孫雪琪，吳培香，馮小瑩

乳腺癌(breast cancer,BC)是我國女性常見的癌癥之一，也是癌癥死亡的主要原因，近年來發(fā)病率呈持續(xù)增長態(tài)勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國女性每年約有42萬例BC確診病例和11萬死亡病例[1]。BC的治療已經(jīng)從外科手術(shù)治療為主轉(zhuǎn)變到綜合治療的新模式，即使早期BC病人進(jìn)行了規(guī)范化的手術(shù)，仍有30%～40%的病人會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移[2]，因而術(shù)后化療是重要的治療手段。據(jù)報(bào)道，術(shù)后化療促使我國早期BC病人5年總生存率>80%[3]，但受化療影響，部分病人長期處于焦慮、擔(dān)憂狀態(tài)，無法正?；貧w社會(huì)，其生活質(zhì)量(quality of life,QOL)受到嚴(yán)重影響。因此，評(píng)估和改善BC術(shù)后化療病人健康相關(guān)生活質(zhì)量(health-related quality of life,HRQOL)迫在眉睫。HRQOL是指健康或治療因素對(duì)生活質(zhì)量的影響，已成為當(dāng)前眾多臨床研究的預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)。為此，本研究就BC術(shù)后化療病人HRQOL的概念、評(píng)估工具、影響因素及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，為我國開展相關(guān)研究、制訂系統(tǒng)化干預(yù)方案、提高護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)。

1 健康相關(guān)生活質(zhì)量概念

QOL是一個(gè)主觀的、多維的和動(dòng)態(tài)的概念，包括身體、情感、社會(huì)和功能健康。世界衛(wèi)生組織(WHO)給出QOL的定義為個(gè)體在其所處的文化和價(jià)值體系的背景下，由生存的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)所決定的對(duì)其目前社會(huì)地位及生存情況的認(rèn)識(shí)和滿意程度。HRQOL是一個(gè)以健康為中心的QOL概念，是指?jìng)€(gè)人對(duì)他或她在生活中所處地位的看法，涵蓋獨(dú)立性、身體、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境和精神方面，已被公認(rèn)為是測(cè)量癌癥病人臨床結(jié)局的一個(gè)重要指標(biāo)[4]。

2 BC術(shù)后化療病人健康相關(guān)生活質(zhì)量的評(píng)估工具

2.1 通用健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)估量表 健康調(diào)查簡表(The MOS 36-Item Short-Form Health Survey,SF-36)由美國波士頓研究所與蘭德公司合作研制，是一種通用的、易于管理、易于理解的問卷[5]。完整版共36個(gè)條目，包括8個(gè)維度(身體功能、身體健康問題導(dǎo)致角色受限、身體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情緒問題導(dǎo)致角色受限、心理健康)和1項(xiàng)健康變化指標(biāo)。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.70～0.91。李魯?shù)萚6]2002年進(jìn)行SF-36中文版研制及性能檢測(cè)，除活力、社會(huì)功能維度外，該量表其余各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.72～0.88。2周重測(cè)信度Pearson相關(guān)系數(shù)為0.66～0.94，為SF-36在我國的使用提供依據(jù)。目前，該量表已被翻譯成多國版本，因其具有良好的信效度，已成為最廣泛的HRQOL測(cè)量工具。

2.2 特異性健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)估量表

2.2.1 歐洲癌癥研究與治療組織乳腺癌特異性生活質(zhì)量問卷(European Organization for Research and Treatment of Cancer,the Quality of Life Questionnaire-Breast Cancer Module,EORTC QLQ-BR23) 由歐洲癌癥研究與治療組織于1995年—1997年研制[7]，是目前評(píng)估BC術(shù)后化療病人HRQOL最常見、最完善的工具[8]。該量表常與歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量核心量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer,the Quality of Life Questionnaire-Core 30,EORTC QLQ-C30)聯(lián)合使用[9]。EORTC QLQ-BR23完整版共23個(gè)條目，包括功能量表和癥狀量表，適用于不同疾病階段和治療方式的BC病人HRQOL的評(píng)估。唐政等[10]將其譯為簡體中文版本，并在我國進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，Cronbach′s α系數(shù)均在0.8以上。然而，Bjelic-Radisic等[11]指出EORTC QLQ-BR 23未充分涵蓋BC病人重要生活質(zhì)量、新療法潛在副作用問題，歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量小組[12]對(duì)EORTC QLQ-BR23進(jìn)行更新，引入EORTC QLQ-BR45(增加2個(gè)多項(xiàng)目量表，包括目標(biāo)癥狀量表20項(xiàng)，滿意度量表2項(xiàng))，以彌補(bǔ)現(xiàn)有空白，并在多國研究中進(jìn)行預(yù)測(cè)試，目前正在進(jìn)行進(jìn)一步心理測(cè)試。EORTC QLQ-C30完整版共30個(gè)條目，包括全球健康狀況量表、功能量表、癥狀量表，鑒于其簡潔、可靠，已被翻譯成100多種語言，并應(yīng)用于全球3 000多項(xiàng)研究。

