路鋒，郭建鵬，趙小飛，董曉斌

（長(zhǎng)治市第二人民醫(yī)院骨科，山西 長(zhǎng)治 046000）

0 引言

近年來(lái)，隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，老年人口數(shù)目不斷增加，由此也進(jìn)一步推進(jìn)我國(guó)的老齡化進(jìn)程，隨之而來(lái)的是老年骨質(zhì)疏松病人越來(lái)越多，而骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松性骨折也慢慢成為臨床較為多見(jiàn)的問(wèn)題之一。椎體骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是骨質(zhì)疏松性骨折較為多見(jiàn)的類(lèi)型。椎體骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是因?yàn)楣琴|(zhì)疏松會(huì)致使椎體骨密度及骨質(zhì)量降低，在較為微小的外部力量或者沒(méi)有較為顯著的外部力量的影響下即出現(xiàn)骨折。臨床中胸/腰背部疼痛較為多見(jiàn)，伴隨或者不伴隨下肢神經(jīng)癥狀是臨床中主要的狀況。椎體為最易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折的位置，好發(fā)于胸腰段[1]。出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性椎體骨折之后，椎體壓縮，往往會(huì)使患者身高降低、脊柱后凸、側(cè)彎、畸形及駝背等，從而進(jìn)一步導(dǎo)致患者出現(xiàn)背部疼痛，心肺功能明顯受損及胃腸功能紊亂等狀況[2,3]。椎體骨折出現(xiàn)之后，因?yàn)樘弁?、臥床、運(yùn)動(dòng)量降低，使患者骨量丟失增加。骨折及疼痛使患者運(yùn)動(dòng)功能減弱，導(dǎo)致睡眠及心理障礙，對(duì)于患者的生活水平有較為明顯的負(fù)面作用。長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺部感染、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。基于此，應(yīng)對(duì)此類(lèi)患者采取行之有效的治療措施，從而有助于患者進(jìn)一步減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，減輕并發(fā)癥。其治療的主要目的是：（1）降低患者的疼痛感；（2）盡快調(diào)整好患者的運(yùn)動(dòng)功能，避免出現(xiàn)肺部感染、墜積性肺炎，防止泌尿系統(tǒng)感染，防止受壓部組織壓瘡而出現(xiàn)褥瘡，防止深靜脈血流差導(dǎo)致靜脈血栓等不良反應(yīng)的出現(xiàn)。本研究對(duì)病人采用經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)進(jìn)行醫(yī)治，取得了很好的效果。針對(duì)2018 年至2020 年收入的老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者80 例，分為手術(shù)組和保守組進(jìn)行比較。其中40 例行保守治療，40 例行椎體后凸成形術(shù)治療，結(jié)果顯示，行椎體后凸成形手術(shù)治療取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年至2020 年收治的老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者共80 例,入院后常規(guī)給予X 線、MRI、骨密度、骨折椎體部位CT 檢查。將80 例病人分為對(duì)照組及觀察組。觀察組患者情況：男性患者和女性患者分別14 例和26 例，患者年齡65-75 歲，平均年齡72 歲。單節(jié)段37 例，雙節(jié)段3 例。23 例患者有輕微外傷史，腰背部、胸背部疼痛，臥床休息時(shí)疼痛可減輕，可是在翻身、坐起、調(diào)整身體位置或走路時(shí)疼痛會(huì)加重。17 例患者無(wú)明顯誘因，腰背部、胸背部疼痛，臥床休息時(shí)疼痛可減輕或不存在疼痛，可是在翻身、坐起、調(diào)整身體位置或走路時(shí)疼痛會(huì)加重。對(duì)照組患者情況：男性患者和女性患者分別為12 例和28 例，患者年齡64-76 歲，平均年齡70 歲。單節(jié)段36 例，雙節(jié)段4 例。21 例患者有輕微外傷史，腰背部、胸背部疼痛，臥床休息時(shí)疼痛能夠降低，可是在翻身、坐起、改變體位或行走時(shí)疼痛會(huì)加重。19例患者無(wú)明顯誘因，腰背部、胸背部疼痛，臥床休息時(shí)疼痛能夠降低，可是在翻身、坐起、改變體位或行走時(shí)疼痛會(huì)加重。兩組患者的基礎(chǔ)資料相關(guān)情況進(jìn)行組間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

