高寒,房玉麗,李雪玉

(1.中國醫(yī)科大學 護理學院，遼寧 沈陽 110122；2.解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 護理部，遼寧 沈陽 110000)

寒冷是最常見的自然環(huán)境因素之一，冷損傷(cold injury,CI)是指因人體長時間處于寒冷環(huán)境中，機體熱量散失及核心溫度下降所引起的全身或局部組織損傷[1]。有研究[2]顯示，寒區(qū)某部官兵凍傷發(fā)病率為35.6%。2014至2019年間，美軍共有2330名服役人員因冷損傷導致相關疾病[3]。2020年國際士兵體能大會的主題是“寒冷環(huán)境作戰(zhàn)軍人健康維護和效能提升”，由此可看出寒區(qū)部隊官兵冷損傷的問題一直困擾著各國軍隊。冷損傷一旦發(fā)生，無論采取何種治療措施，都會對患者的日常生活和部隊訓練造成一定程度的影響。在損傷尚未發(fā)生時針對病因或者危險因素進行早期評估和預防是避免或推遲冷損傷發(fā)生的有效措施。但是，近年來關于冷損傷的研究主要圍繞診斷方法和復溫手段等方面，存在“重治療，輕預防”的現(xiàn)象。因此，本文擬對軍隊冷損傷預防的具體措施進行綜述，以期為降低寒區(qū)部隊官兵冷損傷發(fā)生率提供參考。

1 冷損傷風險評估

1.1 評估內(nèi)容 冷損傷是多種因素共同交互作用的結(jié)果，氣候條件、暴露時間和官兵身體素質(zhì)是主要的影響因素[4]。在入寒區(qū)進行軍事訓練或野外作業(yè)之前，需嚴格評估官兵是否存在過度勞累、饑餓、睡眠不足或飲酒的情況，以及當天溫度、濕度和風力情況。在進行非作戰(zhàn)任務時盡量選擇風雪較小、氣候較為穩(wěn)定的時節(jié)。此外，軍隊醫(yī)療人員要定期評估訓練官兵是否為冷損傷易感人群，如患有雷諾病、閉塞性血管病或有冷損傷病史等。

1.2 評估工具 基于模型的冷損傷評估工具可以將危險因素量化，根據(jù)數(shù)值預測冷損傷發(fā)生風險，使高風險人群有準備地加強保護措施，建立一個同時具備普適性和準確性的冷損傷預測模型也是今后冷損傷研究的重點問題。

1.2.1 基于寒冷試驗的風險預測模型 較為常見的凍傷抵抗指數(shù)(resistance index of frostbite,RIF)和血管寒冷反應指數(shù)(index of vascular response to cold,VRCI)都是通過將某部位置于寒冷環(huán)境中的試驗來描述受試者承受冷暴力的能力[5-6]。其中，計算RIF所需的冷誘導血管舒張試驗對場地、設備、時間的要求都較高[5]，VRCI所需的試驗時間相對較短。余建等[6]通過計算VRCI對南極科學考察隊員是否發(fā)生凍傷進行預測，結(jié)果得出VRCI<11.05的人群凍傷發(fā)生率更高。生物傳熱方程是通過計算寒冷環(huán)境中組織溫度分布情況來預測風險[7]，測量和計算的復雜過程是其最主要的不足。上述三種預測模型均因?qū)嶒灪陀嬎氵^程復雜而不適用于高寒、高原地區(qū)部隊官兵的大規(guī)模普查。

1.2.2 基于環(huán)境要素的風險預測模型 風寒溫度表基于環(huán)境要素進行預測，可以通過查表簡單、快捷的預測凍傷發(fā)生時間，適用于大范圍普查。但該表僅涉及風速和溫度兩個變量，忽略了暴露時間及個體體能差異對損傷風險的影響[8]，其準確性還有待考量。

2 冷習服促進措施

冷習服是指機體長期接觸寒冷環(huán)境后產(chǎn)生的一種適應性變化[9]。研究[10]表明，通過開展耐寒能力訓練并輔助以適當?shù)目购幬锖惋嬍辰Y(jié)構(gòu)可以有效加快機體的冷習服過程，促進冷習服效率。

2.1 耐寒能力訓練 耐寒鍛煉是許多國家部隊官兵在赴高寒、高原地區(qū)前加速形成冷習服的常規(guī)方法，其機制為長時間在低溫環(huán)境下活動能夠調(diào)節(jié)血漿中一氧化氮和一氧化氮合酶的水平，促進機體形成冷適應。值得注意的是，過度的耐寒訓練會損傷四肢的感覺功能，尤其對雙足的危害性較大[1]，建議官兵們進行合理且適當?shù)哪秃柧?，訓練時間和強度要根據(jù)實際情況靈活掌握。