EORTC QLQ-BR23和EORTC QLQ-C30的簡體中文版通常稱為EORTC QLQ-BR53，采用該量表評(píng)估我國BC術(shù)后化療病人HRQOL時(shí)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)維度的Cronbach′s α系數(shù)高于0.70、重測(cè)可靠系數(shù)均大于0.80，具有良好的信效度[13-14]。EORTC QLQ-BR53已在我國得到驗(yàn)證與應(yīng)用，對(duì)BC術(shù)后化療病人HRQOL的評(píng)估較為全面且有針對(duì)性，是一種多維、可靠、有效且臨床上比較推薦的評(píng)估工具。

2.2.2 癌癥治療功能評(píng)估表-乳腺癌(Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast Cancer,FACT-B) 該量表由Cella在1993年研制，1997年進(jìn)行重新修訂并驗(yàn)證信效度[15]，目前已被翻譯成阿拉伯語[16]、波斯語[17]、中文[18]等24種語言。完整版共44個(gè)條目，包括6個(gè)維度(身體健康、社會(huì)/家庭健康、情感健康、功能健康、與醫(yī)生的關(guān)系、其他問題)。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.90。Ng等[18]在新加坡納入271例BC病人驗(yàn)證中英文版FACT-B的測(cè)量特性及可比性，并證實(shí)中英版本FACT-B對(duì)于BC術(shù)后化療病人HRQOL的評(píng)估具有針對(duì)性，推薦臨床使用。FACT-B適用于不同臨床階段的BC病人，通過對(duì)其HRQOL的測(cè)評(píng)，方便醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人實(shí)施針對(duì)性管理方案，消除睡眠障礙、疼痛等影響因素，改善病人的HRQOL。

3 BC術(shù)后化療病人健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響因素

3.1 社會(huì)人口學(xué)因素 BC術(shù)后化療病人的HRQOL與病人的年齡、教育程度、經(jīng)濟(jì)收入有關(guān)[19-21]。Arvidsdotter等[19]指出，年齡與BC術(shù)后化療病人的HRQOL密切相關(guān)，年輕婦女(<50歲)的HRQOL較老年婦女(≥50歲)偏好，可能隨著年齡的增長，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)生理功能的退行性變化，容易受到慢性疾病的困擾，也更容易患有合并癥。一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，病人受教育程度越高，其HRQOL越高[20]，可能原因是文化程度高者有更多的途徑了解BC相關(guān)知識(shí)，如疾病診斷、預(yù)后、癥狀等，并能夠更好地配合醫(yī)護(hù)人員。此外，有研究指出財(cái)務(wù)困難是BC術(shù)后化療病人HRQOL受損的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)因素[21]。BC病人家庭經(jīng)濟(jì)收入越低，經(jīng)濟(jì)狀況越差，經(jīng)濟(jì)壓力越大，經(jīng)濟(jì)壓力會(huì)給BC病人帶來一定的心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而影響其HRQOL。

3.2 疾病治療相關(guān)因素

3.2.1 手術(shù)類型 BC術(shù)后化療病人HRQOL與手術(shù)類型有關(guān)，手術(shù)類型包括乳房切除、腫瘤切除、乳房重建[22]。研究發(fā)現(xiàn)，不同手術(shù)類型對(duì)病人HRQOL的影響已成為治療方式選擇的一個(gè)重要因素。Rautalin等[22]對(duì)1 065例BC病人隨訪2年發(fā)現(xiàn)，與其他手術(shù)類型相比，接受腫瘤切除術(shù)的病人在恢復(fù)過程中身體形象評(píng)分最高，HRQOL達(dá)最高水平所需時(shí)間最短(術(shù)后12個(gè)月)，接受乳房重建者次之(術(shù)后24個(gè)月)，而接受乳房切除術(shù)的病人在術(shù)后整個(gè)恢復(fù)過程中HRQOL都處于最低水平。