選入依據(jù)：病例資料齊全，按照郝定均等的TLOFSAS 評(píng)分，疼痛和活動(dòng)受到限制是病椎節(jié)段骨折導(dǎo)致的；手術(shù)前進(jìn)行X 線正側(cè)位片、腰椎CT 以及核磁共振、骨密度等影像學(xué)檢查，確定病變椎體后壁完整，骨折處單側(cè)或雙側(cè)椎弓根維持完整狀態(tài)；椎體后緣完整，通過(guò)骨密度檢測(cè)（雙能X 線吸收法），T 值≤-2.5，確診骨質(zhì)疏松；經(jīng)輔助檢查明確為骨質(zhì)疏松，X 線椎體形態(tài)改變，MRI 檢查明確為椎體壓縮骨折，CT 明確椎體后壁完整，椎弓根完整，無(wú)神經(jīng)受壓，無(wú)脊髓受壓。

剔除依據(jù)：骨轉(zhuǎn)移瘤、原發(fā)性腫瘤或另外的因素造成的非骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折同時(shí)合并神經(jīng)癥狀，存在神經(jīng)根壓迫或脊髓壓迫狀況。

1.2 治療方法

對(duì)照組：患者入院后完善檢查，床上平臥，給予常規(guī)治療。給予止痛、抗骨質(zhì)疏松藥物治療。補(bǔ)充鈣劑、維生素D，給予促進(jìn)鈣吸收藥物治療，并且給予抗骨質(zhì)疏松藥物、抑制骨吸收藥物，根據(jù)情況給予抗骨質(zhì)疏松促進(jìn)骨形成藥物治療。配合其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。注意合理飲食，常規(guī)給予通便治療，減輕患者胃腸道腹脹、吸收不好等癥狀。指導(dǎo)患者床上軸線翻身?；颊咛弁窗Y狀改善后引導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌鍛煉，防止發(fā)生肺部感染、墜積性肺炎，防止泌尿系統(tǒng)感染，防止受壓部組織壓瘡，導(dǎo)致褥瘡，防止深靜脈血流差導(dǎo)致靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。給予患者心理疏導(dǎo)等對(duì)癥治療。

觀察組：術(shù)前常規(guī)X 線明確病變椎體，給予核磁檢查明確相應(yīng)的骨折椎體，確定需要處理的病變責(zé)任椎體和患者體格檢查相符合的責(zé)任椎體。同時(shí)給予CT 平掃，重建，確定骨折椎體四壁完整性，特別是后壁是否完整，椎弓根是否完整，以及有無(wú)骨折塊突入椎管。手術(shù)都于C 型臂透視下開(kāi)展?；颊弑３指┡P姿勢(shì)，醫(yī)護(hù)人員完成初步準(zhǔn)備工作，進(jìn)行消毒鋪單，透視定位責(zé)任椎體，先體表定位責(zé)任椎體的穿刺點(diǎn)，在體表做好定位，左側(cè)椎弓根10 點(diǎn)方向，右側(cè)椎弓根2 點(diǎn)方向，體表定位后，選擇穿刺點(diǎn)，對(duì)穿刺點(diǎn)行局部麻醉。應(yīng)用利多卡因按順序浸潤(rùn)麻醉皮膚、皮下、肌肉、筋膜直到骨膜，專(zhuān)用骨性穿刺針刺透皮膚、皮下，通過(guò)椎弓根達(dá)到椎體前1/3 的位置，整個(gè)操作流程都在透視下進(jìn)行。穿刺滿意后，透視保證定位準(zhǔn)確，置入球囊，打入顯影劑行球囊擴(kuò)張，見(jiàn)球囊擴(kuò)張，椎體高度復(fù)原可以，將球囊拿出，注入調(diào)劑好的骨水泥，透視下彌散良好，注意觀察水泥彌散情況，避免水泥進(jìn)入椎管，進(jìn)入椎間孔，待水泥硬化后拔出工作套管。操作過(guò)程要緩慢，C 型臂透視下緩慢注入骨水泥并查看骨水泥彌散狀況，觀察骨水泥填充情況[4-6]。記錄時(shí)間，骨水泥固化后結(jié)束手術(shù)，返回病房。

