張 芮，王春喜，管旌旌，牟靜靜，劉 敏，王海鳳

膀胱癌是我國(guó)最常見的泌尿系惡性腫瘤，病死率居泌尿系統(tǒng)疾病首位[1]。雖經(jīng)手術(shù)治療可切除原發(fā)病灶，但復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～85%[2]。膀胱灌注化療是預(yù)防膀胱癌復(fù)發(fā)的有效途徑，且長(zhǎng)期堅(jiān)持化療對(duì)病人的康復(fù)及預(yù)后效果明顯[3]。由于在灌注過(guò)程中會(huì)引起不適及不良反應(yīng)的發(fā)生，加之需長(zhǎng)期化療，會(huì)嚴(yán)重影響病人的生活方式及質(zhì)量。近年來(lái)，人們逐漸應(yīng)用護(hù)理模式來(lái)提升膀胱灌注病人的治療效果。有研究表明，給予膀胱灌注病人相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，能夠增強(qiáng)病人的自信心，增強(qiáng)治療效果[4]。然而，目前單一的護(hù)理模式存在形式單一、信息量小、人力資源消耗較大等缺陷[5]，并不能滿足膀胱灌注病人多樣化的需求[6]，進(jìn)而需要發(fā)展多種護(hù)理模式。因此，本研究對(duì)膀胱癌行膀胱灌注病人的多種護(hù)理干預(yù)模式進(jìn)行綜述，旨在為今后的護(hù)理實(shí)踐與研究提供參考依據(jù)。

1 膀胱癌行膀胱灌注的治療概況

膀胱灌注化療是指將化療藥物通過(guò)尿管注入膀胱而起到抗腫瘤作用的一種治療方法，該方法簡(jiǎn)單易操作、副作用小，是目前治療膀胱癌及預(yù)防復(fù)發(fā)最常用的方法[7]。膀胱癌術(shù)后膀胱灌注化療的周期較長(zhǎng)，起初為前1～2個(gè)月每周1次，之后改為每個(gè)月1次，總共灌注1年。由于膀胱灌注病人化療時(shí)間長(zhǎng)，需反復(fù)多次置管，加之化療藥物對(duì)尿管的刺激，易導(dǎo)致病人出現(xiàn)膀胱刺激征、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥[8]，給病人帶來(lái)消極影響。膀胱灌注護(hù)理在膀胱癌病人的治療與預(yù)后中起關(guān)鍵作用，因此在化療過(guò)程中，科學(xué)的護(hù)理干預(yù)對(duì)降低病人不良反應(yīng)發(fā)生率、提高病人生活質(zhì)量尤為重要[9]。

2 膀胱癌行膀胱灌注病人不同護(hù)理模式的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 IMB模式 IMB模式，即信息(information)-動(dòng)機(jī)(motivation)-行為技巧(behavioral skills)模式，通過(guò)掌握疾病相關(guān)知識(shí)、形成動(dòng)機(jī)和產(chǎn)生行為對(duì)病人實(shí)施護(hù)理干預(yù)，是一種行為改變理論模式[10]。該模式將信息、動(dòng)機(jī)和行為技巧視為自我行為轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵，基于此模式改善病人自我護(hù)理行為的干預(yù)措施不僅需要提高病人對(duì)疾病的了解，還需改善其動(dòng)機(jī)，擁有完成自我行為轉(zhuǎn)變的所需技能[11]。信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧中每個(gè)概念都相互作用，且只有當(dāng)三者都具備時(shí)才能發(fā)生預(yù)期的轉(zhuǎn)變[12]。

2.1.1 IMB模式的發(fā)展 IMB模式是1992年由Fisher等[13]首先提出，主要用于預(yù)測(cè)艾滋病病人高危行為等預(yù)防性健康活動(dòng)，通過(guò)對(duì)病人及家屬進(jìn)行積極宣教，指導(dǎo)其采取正確的生活方式來(lái)預(yù)防疾病。該模式在國(guó)外應(yīng)用較為廣泛，不僅應(yīng)用于艾滋病預(yù)防行為領(lǐng)域[14]，還應(yīng)用在疾病篩查和慢性病預(yù)防領(lǐng)域[15]。近年來(lái)，IMB模式作為一種新的行為干預(yù)理論，已被建議用于增強(qiáng)治療依從性行為[16]，目前已廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理和公共衛(wèi)生等領(lǐng)域[17-19]，但針對(duì)膀胱灌注病人的研究較晚。研究者多是驗(yàn)證其適用性，并根據(jù)疾病情況為病人制訂個(gè)性化干預(yù)方案，提出多種護(hù)理措施，以激勵(lì)病人自發(fā)地采取健康行為，從而提高生活質(zhì)量[20]。

