(dá)善意可以激起患者的情感共鳴，從而使雙方達(dá)到情感趨同的效果，進(jìn)而建構(gòu)雙方之間的信任。在線醫(yī)療情景下，醫(yī)生無(wú)法捕捉到患者細(xì)微的情感變化，只能依靠患者的話語(yǔ)提供相應(yīng)的情感慰藉，以傳達(dá)善意。醫(yī)生使用的善意型話語(yǔ)主要通過表達(dá)類言語(yǔ)行為、第一人稱復(fù)數(shù)指示語(yǔ)、反饋語(yǔ)和表情符號(hào)來(lái)實(shí)現(xiàn)。

例9 患者：我現(xiàn)在真的要死了

醫(yī)生：可能疼一點(diǎn) 也就疼一兩天

醫(yī)生：理解的 撞墻都不為過

例9中，患者牙疼難以忍受，但因個(gè)人原因無(wú)法前往醫(yī)院，于是向醫(yī)生詢問建議?；颊哂谩拔椰F(xiàn)在真的要死了”向醫(yī)生描述牙疼的感受，這足以看出患者牙疼的劇烈程度。醫(yī)生隨后表明自己理解患者的感受，并稱牙疼起來(lái)“撞墻都不為過”。醫(yī)生從患者的視角出發(fā)對(duì)其情緒進(jìn)行體驗(yàn)和理解，試圖與患者建立共情，進(jìn)而嘗試達(dá)到取信于患者的效果[18]。

例10 患者：是不是痔瘡又復(fù)發(fā)了

醫(yī)生：綜合問診，痔瘡復(fù)發(fā)的可能性最大

患者：不會(huì)是癌癥吧，因?yàn)槲乙恢睕]有腹痛的感覺，現(xiàn)在肛門還有點(diǎn)不一樣的感覺

醫(yī)生：但我建議，無(wú)論是不是痔瘡，咱們都需要去肛腸科做一下肛門指檢和直腸指檢

患者：有點(diǎn)干燥

醫(yī)生：不要總往那方面想

醫(yī)生：但咱們要積極檢查

上例中，醫(yī)生與患者溝通后認(rèn)為患者得痔瘡的可能性較大，患者隨后擔(dān)心自己是不是得了癌癥。面對(duì)患者的詢問，醫(yī)生建議患者去肛腸科做檢查，不要往患癌這方面想。由于醫(yī)患交際中醫(yī)學(xué)信息的不對(duì)稱性，交際過程中的權(quán)勢(shì)關(guān)系并不平等，醫(yī)生處于強(qiáng)勢(shì)的地位，患者處于弱勢(shì)地位[19]。醫(yī)生倘若一直高高在上，就會(huì)拉大醫(yī)患之間的心理距離，導(dǎo)致雙方之間的心理趨異。上例中，醫(yī)生提出建議時(shí)從患者角度出發(fā)，借助人稱指示語(yǔ)“咱們”將自己移位到患者一方，以提高話語(yǔ)的親和力[20]335，從而達(dá)到了最大程度上勸說患者進(jìn)行醫(yī)療檢查的效果。同時(shí)，人稱指示語(yǔ)“咱們”的使用也利于縮短醫(yī)生和患者的心理距離，實(shí)現(xiàn)雙方之間的心理趨同[20]333。醫(yī)生借助第一人稱復(fù)數(shù)指示語(yǔ)試圖與患者結(jié)成同盟，建立雙方的一致性，喚起患者心中的情感共鳴，從而進(jìn)一步凸顯了其對(duì)患者的關(guān)心。

例11 醫(yī)生：聲音嘶啞有幾天了

醫(yī)生：明顯嗎

患者：今天有點(diǎn)

患者：有點(diǎn)，不是太厲害

醫(yī)生：嗯嗯，給孩子多喝水飲食清淡避免刺激性食物

例11中，一位家長(zhǎng)向醫(yī)生詢問自己的孩子最近感冒伴隨咳嗽，吃藥后效果不佳，應(yīng)該如何治療。醫(yī)生詢問孩子聲音嘶啞多久了，明不明顯。面對(duì)家長(zhǎng)的回復(fù)，醫(yī)生使用反饋語(yǔ)“嗯嗯”進(jìn)行回應(yīng)，并給家長(zhǎng)提供了一些建議。反饋語(yǔ)指聽話人對(duì)話說人發(fā)出的言語(yǔ)做出的簡(jiǎn)短回應(yīng)[21]，上例中的“嗯嗯”屬于非詞匯性反饋語(yǔ)，醫(yī)生使用這一反饋語(yǔ)旨在告知患者自己已經(jīng)接收到患者提供的病情信息，以期讓患者感受到其時(shí)刻跟隨患者言語(yǔ)，關(guān)心患者病情的善意。