1.3 療效評(píng)價(jià)方法

疼痛評(píng)估應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）評(píng)分法，后凸Cobb 角：傷椎上位椎體上緣和下位椎體下緣的平行線各自作垂線的交角。手術(shù)有效率應(yīng)用世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，把疼痛改善程度劃分為四個(gè)等級(jí)：（1）完全緩解(complete response，CR)：疼痛癥狀徹底好轉(zhuǎn)，生活自理能力徹底恢復(fù)；（2）部分緩解(partial response，PR)：疼痛顯著改善，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)癥狀，但不必使用止痛藥品，生活自理能力大部分恢復(fù)；（3）輕微緩解(minimal response，MR)：偶爾疼痛，應(yīng)用止痛藥品，生活自理能力部分恢復(fù)；（4）無(wú)效(no response，NR)：疼痛沒(méi)有改善，口服止痛藥品難以徹底改善，生活自理能力喪失，沒(méi)有改善。有效率利用CR+PR 進(jìn)行計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表達(dá)，應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）來(lái)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05 則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組（手術(shù)組）與對(duì)照組（保守組）進(jìn)行治療前后的VAS 評(píng)分比較，Cobb 角的比較及兩組治療有效率比較，如表1、表2。

表1 兩組治療前后VAS 評(píng)分及Cobb 角度比較（±s）

表1 兩組治療前后VAS 評(píng)分及Cobb 角度比較（±s）

組別VAS 評(píng)分 Cobb 角治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 6.68±1.24 2.12±0.82 25.22±3.02 14.44±3.06對(duì)照組 6.58±1.21 4.55±1.28 25.99±2.89 25.02±3.12 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組治療后有效率比較

由以上表格可以看出，給予經(jīng)皮椎體后凸成形治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折和保守治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，在治療前后VAS 評(píng)分，Cobb 角度變化，治療有效率方面，觀察組與對(duì)照組兩組比較，觀察組明顯好于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥為一類(lèi)和年齡增長(zhǎng)有一定關(guān)聯(lián)的骨骼疾病。骨質(zhì)疏松性骨折是指遭受較為輕微的傷害或在日?；顒?dòng)中出現(xiàn)的骨折，其為骨質(zhì)疏松癥較為嚴(yán)重的不良后果。骨質(zhì)疏松性骨折較為多見(jiàn)的位置為椎體、髖部、前臂遠(yuǎn)端、肱骨近端和骨盆等，這里面最容易出現(xiàn)的為椎體骨折。骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)于患者有較為嚴(yán)重的負(fù)面作用，極容易造成老年患者出現(xiàn)殘疾或死亡。出現(xiàn)骨折后的1 年之中，有20%的患者因多種不良反應(yīng)死亡，大約有50%的患者出現(xiàn)殘疾，生活水平顯著降低。骨質(zhì)疏松性椎體的壓縮骨折主要是指胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)的《骨質(zhì)疏松骨折診療指南》中提及，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折有椎體壓縮性骨折及椎體爆裂性骨折兩類(lèi)。2017 年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)對(duì)于此指南做出了更新，細(xì)化了骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的診斷及醫(yī)治方案[7]。根據(jù)郝定均等對(duì)381 例骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者進(jìn)行TLOFSAS 評(píng)分的結(jié)果，隨后采取相應(yīng)的治療方案，獲得了較好的治療效果[8]。對(duì)于評(píng)分小于4 分的病人采用保守治療，首先應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松、臥床休息及支具保護(hù)等進(jìn)行醫(yī)治?；颊呒毙蕴弁粗灰幸欢ǜ纳疲蛻?yīng)當(dāng)開(kāi)展初期的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，利用腰背肌的訓(xùn)練可以進(jìn)一步提升骨強(qiáng)度及骨密度，同時(shí)也有助于減少再骨折的出現(xiàn)概率。對(duì)于評(píng)分大于4 分的采用椎體成形手術(shù)或椎體后凸成形手術(shù)治療。胸腰椎為整個(gè)脊柱承擔(dān)負(fù)荷最高的位置，相較于其他位置更易出現(xiàn)骨折不愈合的狀況，椎體成形或椎體后凸成形術(shù)有助于快速改善患者的疼痛狀況，促使其盡快開(kāi)展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，更進(jìn)一步提升患者的生活水平[9]。

