余黎君，劉伯萸，趙婷

(解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心 綜合外科，北京 100853 )

膿腫分枝桿菌(mycobacterium abscess)是存在于環(huán)境中的一類條件致病菌，是非結核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacteria，NTM)的一個亞群，可導致肺部、淋巴結、皮膚軟組織、骨關節(jié)和全身播散性病變。近年來，NTM病呈快速增多趨勢，已成為威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題之一，但目前此感染尚未被廣大臨床醫(yī)護人員認識[1-3]。此前病例報道多集中于膿腫分枝桿菌引起的肺部疾病[4]，而引起的關節(jié)感染相對較少。由于該類感染有診斷難、病情重、治療時間長、醫(yī)療費用高等特點，如感染發(fā)現(xiàn)不及時，處理不恰當，患者經常會出現(xiàn)感染反復，難以治愈且有截肢的風險。近期我科收治一例雙膝關節(jié)置換術后合并膿腫分枝桿菌感染患者，先后5次行手術治療，經2次關節(jié)液培養(yǎng)確診為膿腫分枝桿菌，通過嚴密的病情監(jiān)測及護理,目前患者病情平穩(wěn)，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，66歲，于2019年11月因“雙膝關節(jié)疼痛伴活動受限15年，加重5年”就診于當?shù)蒯t(yī)院，在全身麻醉下行雙側人工全膝關節(jié)置換術，術后2月無明顯誘因間斷出現(xiàn)體溫升高，體溫波動在37～38℃之間，發(fā)熱多于活動或勞累后出現(xiàn)，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院給予抗炎、補液等對癥治療后癥狀稍好轉，后上述癥狀反復發(fā)作，遂就診于我院，經骨科會診后建議入院進一步治療。入院后分別于2020年8月21日、9月8日在全身麻醉下行左、右膝關節(jié)翻修、清創(chuàng)、占位器置入術。兩次術后均給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)、注射用鹽酸萬古霉素、利福平膠囊、鹽酸莫西沙星片等藥物治療。于2020年12月1日在全身麻醉下再次行左膝關節(jié)人工膝關節(jié)置換術，手術切口愈合良好，左下肢功能恢復佳。術后第5周開始，患者每日出現(xiàn)規(guī)律性午后發(fā)熱，最高體溫39.8℃，查體：左膝關節(jié)輕度腫脹，雙膝關節(jié)皮溫對稱正常，雙下肢足背動脈可觸及。血液檢查：單核細胞、嗜酸性粒細胞升高，嗜酸粒細胞計 0.33109/L、C-反應蛋白測定2.35 mg/dl、前白蛋白測定19.0 mg/dl。超聲(介入)檢查提示：左側膝關節(jié)腔積液。按醫(yī)囑給予相關抗感染治療，效果無明顯改善。后經多次多學科聯(lián)合會診、我院及外院實驗室檢查提示，關節(jié)液細菌培養(yǎng)(2021-01-18，本院)為膿腫分枝桿菌；關節(jié)液細菌基因二代測序(2021-01-22，外院)為膿腫分枝桿菌。明確診斷患者左膝關節(jié)存在膿腫分枝桿菌感染，單獨使用抗生素效果不確切，還需外科手術進行清創(chuàng)干預。2021年2月2日在全身麻醉下行左膝人工關節(jié)置換術后清創(chuàng)、假體墊片更換術，術后給予克拉霉素片、硫酸阿米卡星注射液、注射用亞胺培南西司他丁鈉三聯(lián)抗感染治療。目前經5次手術治療以及抗感染對癥治療后，體溫波動在正常范圍內，各項輔助化驗指標均趨于正常水平，一般情況恢復良好。

2 護理

2.1 加強病情監(jiān)測，早期進行感染篩查 膿腫分枝桿菌不僅可導致嚴重的肺部疾病，還可引起嚴重的皮膚和軟組織感染，臨床癥狀不典型,易誤診,且診斷周期長,從而延誤患者病情增加經濟負擔[5]，因此臨床上早期發(fā)現(xiàn)、早期篩查是此類患者護理的關鍵。該患者于術后第5周開始，每日出現(xiàn)規(guī)律性午后發(fā)熱，最高體溫39.8℃，且2次手術后，效果不佳，考慮分枝桿菌、苛養(yǎng)菌等的可能，護士及時告知醫(yī)生相關監(jiān)測情況，做好相關的細菌培養(yǎng)、菌型鑒定及藥敏試驗，進行膿腫分枝桿菌篩查，及早發(fā)現(xiàn)患者為膿腫分枝桿菌，使患者盡早接受了針對性治療。此病例提示今后對于術后傷口難以愈合、常規(guī)抗菌藥物治療無效的患者，以及免疫力低下及有手術植入史的患者，應加強觀察，密切監(jiān)測體溫變化。