2.1.1 耐寒體能訓練 耐寒體能訓練是指在寒冷環(huán)境下進行長跑和野戰(zhàn)等體能作業(yè)，延長機體在冷環(huán)境中的暴露時間,從而增強四肢末梢對寒冷的適應[10]。黑龍江某部隊在平均氣溫-3℃～-15℃的環(huán)境中對新兵進行為期6周、5 d/w、4～5 h/d的耐寒體能訓練，訓練內(nèi)容設置為隊列、戰(zhàn)術和體能,結(jié)果顯示新兵的平均VRCI由9.39提高到11.05[9]，提示耐寒體能訓練能夠提高官兵的冷習服水平。

2.1.2 冷水浸泡 冷水浸泡是將全身或某一部位反復浸泡于冷水中的一種訓練，冷水擦身和雙手浸泡是常見的兩種方法。某高原部隊組織官兵每天在0℃的冷水中雙手浸泡2次，每次10 min，堅持4周后官兵手凍瘡的發(fā)病率為20.4%，遠低于空白對照組46.7%的發(fā)病率，提示冷水浸泡可以有效預防凍瘡[11]。

2.1.3 冷空氣鍛煉 冷空氣鍛煉指在一定的寒冷強度下延長身體的暴露時間和暴露面積，包括低溫環(huán)境下的靜止性訓練、寒冷環(huán)境暴露訓練以及極端條件下的脫險訓練?？偟挠柧氁鬄樵谶m當減少衣著的情況下每日戶外活動時間不少于6～7 h,并持續(xù)2個月或整個冬天[10]。黃冠鵬[12]通過給大鼠進行21 d 4℃的間歇性冷暴露后，發(fā)現(xiàn)大鼠在接受同等程度冷暴露時中心體溫基本不再變化，其機制為間歇性冷暴露后肝臟線粒體對于寒冷刺激的適應性增強。

2.2 藥物抗寒措施 中西醫(yī)藥物與其它預防措施互補運用，可以調(diào)節(jié)身體各器官功能，加速部隊官兵冷習服形成，延長野外作業(yè)時間。針對發(fā)病機制，在科學的指導下服用具有改善灌流作用的中、西藥物是預防冷損傷的一個輔助手段，但具體效果仍需開展官兵層面的試驗研究予以驗證。

2.2.1 補益、活血類中藥提高機體抗寒能力 李乃民等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，官兵在高寒缺氧條件下進行超強度運動后連續(xù)服用參姜鎖陽益氣片14 d，2 次/d,1 g/次,結(jié)果未出現(xiàn)肝、心、肺損傷脈象，提示參姜鎖陽益氣片可以緩解低溫環(huán)境對肝、心、肺的損害。人參和刺五加均有溫經(jīng)散寒的功效，某部官兵在-18.6℃的環(huán)境中每天進行6 h的訓練，同時每天服用2次40 ml刺五加復方口服液，服藥后第10、20天官兵的VRCI指數(shù)明顯高于空白對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[14]。牛曉衛(wèi)[15]在-10℃環(huán)境中建立大鼠肝臟損傷模型，并提前一周每日灌注柴胡桂枝干姜湯藥6.048g，通過血清學檢測及病理學觀察證實柴胡桂枝干姜湯可以降低寒冷刺激下的肝臟損傷。

2.2.2 改善循環(huán)類西藥促進形成冷習服 黃茶花[16]在建立缺血復合冷刺激大鼠模型前3 d及后4 d給大鼠以阿托伐他汀灌胃20 mg/(kg·d)，結(jié)局指標提示阿托伐他汀可能通過激活PI3K/Akt/GSK3β促存活信號途徑及下調(diào)促凋亡蛋白Bim表達，從而降低心肌損傷。基礎實驗[17]結(jié)果顯示，莨菪堿搭配哌唑嗪能夠提高暴露部位皮膚溫度長達4 h且不影響心率，妥拉西林雖也有防治冷損傷的功效，但會導致心動過速、震顫以及腎素分泌過多，需謹慎使用。

2.3 飲食調(diào)整措施 冷習服形成過程中，隨著機體生理功能的改變，能量和物質(zhì)代謝也會發(fā)生相應調(diào)整。科學的膳食結(jié)構(gòu)對增強官兵寒冷耐受能力、維持體能具有重要作用，建議高寒、高原地區(qū)部隊根據(jù)訓練環(huán)境和訓練強度進行科學膳食搭配。