在本研究中，上述診斷方法根據(jù)郝定均等TLOFSAS 評(píng)分給予患者手術(shù)治療。患者臨床表現(xiàn)為無(wú)明顯誘因，或輕微外傷造成的胸腰椎部位骨折，大部分患者不存在較為明顯的外部損傷或僅僅只有較輕的外部損傷或日常動(dòng)作即可引起骨折。體征：多有腰背部、胸背部棘突周?chē)膲和础⑦祿敉?，同時(shí)存在胸椎和（或）腰椎后凸、側(cè)凸畸形，胸腰部活動(dòng)受到限制?；颊咦允龅奶弁次恢煤腕w檢查出陽(yáng)性的位置可能有一定出入，結(jié)合輔助檢查進(jìn)一步明確。輔助檢查：X 線檢查：椎體壓縮骨折時(shí)，存在楔形變或“雙凹征”變化，伴骨小梁稀疏。CT 檢查：CT 平掃及冠矢狀重建可以確定椎體壓縮狀況，椎體四壁有無(wú)受損，椎體后緣有無(wú)骨塊突入椎管和椎管受損嚴(yán)重程度。MRI 檢查：陳舊性椎體骨折能看到椎體壓縮，不伴有椎體信號(hào)變化。致使疼痛的骨折責(zé)任椎體往往于MRI 上提示椎體水腫，在T1 加權(quán)像（T1WI）表現(xiàn)呈低信號(hào)，T2 加權(quán)像（T2WI）呈低信號(hào)或混雜信號(hào)，脂肪抑制序列呈高信號(hào)[10]。應(yīng)用雙能X 線吸收檢測(cè)法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）測(cè)量骨密度。依據(jù)WHO 推薦的診斷依據(jù)，DXA 測(cè)定T 值≥-1.0 為正常；-2.5＜T 值＜-1.0 則骨量偏低，骨量降低；T 值≤-2.5 為骨質(zhì)疏松癥。骨密度下降狀況滿足骨質(zhì)疏松癥診斷依據(jù)，并且存在有一處或多處脆性骨折則被認(rèn)定為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)被廣泛地應(yīng)用在臨床中，并取得顯著的臨床效果[11]。此項(xiàng)技術(shù)于影像設(shè)備的引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置入球囊，擴(kuò)張后，把骨水泥注入骨折椎體中，病變椎體可立刻實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化及穩(wěn)定，使它的負(fù)重功能復(fù)原，快速改善患者疼痛狀況，進(jìn)一步提升患者的生活水平，達(dá)到醫(yī)生和患者的認(rèn)可程度[12]。骨水泥椎體穿刺后凸成形術(shù)醫(yī)治骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床反饋較好，能使患者疼痛癥狀很快緩解，從本研究中可以看到，其效果較好，病人治療效果滿意度高[13]。同時(shí)，椎體成形手術(shù)操作過(guò)程中有很多并發(fā)癥問(wèn)題，術(shù)中骨水泥外漏、骨水泥椎管中滲漏，如果不存在較為顯著的神經(jīng)癥狀，可進(jìn)行觀察，不必進(jìn)行特殊處置，如果發(fā)生骨水泥壓迫脊髓，早期應(yīng)用激素、脫水藥物，降低脊髓水腫，避免出現(xiàn)繼發(fā)性傷害，并且應(yīng)用CT 及MRI 檢查確定受壓部位及狀況，隨后實(shí)施椎管減壓術(shù)，當(dāng)骨水泥外漏出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀、神經(jīng)根受壓表現(xiàn)時(shí)，需要依據(jù)壓迫癥狀的嚴(yán)重情況，判斷需不需要實(shí)施藥物治療或神經(jīng)根減壓手術(shù)治療。骨水泥椎旁軟組織中、椎間盤(pán)中滲漏，通常不會(huì)造成特殊癥狀，不必特殊處置，如果軟組織出現(xiàn)酸痛，可給予非甾體類(lèi)抗炎藥物進(jìn)行治療。當(dāng)骨水泥滲透進(jìn)入血管導(dǎo)致肺栓塞，注意觀察癥狀，無(wú)癥狀則不處理?；颊哂行赝?、呼吸困難時(shí)，行溶栓治療。術(shù)中操作要認(rèn)真仔細(xì)?？傊刁w后凸成形手術(shù)醫(yī)治骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，病人癥狀改善顯著，效果較好。