3.2.2 化療不良反應(yīng) 化療不良反應(yīng)被認(rèn)為是與BC術(shù)后化療病人HRQOL相關(guān)的因素[23]，包括惡心、味覺障礙、周圍神經(jīng)病變、食欲缺乏、肌痛、頭痛、腹痛、黏膜炎、周圍水腫等毒性反應(yīng)。Prieto-Callejero等[24]研究表明，惡心、味覺障礙、食欲缺乏可能會(huì)通過誘發(fā)BC病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良、肌肉質(zhì)量下降影響HRQOL。除此之外，相關(guān)研究也揭示了BC術(shù)后化療病人HRQOL與周圍神經(jīng)病變、肌痛、頭痛、腹痛、黏膜炎之間的關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)上述不良反應(yīng)可以通過影響病人日常活動(dòng)、自我護(hù)理，進(jìn)而引發(fā)病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，影響病人HRQOL[23]。BC病人化療相關(guān)的一系列不良反應(yīng)不可忽視，因此有必要提高醫(yī)療保健專業(yè)人員對(duì)化療不良反應(yīng)重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)BC術(shù)后化療病人營養(yǎng)不良、焦慮、抑郁的管理。

3.3 負(fù)性情緒 影響B(tài)C術(shù)后化療病人HRQOL的負(fù)性情緒主要包括焦慮和抑郁。美國一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，BC術(shù)后化療病人焦慮發(fā)生率為6%～74%，抑郁發(fā)生率為24%～54%[25]。Phoosuwan等[26]通過Pearson相關(guān)分析和線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，負(fù)性情緒是病人HRQOL差的影響因素之一。與Fatiregun等[27]研究結(jié)論相一致。負(fù)性情緒可能是BC術(shù)后化療病人精神、身體衰竭的先兆，因此給予BC病人治療及護(hù)理干預(yù)時(shí)應(yīng)積極關(guān)注其心理狀況，及時(shí)了解病人存在的心理問題，并采取有效的干預(yù)措施消除BC術(shù)后化療病人的負(fù)性情緒，如通過開展心理健康教育、放松訓(xùn)練、音樂療法等提高BC術(shù)后化療病人的心理健康水平，進(jìn)一步提高其恢復(fù)健康和幸福的能力。

3.4 家庭和社會(huì)支持 社會(huì)支持具有緩解壓力和直接影響病人身心健康和社會(huì)功能的作用，同時(shí)可減輕個(gè)體對(duì)生活事件所產(chǎn)生的焦慮、抑郁情緒。為BC術(shù)后化療病人提供良好的社會(huì)支持可最大限度地減少化療副作用，改善BC病人心理彈性，提高病人自我護(hù)理水平，對(duì)HRQOL具有積極影響[28]。Tran等[29]研究發(fā)現(xiàn)，同對(duì)照組比較，有家庭成員關(guān)懷支持的病人在身體疼痛評(píng)分、社會(huì)功能評(píng)分、角色情緒評(píng)分和心理健康評(píng)分方面均表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。提示醫(yī)護(hù)工作者和家庭照顧者對(duì)BC術(shù)后化療病人的支持至關(guān)重要，需為病人提供充足的信息、情感支持，創(chuàng)造一個(gè)積極的關(guān)懷環(huán)境，以提高BC術(shù)后化療病人的HRQOL。

3.5 認(rèn)知障礙 BC術(shù)后病人在接受化療時(shí)會(huì)經(jīng)歷高度的身體和心理壓力，使病人容易發(fā)生認(rèn)知障礙?；熀笳J(rèn)知障礙主要表現(xiàn)為記憶、注意力、執(zhí)行功能和信息處理速度方面的問題，這可能會(huì)影響病人的社交活動(dòng)，與病人的負(fù)性情緒、日常生活能力下降等不良健康結(jié)局密切相關(guān)[30]。研究表明，15%～50%接受化療的BC術(shù)后病人報(bào)告出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙，另外16%～75%的病人會(huì)在治療過程中出現(xiàn)中到重度認(rèn)知功能損害，35%的病人報(bào)告在治療后數(shù)月甚至數(shù)年內(nèi)這種損害持續(xù)存在[31]?；熀笳J(rèn)知障礙對(duì)病人的治療依從性、重返工作崗位和HRQOL有負(fù)面影響。此外，化療后認(rèn)知障礙還可能會(huì)影響病人的心理健康。

3.6 睡眠障礙 睡眠對(duì)健康至關(guān)重要，高質(zhì)量、高效率的睡眠有助于增進(jìn)智力，提高免疫能力，維護(hù)心理健康。睡眠障礙會(huì)引發(fā)多種疾病，包括冠心病、高血壓、雙相障礙、精神分裂癥，甚至?xí)?dǎo)致猝死。BC術(shù)后化療病人睡眠狀況不容樂觀。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，BC術(shù)后化療病人睡眠障礙的發(fā)生率為58%，睡眠障礙與生活質(zhì)量的多個(gè)方面存在密切聯(lián)系，包括身體和心理健康、疲勞、活動(dòng)能力和自我照顧[32]。Maqbali等[33]指出，BC術(shù)后化療病人的睡眠質(zhì)量直接影響其HRQOL，病人的睡眠質(zhì)量越高，其HRQOL越高。負(fù)責(zé)BC術(shù)后化療病人的醫(yī)護(hù)人員在臨床治療中要注重評(píng)估病人睡眠質(zhì)量情況，通過心理輔導(dǎo)、睡眠教育等多種途徑提高病人的睡眠質(zhì)量，進(jìn)而提高病人的HRQOL。