2.1.2 干預(yù)內(nèi)容 大多數(shù)研究在干預(yù)內(nèi)容上是組建IMB干預(yù)小組，對(duì)病人實(shí)施為期3個(gè)月的護(hù)理干預(yù)[21]。制定干預(yù)內(nèi)容主要依據(jù)信息、動(dòng)機(jī)、行為3個(gè)方面。①信息干預(yù)：全面評(píng)估病人，與病人進(jìn)行交流溝通，了解病人有關(guān)膀胱癌及灌注化療的信息需求。②動(dòng)機(jī)干預(yù)：對(duì)病人及家屬進(jìn)行積極宣教，提醒病人按時(shí)復(fù)診，定期組織病友見面會(huì)，以增強(qiáng)病人疾病自我管理動(dòng)機(jī)，提高病人疾病自我管理能力。③行為技巧干預(yù)：灌注前囑病人禁水、保證睡眠；灌注時(shí)密切觀察病人的不適行為；灌注后指導(dǎo)病人更換體位的技巧，合理飲食。通過(guò)正確的行為技巧方式減輕病人的不良反應(yīng)，以提升治療效果。

2.1.3 干預(yù)效果 膀胱癌行膀胱灌注病人在化療過(guò)程中會(huì)有尿道疼痛、膀胱痙攣等不適，灌注后會(huì)出現(xiàn)膀胱刺激征、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，進(jìn)而影響生活質(zhì)量。蔡紅艷等[22]選取吉林省某醫(yī)院經(jīng)尿道膀胱癌切除術(shù)后膀胱灌注化療病人80例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(采取IMB模式)和對(duì)照組，每組40例。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有研究表明，生存質(zhì)量與疾病本身及輔助治療如手術(shù)、化療等副作用有關(guān)，進(jìn)而對(duì)病人身體、心理造成雙重負(fù)擔(dān)[23]，影響預(yù)后。錢麗萍等[24]對(duì)膀胱腫瘤術(shù)后行膀胱灌注病人實(shí)施護(hù)理干預(yù)，研究組采取IMB模式，結(jié)果顯示研究組病人生存質(zhì)量各項(xiàng)得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。IMB模式重視病人的自我護(hù)理行為，可幫助病人重建信心，提高生存質(zhì)量，但長(zhǎng)期效果有待驗(yàn)證。

2.2 聚焦解決模式(solution focused approach) 聚焦解決模式是一種推崇病人自我行為、相信其自身能力和潛能的積極心理干預(yù)模式[25]，是目前應(yīng)用較為廣泛的心理干預(yù)模式。此模式把處理問(wèn)題的關(guān)注點(diǎn)聚焦在人的積極正向方面，力求最大化地發(fā)掘個(gè)體或組織的優(yōu)勢(shì)、力量和能力[26]。它的具體內(nèi)容是與個(gè)體或團(tuán)體共同構(gòu)建處理方案來(lái)達(dá)到自己預(yù)期的效果。

2.2.1 聚焦解決模式的發(fā)展 聚焦解決模式是一種積極的心理干預(yù)模式，該模式是20世紀(jì)70年代末由Steve de Shazer提出，2002年將其引入護(hù)理領(lǐng)域，2007年被引入我國(guó)，目前在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。聚焦解決模式最初應(yīng)用于臨床心理咨詢和治療，之后轉(zhuǎn)向臨床護(hù)理領(lǐng)域，在國(guó)際護(hù)理上應(yīng)用廣泛[27]。該模式在國(guó)外最初應(yīng)用于精神病病人的心理護(hù)理，后來(lái)涉及范圍較廣，如癌癥病人、慢性病病人的護(hù)理與健康宣教，護(hù)患溝通，護(hù)理教學(xué)等[28]研究，對(duì)膀胱腫瘤病人的應(yīng)用較晚。目前，聚焦解決模式在我國(guó)已應(yīng)用于護(hù)理服務(wù)中的護(hù)理管理和病人的康復(fù)治療、自我管理、健康宣教等領(lǐng)域[29]。