2.2 加強三聯(lián)用藥指導及用藥后觀察 膿腫分枝桿菌是一種對大多數(shù)抗菌藥物耐藥的快速生長的非結核分枝桿菌，因此臨床治療比較困難，至少需用2種及以上對膿腫分枝桿菌敏感的抗菌藥物聯(lián)合治療[6]。該患者病程時間長，之前反復使用多種抗生素治療，在確診膿腫分枝桿菌后，應用克拉霉素片、硫酸阿米卡星、注射用亞胺培南西司他丁鈉三聯(lián)抗感染治療。因此，在患者的護理過程中加強了用藥的指導與觀察，告知聯(lián)合、規(guī)律、全程用藥的重要，嚴格遵醫(yī)囑按時按量口服抗生素。使用靜脈輸入抗生素藥物時，遵醫(yī)囑定時定點執(zhí)行，包括作用時間，以提高抗生素的有效性。由于三種藥物聯(lián)合使用，患者可能會出現(xiàn)不良反應，在護理過程中，加強了用藥后觀察，如胃腸道反應、泌尿系感染，中樞神經系統(tǒng)損害，做好患者血常規(guī)、肝腎功能等化驗指標的監(jiān)測，有問題及時通知醫(yī)生給予對癥處理，該患者未出現(xiàn)不良反應的異常情況。

2.3 加強感染管控，做好傷口護理 膿腫分枝桿菌感染可分為社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染。社區(qū)獲得性感染多來源于供水系統(tǒng)[7]，醫(yī)院獲得性感染多來源于消毒失敗、醫(yī)療設備和水的污染及患者之間的間接傳播[8]。該患者膿腫分枝桿菌的感染來源是首次手術還是其他部位遷移尚難確定。在該患者護理過程中，做好感染管控是此類患者護理的重點。護士嚴密觀察并記錄病情變化，采取了以下護理措施：行各項有創(chuàng)操作時，加強手衛(wèi)生，嚴格掌握無菌操作規(guī)程；盡量減少探視，減少和避免醫(yī)源性感染的發(fā)生；密切觀察患肢腫脹情況，局部有無紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，若切口腫脹明顯、出現(xiàn)靜息痛和高熱時，及時匯報醫(yī)生給予對癥處理；保持傷口敷料干燥整潔,滲出較多及時進行傷口換藥。此外，除與環(huán)境因素有關外,機體自身免疫狀態(tài)是目前研究發(fā)現(xiàn)最主要的內在危險因素，因此，針對該患者，護士進行了營養(yǎng)指導，進食高蛋白、高熱量、高維生素等食物，增強其自身免疫力。

2.4 關注長期病程引發(fā)的心理問題 由于膿腫分枝桿菌感染常誤認為一般感染，導致診療延誤，患者病程長[9]，容易引發(fā)心理問題，需要引起關注。該患者自首次手術到最終確定感染進行針對性治療的時間較長?；颊唛L期存在膝關節(jié)疼痛，反復發(fā)熱，經過5次手術，且存在前面手術效果不理想等問題，經護理評估發(fā)現(xiàn)，該患者明顯存在焦慮、緊張的情緒，言語中有急躁情緒，擔心疾病預后等心理反應。本案例采取了以下護理措施：加強與患者及家屬溝通交流，了解存在的擔憂問題；鼓勵患者對病情存在疑惑時，及時與醫(yī)護人員溝通，特別是對于患者亟需了解的病情相關的知識，護士主動向患者及家屬介紹，使其了解三聯(lián)抗感染治療用藥和預后情況，提高了患者治療依從性，盡量減少不必要的心理負擔；術后加強鎮(zhèn)痛管理，密切觀察病情變化，積極預防并發(fā)癥；早期進行了康復鍛煉指導[10]，減少感染所致的傷殘率，這些措施有效提高了患者的舒適度，減少了患者的焦慮情緒。

3 小結

膿腫分枝桿菌感染后對一般抗菌藥物及多數(shù)抗結核藥物天然耐藥，治療困難，給患者生理、心理均帶來較大的負擔，對護理工作提出了較高的要求。針對本例患者，護士進行了手術后細致的病情監(jiān)測，及時提醒進行細菌培養(yǎng)篩查，早期發(fā)現(xiàn)膿腫分枝桿菌感染，治療過程中針對用藥的復雜性，加強了用藥指導及用藥后觀察，做好感染管控和傷口護理，并持續(xù)關注病程長給患者帶來的心理問題，使患者病情穩(wěn)定，康復出院，為此后類似病例的護理提供借鑒。但本例患者護理過程中尚有不足之處，還缺少高質量證據支持，今后有待于進一步研究。