例12 患者：好的，謝謝醫(yī)生

醫(yī)生：嗯，祝你早日恢復(fù)健康，歡迎隨時(shí)咨詢

上例中，醫(yī)生在問診結(jié)束時(shí)?；颊咴缛湛祻?fù)，并歡迎患者隨時(shí)咨詢。祝愿言語(yǔ)行為屬于表達(dá)類言語(yǔ)行為的一種，醫(yī)生使用祝愿語(yǔ)旨在表達(dá)自己關(guān)心患者，希望患者身體早日康復(fù)的良好愿望，這是一種維持醫(yī)患和諧的技巧[22]。此外，醫(yī)生借助邀請(qǐng)言語(yǔ)行為傳達(dá)了自己隨時(shí)為患者解疑答惑的善意，從而進(jìn)一步維系了醫(yī)患之間和諧的人際關(guān)系。值得注意的是，醫(yī)生在問診的最后還特意附上了笑臉表情符，其與語(yǔ)言符號(hào)相結(jié)合組成了多模態(tài)話語(yǔ)，起到緩解患者就診壓力的作用，進(jìn)而傳達(dá)了醫(yī)生對(duì)患者的善意。表情符號(hào)的使用有利于縮短互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療語(yǔ)境下醫(yī)患雙方的物理距離和心理距離[23]，促進(jìn)醫(yī)患交際的順利進(jìn)行，從而建構(gòu)醫(yī)患信任。

(二)討論

通過對(duì)語(yǔ)料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)問診過程中醫(yī)生使用的各類信任話語(yǔ)分布并不平衡，具體如表1所示。從表1可見，能力型話語(yǔ)出現(xiàn)的頻率最高，占47.02%；其次是品質(zhì)型話語(yǔ)，占35.58%；善意型話語(yǔ)占比最低，僅有17.40%。由此可以看出，在線問診中醫(yī)生側(cè)重于從“能力”這一可信性維度建構(gòu)患者對(duì)其的信任，這可能與醫(yī)生順應(yīng)患者的主要問診需求有關(guān)。未在醫(yī)院就診過的患者選擇網(wǎng)絡(luò)問診的主要目的是為了及時(shí)了解自己的病情，再?zèng)Q定是否去醫(yī)院就診；而進(jìn)行過線下問診的患者選擇互聯(lián)網(wǎng)問診則是為了進(jìn)一步了解病況，對(duì)比不同醫(yī)生的建議，從而選擇最合適的治療方案[24]。所以，患者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)問診的主要需求是希望能夠得到及時(shí)、詳盡且有一定針對(duì)性的疾病應(yīng)對(duì)方案。為此，醫(yī)生若想取信于患者，首先應(yīng)該滿足患者的主要問診需求，基于個(gè)人的專業(yè)能力對(duì)患者病情進(jìn)行診斷，并提供清晰詳盡的個(gè)性化治療建議，使患者能夠在此基礎(chǔ)上選擇符合其疾病管理訴求的應(yīng)對(duì)方案[4]124，這也就說明了為什么能力型話語(yǔ)在醫(yī)生的各類信任話語(yǔ)中所占的比重最大。

表1 在線醫(yī)療問診中醫(yī)生信任話語(yǔ)的分布狀況Table 1 Distribution of e-doctors’ discourse of trust in online medical consultations

品質(zhì)型話語(yǔ)的占比雖稍低于能力型話語(yǔ)的占比，但其重要性不容忽視。受到空間距離的限制，中醫(yī)的“望聞問切”，西醫(yī)的“視觸叩聽”基本上都不太可能在網(wǎng)絡(luò)問診中實(shí)現(xiàn)。此外，很多患者提供的病情自述并不完整。所以，醫(yī)生在無(wú)法檢查患者身體、患者無(wú)法清晰描述自己癥狀的前提下，并不能立即做出診斷。為此，醫(yī)生常常通過一系列的病情探尋類問句引導(dǎo)患者進(jìn)一步提供病情信息，以便于進(jìn)行病情診斷[25]，這在一定程度上凸顯了醫(yī)生“不亂說話”的品質(zhì)。如果醫(yī)生確實(shí)無(wú)法判斷病情，就會(huì)“實(shí)話實(shí)說”，及時(shí)建議患者去醫(yī)院進(jìn)行就診，做相對(duì)應(yīng)的檢查，這體現(xiàn)了醫(yī)生嚴(yán)謹(jǐn)、可靠的品質(zhì)，從而有利于贏得患者的信任。