2.2.2 干預(yù)內(nèi)容 聚焦解決模式的主要內(nèi)容：①根據(jù)個(gè)體的思維與認(rèn)知水平構(gòu)建具體的干預(yù)方案；②利用例外提問(wèn)(exception question)發(fā)現(xiàn)個(gè)體曾經(jīng)應(yīng)對(duì)困難的經(jīng)驗(yàn)，以達(dá)到找尋各種應(yīng)對(duì)方式與資源的目的[30]。具體而言，聚焦解決模式包含5個(gè)方面的內(nèi)容。①描述問(wèn)題：通過(guò)健康宣教幫助病人正確了解病情及康復(fù)計(jì)劃，以增強(qiáng)治療效果。②構(gòu)建具體可行的目標(biāo)：了解病人的各種護(hù)理需求，共同設(shè)定可實(shí)施的目標(biāo)。③探查例外：密切觀察并詳細(xì)記錄病人的活動(dòng)及不良癥狀，給予鼓勵(lì)支持，以增強(qiáng)病人的治療信心。④給予反饋：對(duì)病人所實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)給予支持鼓勵(lì)，積極調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性，以達(dá)到完成最終目標(biāo)的目的。⑤評(píng)價(jià)進(jìn)步：對(duì)病人的康復(fù)計(jì)劃和治療依從情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過(guò)目標(biāo)的逐步細(xì)化能直觀地反映出病人取得的進(jìn)步并給予相應(yīng)的鼓勵(lì)支持，使病人明確配合治療的重要性，以達(dá)到完全康復(fù)的最終目標(biāo)。

2.2.3 干預(yù)效果 膀胱癌行膀胱灌注病人由于化療時(shí)間長(zhǎng)，病人治療依從性會(huì)逐漸降低，多數(shù)病人存在焦慮、抑郁癥狀，喪失生活信心，從而降低生活質(zhì)量。癌因性疲乏是病人在治療過(guò)程中出現(xiàn)的過(guò)度疲憊感，對(duì)于化療病人而言，身體在受到不良反應(yīng)刺激時(shí)，癌因性疲乏程度會(huì)增加。有研究表明，出現(xiàn)癌因性疲乏的重要因素是病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[31]。聚焦解決模式注重病人的心理干預(yù)，可幫助病人重建信心，緩解焦慮、抑郁等不良癥狀，從而提高治療效果。李梅等[32]對(duì)膀胱灌注化療病人進(jìn)行干預(yù)，試驗(yàn)組采用聚焦解決模式，結(jié)果顯示聚焦解決模式能明顯緩解病人的焦慮、抑郁情緒，增加了其治療配合度。周青榆等[33]對(duì)52例膀胱腫瘤病人進(jìn)行回顧性研究，研究組(采用聚焦解決模式)和對(duì)照組各26例，結(jié)果顯示研究組病人的按時(shí)灌注、配合灌注和定期復(fù)查的治療情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于干預(yù)者大多數(shù)未進(jìn)行理論及干預(yù)技術(shù)的統(tǒng)一培訓(xùn)，干預(yù)頻率、措施標(biāo)準(zhǔn)不一致，可能會(huì)對(duì)干預(yù)結(jié)果產(chǎn)生影響。

2.3 IKAP模式 IKAP模式是將信息(information)、知識(shí)(knowledge)、信念(attitude)、行為(practice)融于一體的健康教育模式，知-信-行理論是其理論基礎(chǔ)[34]。IKAP模式注重醫(yī)護(hù)人員與病人及家屬間的溝通交流，通過(guò)實(shí)施健康宣教為病人構(gòu)建個(gè)性化的干預(yù)方案，促使其產(chǎn)生健康信念并落實(shí)到行動(dòng)。

2.3.1 IKAP模式的發(fā)展 IKAP模式注重病人的信息獲取過(guò)程及行動(dòng)落實(shí)，起初應(yīng)用于代謝綜合征病人的護(hù)理[35]，近年來(lái)逐漸應(yīng)用于產(chǎn)后、癌癥等臨床護(hù)理，在白血病患兒家屬、急性胰腺炎病人、妊娠期糖尿病病人中得到了良好的應(yīng)用[36]。IKAP模式下聯(lián)合延續(xù)護(hù)理的研究廣泛應(yīng)用于膀胱癌行膀胱灌注的病人，取得了良好的應(yīng)用效果，可減少灌注過(guò)程后的不良反應(yīng)，從而提高治療依從性。