3.7 癌因性疲乏 癌因性疲乏是一種與癌癥或癌癥治療有關(guān)的疲倦、疲憊、厭倦勞累感甚至惡心反胃等一系列的機(jī)體主觀感受，是常見的不良反應(yīng)之一，在接受術(shù)后化療的BC病人中更為普遍和嚴(yán)重[34]。姚秋愛等[35]研究結(jié)果顯示，BC術(shù)后化療病人癌因性疲乏發(fā)生率為60.49%，以中度疲乏(63.27%)為主。癌因性疲乏嚴(yán)重影響B(tài)C術(shù)后化療病人機(jī)體正常的免疫功能和日常生活，甚至部分病人因難以適應(yīng)癌因性疲乏最終導(dǎo)致無法順利完成既定診療計(jì)劃或病情進(jìn)一步惡化，從而對(duì)康復(fù)效果、HRQOL產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響。

4 BC術(shù)后化療病人健康相關(guān)生活質(zhì)量的干預(yù)研究

目前，國內(nèi)外有關(guān)BC術(shù)后化療病人HRQOL的干預(yù)研究較少，大部分以現(xiàn)況調(diào)查為主。林燕梅等[36]通過為BC術(shù)后化療病人提供撳針治療(取足三里、合谷及內(nèi)關(guān)穴)降低了惡心、嘔吐等化療不良反應(yīng)的發(fā)生率，縮短了嘔吐持續(xù)時(shí)間，進(jìn)而提高了HRQOL。Yi等[37]對(duì)納入的7項(xiàng)研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，瑜伽能夠降低BC術(shù)后化療病人焦慮、抑郁和睡眠障礙的發(fā)生率，改善病人HRQOL，但長期效果仍需大樣本多中心試驗(yàn)進(jìn)行探討。任璇等[38]使用以正念為核心的正念減壓療法，即通過身體掃描、正念呼吸、正念冥想等方法來規(guī)避BC術(shù)后化療病人消極應(yīng)對(duì)行為，緩解睡眠障礙、癌因性疲乏，改善HRQOL。姚倩等[39]依托醫(yī)院微信公眾號(hào)、微信病人群、抖音視頻、移動(dòng)通信短信等流行的多媒體網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)交流方式，結(jié)合特色的社會(huì)化支持活動(dòng)提高了BC術(shù)后化療病人的HRQOL和自我管理效能。以上研究均表明干預(yù)會(huì)對(duì)BC術(shù)后化療病人HRQOL產(chǎn)生積極影響，但針對(duì)BC術(shù)后化療病人HRQOL的干預(yù)研究多為單一方案，國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)進(jìn)一步探討影響B(tài)C術(shù)后化療病人HRQOL的多種因素，在對(duì)HRQOL進(jìn)行有效評(píng)估的基礎(chǔ)上，給予病人更加科學(xué)、系統(tǒng)的干預(yù)支持。

5 小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)于BC術(shù)后化療病人而言，生存已不再是治療的唯一終點(diǎn)，HRQOL的提高將成為其終極目標(biāo)之一。目前，國內(nèi)對(duì)BC術(shù)后化療病人HRQOL的研究尚處于起步階段，國外對(duì)BC術(shù)后化療病人HRQOL的研究主要局限在評(píng)估工具、影響因素等橫斷面研究，少見高質(zhì)量干預(yù)研究。

基于上述文獻(xiàn)回顧，對(duì)我國今后BC術(shù)后化療病人HRQOL的研究提出以下幾點(diǎn)建議：①現(xiàn)有干預(yù)研究以單一措施為主，需要開展系統(tǒng)化干預(yù)方案；②參考國際上成熟的護(hù)理干預(yù)措施，開展科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)；③鑒于影響B(tài)C術(shù)后化療病人HRQOL的因素繁冗，在臨床工作中需根據(jù)BC術(shù)后化療病人實(shí)際需求采取針對(duì)性干預(yù)措施，提高病人的依從性和HRQOL；④倡導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作，由?？漆t(yī)生、護(hù)士、心理醫(yī)生等共同參與BC術(shù)后化療病人HRQOL的管理；⑤基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的干預(yù)可擴(kuò)大干預(yù)對(duì)象范圍，后續(xù)研究可關(guān)注電子衛(wèi)生干預(yù)在提高BC術(shù)后化療病人HRQOL中應(yīng)用的合理性、有效性。