善意型話語(yǔ)在網(wǎng)絡(luò)問診過程中出現(xiàn)的頻率最低，然而吳穎等[26]通過分析醫(yī)療電視劇中的醫(yī)患互動(dòng)話語(yǔ)得出，“善意”是醫(yī)生用以建構(gòu)自身可信性最重要的維度，其頻率高達(dá)48.43%。造成這一顯著差異的原因可能為語(yǔ)境。在線問診過程中，醫(yī)患雙方置身于互不相見的“雙盲語(yǔ)境”中。為此，醫(yī)生很難借助話語(yǔ)以外的指示信息捕捉患者的情緒變化，給予其關(guān)心和愛護(hù)，滿足其情感需求，這可能是善意型話語(yǔ)出現(xiàn)頻率較低的原因。此外，從會(huì)話的整體結(jié)構(gòu)來(lái)看，醫(yī)生使用的善意型話語(yǔ)主要出現(xiàn)在會(huì)話的結(jié)束階段，起到了表達(dá)美好祝愿、緩解患者的負(fù)面情緒、提供情感慰藉的作用[27]，是一種以“和諧”為取向的互動(dòng)話語(yǔ)。此類話語(yǔ)在互聯(lián)網(wǎng)問診語(yǔ)境下的相對(duì)缺失從側(cè)面反映了在線醫(yī)生對(duì)患者情感需求的關(guān)照不足，這不利于建構(gòu)“以患者為中心”的“協(xié)商式”醫(yī)患交際模式[4]124。

三、結(jié)語(yǔ)

和諧醫(yī)患關(guān)系的建構(gòu)與維系取決于醫(yī)患之間的信任。本文從影響主體可信性的三個(gè)維度(能力、品質(zhì)和善意)入手，以在線問診平臺(tái)“春雨醫(yī)生”上的醫(yī)患互動(dòng)話語(yǔ)為語(yǔ)料，對(duì)在線醫(yī)療問診中醫(yī)生用以建構(gòu)自身可信度的話語(yǔ)和相應(yīng)的語(yǔ)言-語(yǔ)用資源進(jìn)行了考察。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的信任話語(yǔ)主要包括能力型話語(yǔ)、品質(zhì)型話語(yǔ)和善意型話語(yǔ)。其中，能力型話語(yǔ)所占的比例最高，善意型話語(yǔ)最少。這三類話語(yǔ)經(jīng)由特定的言語(yǔ)行為、話語(yǔ)標(biāo)記和人稱指示語(yǔ)來(lái)實(shí)現(xiàn)，這些語(yǔ)言-語(yǔ)用資源的使用起到了建構(gòu)醫(yī)患信任的作用。

本研究的發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步支撐了建構(gòu)主義對(duì)信任與話語(yǔ)之間關(guān)系的看法，即信任并不是一成不變的，而是在話語(yǔ)中動(dòng)態(tài)協(xié)商建構(gòu)而成的[28]。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)讓醫(yī)患雙方身處于互不見面的“雙盲”語(yǔ)境下，為此二者只能通過話語(yǔ)互動(dòng)進(jìn)行溝通。所以，醫(yī)生能否贏得患者的信任，在很大程度上取決于醫(yī)生的話語(yǔ)內(nèi)容和話語(yǔ)形式。在線問診過程中，醫(yī)生可以基于患者的需求，在不同的診療階段借助特定的語(yǔ)言-語(yǔ)用資源適度凸顯自己的專業(yè)能力與品質(zhì)、傳達(dá)對(duì)患者的善意，從而贏得患者的信任。本研究進(jìn)一步豐富了在線醫(yī)療語(yǔ)境下的信任話語(yǔ)研究，為建構(gòu)和諧信任的在線醫(yī)患交際模式提供了話語(yǔ)層面的借鑒，從而有利于拓寬“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”模式在國(guó)內(nèi)的深入推進(jìn)。今后的研究可以擴(kuò)大語(yǔ)料收集范圍，提出醫(yī)患信任建構(gòu)的理論模型，為進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通提供理論指導(dǎo)。此外，雖然Mayer等[9]的信任模型是學(xué)界探討信任工作的首選框架，但此框架中對(duì)信任維度的具體勾勒與中國(guó)語(yǔ)境下的人際信任觀實(shí)際上有所不同[29]，后續(xù)研究可以探索中國(guó)本土語(yǔ)境下的信任維度與建構(gòu)機(jī)制，為信任話語(yǔ)的發(fā)展提供全新視角。