2.3.1 增加維生素攝入 劉叢[18]通過建立大鼠模型發(fā)現(xiàn)補充維生素C、維生素E和谷氨酰胺可以對冷應激起到緩解作用，其機制為復合營養(yǎng)素可以有效調(diào)節(jié)應激過程中的各血清指標并降低HSP70蛋白的表達。補充核黃素可以提高甲狀腺激素對某些酶的誘導作用，增強機體的抗氧化能力和免疫功能，促進機體形成冷適應[19]。

2.3.2 適當高脂飲食 適當?shù)母咧⒏咛妓约皟?yōu)質(zhì)高蛋白都有助于提高身體抵御寒冷的能力[20]。寒區(qū)某部新兵在食用25天高脂膳食(脂肪熱比為30%)并補充維生素C、維生素E和鋅后， VRCI指數(shù)較普食組(脂肪熱比23%，不補充維生素C、維生素E和鋅)普遍升高，并且在4 h冷暴露后其胸部、脛骨前中部和腳大拇趾的皮溫及肛溫的下降幅度減小[21]。

3 冷損傷防治健康教育

3.1 健康教育方法 許多初到寒區(qū)的新兵尤其是南方新兵對冷損傷的認知不足，部隊環(huán)境在信息接收方面具有一定的特殊性，官兵信息獲取能力受限。因此，部隊醫(yī)療人員通過訪談、板報、手冊、廣播等傳播途徑開展健康教育，對于提高官兵冷損傷的防護水平具有重要意義。曹云霞等[22]基于行為轉(zhuǎn)變理論指導動機訪談法對部隊官兵進行防寒教育，內(nèi)容包括冷損傷防治基礎知識以及耐寒訓練重要性等，受教育官兵在凍傷原因、預防與急救方法等7個方面的認知率均有提高，干預后60 d和180 d的受教育官兵與對照組比較，凍傷人數(shù)減少，凍傷程度減輕。

3.2 健康教育內(nèi)容 現(xiàn)有健康教育內(nèi)容主要側(cè)重于防寒衣物穿戴、藥物使用以及冷損傷處理等方面。Fudge[20]建議可指導官兵根據(jù)訓練當天的環(huán)境和訓練要求選擇合適衣物，切忌將袖口、領口扎得過緊。Buck等[23]認為應告知官兵一旦皮膚發(fā)生破損要立刻涂抹抗生素軟膏，防止冷損傷引起的繼發(fā)性感染甚至壞疽，并且不要在暴露部位涂抹潤膚劑。Mcintosh等[24]指出告知官兵冷損傷急救方法十分重要，如作業(yè)過程中感到肢體感覺異常時，要立即用附近同伴的腋下或腹部來復溫，禁止使用雪搓、按摩、火烤、冷水浸泡等方法緩解不適。

4 冷損傷防護設備及管理制度

4.1 科技防寒 吳罡等[25]使用毛毯等材料制作的復溫護具，采用充電或發(fā)熱貼加熱，能夠在1 h內(nèi)提高體溫至18～42℃，在寒區(qū)傷員的緊急救治中取得了明顯效果。孫蕊等[26]設計的超薄發(fā)熱手套既可以發(fā)熱和儲溫，又可以保證手部操作的靈活性，能夠有效提高寒冷環(huán)境下的工作效率。國外一項新研究[27]結(jié)合生理學、氣象學、服裝和計算機建模等學科建立的寒冷天氣集合決策輔助系統(tǒng)可以幫助選擇適合預期天氣條件和活動的服裝。

4.2 冷損傷管理 英國海軍醫(yī)學研究所成立了集研究、診斷、評估和管理為一體的專家中心——寒冷天氣傷害診所(cold injury clinic，CIC)，專為冷損傷患者提供專家建議[28]。美軍的冷損傷登記預警系統(tǒng)每年定期進行官兵冷損傷發(fā)生情況調(diào)查、統(tǒng)計并進行報告，幫助了解部隊冷損傷的流行病學特點[29]。

5 小結(jié)

由于高寒、高原地區(qū)自然環(huán)境的特殊性，部隊官兵仍有著較高的冷損傷發(fā)病率。良好的冷損傷管理除了加強診療技術，對已受傷官兵實施及時有效的治療，在冷損傷風險預測、加速官兵形成冷習服、加強防寒健康教育以及相關設備研發(fā)等多方面進行管理更為必要。其中，有關藥物和飲食在冷習服形成過程中作用的研究時間較為久遠，且缺乏部隊層面的試驗性研究。針對官兵冷損傷防治認知水平較低的現(xiàn)象，雖有學者進行了健康教育方面的研究，但存在教育方案缺少理論支撐、內(nèi)容設計比較片面的問題。如何提高部隊官兵的防護水平，減少冷損傷的發(fā)生，仍是未來需要繼續(xù)探索的方向。