2.3.2 干預(yù)內(nèi)容 大多數(shù)研究在干預(yù)內(nèi)容上大多是成立IKAP護(hù)理小組，干預(yù)時(shí)間為術(shù)后第1天至出院后1年。具體內(nèi)容：①收集信息。收集病人相關(guān)資料，評(píng)估病人出現(xiàn)的生理及心理情況。②傳授知識(shí)。對(duì)病人進(jìn)行治療和康復(fù)計(jì)劃指導(dǎo)，包括疾病及化療相關(guān)知識(shí)、灌注過(guò)程中的配合等，解答病人及家屬的疑惑。③強(qiáng)化信念。分析影響病人康復(fù)的相關(guān)行為，評(píng)價(jià)病人的生活狀況，找出其不良生活行為狀況并實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理指導(dǎo)。④促使行動(dòng)：建立微信、短信等互動(dòng)平臺(tái)，鼓勵(lì)病人執(zhí)行其教育內(nèi)容，按時(shí)提醒病人，以促使病人產(chǎn)生和維持遵醫(yī)行為。

2.3.3 干預(yù)效果 由于膀胱癌病人化療時(shí)間長(zhǎng)，在化療后會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，從而導(dǎo)致病人依從性降低，遵醫(yī)行為下降。IKAP模式能有效增強(qiáng)病人健康行為的態(tài)度和信念，提升其遵醫(yī)行為依從性，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。李曉[37]對(duì)某院膀胱癌行膀胱灌注病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，試驗(yàn)組采取IKAP模式，通過(guò)自制調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估病人的遵醫(yī)行為，結(jié)果顯示實(shí)施IKAP模式能明顯提高病人的遵醫(yī)行為，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。王小青等[38]對(duì)某院膀胱癌行膀胱灌注病人實(shí)施為期12個(gè)月的護(hù)理干預(yù)，觀察組將IKAP模式應(yīng)用于整個(gè)護(hù)理過(guò)程，結(jié)果顯示觀察組病人不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，效果明顯。由于資料收集范圍受限，樣本量不足，研究結(jié)果可能會(huì)受到影響。

以上膀胱灌注病人的3種護(hù)理模式在應(yīng)用內(nèi)容、結(jié)局指標(biāo)方面均顯示出差異，根據(jù)研究對(duì)象的不同，各個(gè)模式間實(shí)施隨訪的時(shí)間也有差別。盡管各個(gè)模式間在應(yīng)用方面存在差異，但這些模式的內(nèi)容都是圍繞提高病人認(rèn)知和依從性等方面來(lái)實(shí)施干預(yù)，如發(fā)放手冊(cè)、微信電話隨訪、開展病友會(huì)等。綜合文獻(xiàn)研究結(jié)果，以上3種護(hù)理模式在臨床上均得到了良好的實(shí)踐應(yīng)用。

3 護(hù)理模式的應(yīng)用前景與未來(lái)研究方向

3.1 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn) 不同的護(hù)理模式對(duì)護(hù)理人員的要求不同。一方面干預(yù)者多為護(hù)理人員，其中未進(jìn)行技術(shù)及疾病相關(guān)內(nèi)容統(tǒng)一培訓(xùn)的干預(yù)者居多，研究缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性。另一方面不同護(hù)理模式的干預(yù)方式不同，護(hù)理人員需要具備理論相關(guān)知識(shí)和處理問(wèn)題的能力，對(duì)護(hù)理人員的要求普遍較高。建議管理部門加大對(duì)護(hù)理人員的技術(shù)培訓(xùn)，以提高整體護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，使膀胱灌注病人產(chǎn)生良好的動(dòng)機(jī)和行為，提升病人的治療效果。

3.2 拓展膀胱灌注病人的護(hù)理模式 現(xiàn)有的研究存在樣本量小，干預(yù)周期、頻率標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、干預(yù)時(shí)間較短、缺乏長(zhǎng)期觀察及多中心的研究，針對(duì)以上不足，還應(yīng)擴(kuò)展其他模式進(jìn)行干預(yù)，如全程化追蹤式護(hù)理模式、新型護(hù)理模式等。建議未來(lái)擴(kuò)大樣本量，開展多中心研究，根據(jù)研究對(duì)象的不同選擇最佳干預(yù)頻率及周期，對(duì)受試者進(jìn)行集中培訓(xùn)，評(píng)估護(hù)理模式的長(zhǎng)期應(yīng)用效果，將更多有效的護(hù)理模式應(yīng)用到膀胱灌注病人中。