王曉天，顧新，施麗燕，周宇，虞鳳杰

（南通市海門區(qū)悅來鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院骨外科，江蘇南通 226131）

0 引言

橈骨遠(yuǎn)端骨折為臨床常見上肢骨折類型，多見于意外創(chuàng)傷后；據(jù)衛(wèi)生組織發(fā)布數(shù)據(jù)顯示[1]，隨著年齡增大，骨密度及骨強(qiáng)度降低，受機(jī)械損傷、交通意外影響，易導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端骨折。近年隨著我國交通運(yùn)輸行業(yè)快速發(fā)展，橈骨遠(yuǎn)端骨折患病率呈現(xiàn)逐年遞增趨勢，約占四肢骨折的17%[2]，橈骨遠(yuǎn)端與手掌、腕關(guān)節(jié)相連，創(chuàng)傷后易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能障礙；因骨態(tài)特殊性，骨折愈合時(shí)間較長，術(shù)后恢復(fù)易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能障礙，對手部精細(xì)運(yùn)動(dòng)具有一定影響，探究適配治療方案尤為重要。隨著近年骨外科技術(shù)優(yōu)化，針對橈骨遠(yuǎn)端骨折，多依據(jù)其骨折端移位、骨折類型等情況，開展手法復(fù)位后固定療法[3]。隨著外科技術(shù)及各種醫(yī)療固定器的研發(fā)，結(jié)合腕關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點(diǎn)及局部解剖特征，提出多種治療方案，并于臨床取得顯著療效。本研究筆者特針對橈骨遠(yuǎn)端骨折采用外固定支架結(jié)合有限切開克氏針內(nèi)固定，以手法復(fù)位石膏固定、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療為參照，分析療效差異，旨在為老年橈骨遠(yuǎn)端骨折治療提供經(jīng)驗(yàn)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年8月至2022年5月醫(yī)院收治的80例老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者開展數(shù)據(jù)比對，依據(jù)患者治療方式分組，試驗(yàn)A組42例，予以手法復(fù)位石膏固定治療，男22例，女20例，年齡60-86（70.72±1.28）歲，依據(jù)Gustil0-Anderhaun-son分型顯示，閉合性骨折36例，其中Ⅰ型12例，Ⅱ型18例，開放性骨折6例；致傷因素包括，交通意外致傷24例，意外跌倒致傷10例，重物擊打致傷6例，其他致傷2例；試驗(yàn)B組18例，予以切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，男10例，女8例；試驗(yàn)C組20例，予以外固定支架結(jié)合有限切開克氏針內(nèi)固定治療，男11例，女9例，年齡60-86（70.72±1.28）歲，統(tǒng)計(jì)分析上述三組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者病歷資料，可于后文開展數(shù)據(jù)分析（P>0.05）。

納入原則：（1）滿足《骨傷科》對橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷依據(jù)，均伴有外傷史[4]；（2）年齡均為60周歲以上老年人群；（3）均遵醫(yī)囑接受手法復(fù)位石膏固定、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、外固定支架結(jié)合有限切開克氏針內(nèi)固定；（4）患者及其監(jiān)護(hù)人對研究內(nèi)容知情，簽署書面知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他多發(fā)性骨折患者；（2）治療及研究依從性較差；（3）合并其他惡性疾病、預(yù)計(jì)生命時(shí)長不滿足支持本研究。

1.2 方法

試驗(yàn)A組行手法復(fù)位石膏固定治療，所選患者均自愿簽署手術(shù)知情同意書，術(shù)前給予患者影像學(xué)探查，采用雙腕關(guān)節(jié)CT掃描、腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片、三維立體重建等，探查骨折端移位情況。指導(dǎo)患者呈端坐位，取2%濃度利多卡因行局部麻醉，由骨科醫(yī)生進(jìn)行牽引手術(shù)復(fù)位，并借助C型臂X線機(jī)，觀察復(fù)位情況，待復(fù)位良好后，取石膏固定，輔以X線片觀察復(fù)位情況。

試驗(yàn)B組行予以切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，指導(dǎo)患者呈仰臥位，于全麻或臂叢麻醉下開展手術(shù)，于臂遠(yuǎn)端掌側(cè)從腕橫紋做6cm左右切口，以掌長肌與橈側(cè)腕屈肌為入路，加強(qiáng)動(dòng)脈、神經(jīng)防護(hù)，直視下將關(guān)節(jié)面骨塊復(fù)位，修整關(guān)節(jié)面，復(fù)位良好后取合適長度鎖定加壓鋼板固定，輔以3枚鎖定螺釘，縫合結(jié)束手術(shù)。

試驗(yàn)C組行外固定支架結(jié)合有限切開克氏針內(nèi)固定治療，給予患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，手術(shù)體位呈仰臥位，借助床旁C型臂X線機(jī)，探查第二掌骨垂直骨干處，置入兩枚外固定螺釘，確保螺距≥1cm，探查骨折線近端4-6cm處，垂直橈骨干置入兩枚螺釘，螺釘置入過程中需避開橈神經(jīng)淺支，加強(qiáng)周圍軟組織防護(hù)；螺釘置入后安裝外固定支架，并經(jīng)由C型臂X線機(jī)輔助下進(jìn)行牽引復(fù)位，以恢復(fù)正常尺偏角及掌傾角、橈骨長度等；在獲得理想復(fù)位角度后，針對橈骨遠(yuǎn)端塌陷關(guān)節(jié)面進(jìn)行修整；經(jīng)由小切口下取多根克氏針進(jìn)行固定，針對骨折壓縮或骨缺失嚴(yán)重患者，及時(shí)給予植骨。經(jīng)由C型臂X線機(jī)探查關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎、骨塊移位及關(guān)節(jié)面塌陷不足1mm，評估為復(fù)位成功。

三組患者術(shù)后均定期進(jìn)行復(fù)查，觀察骨折愈合情況，開展早期功能鍛煉[5]，由相同康復(fù)師輔助完成。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用影像學(xué)X線檢查，觀察三組患者治療前后影像學(xué)參數(shù)，主要參數(shù)指標(biāo)包括掌傾角、尺偏角及橈骨關(guān)節(jié)面臺(tái)階。

觀察三組患者骨折病灶消腫時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間、骨愈合時(shí)間等。

評估腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，給予患者Dienst功能評估，觀察腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)情況，若患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，握力正常，活動(dòng)時(shí)無疼痛，屈伸活動(dòng)減少＜15°，療效評估為優(yōu)；若腕關(guān)節(jié)功能及握力正常，活動(dòng)時(shí)偶有疼痛，但不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，屈伸活動(dòng)減少16-30°，療效評估為良；若不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，療效評估為差，計(jì)算優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后影像學(xué)參數(shù)比對

術(shù)前三組患者影像學(xué)檢查顯示，掌傾角、尺偏角、橈骨關(guān)節(jié)面臺(tái)階存在同質(zhì)性，外固定拆除時(shí)、術(shù)后6個(gè)月掌傾角、尺偏角比較術(shù)前升高，橈骨關(guān)節(jié)面臺(tái)階減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組患者外固定拆除時(shí)、術(shù)后6個(gè)月掌傾角、尺偏角指標(biāo)存在同質(zhì)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），試驗(yàn)B組、試驗(yàn)C組外固定拆除時(shí)、術(shù)后6個(gè)月橈骨關(guān)節(jié)面臺(tái)階均小于試驗(yàn)A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 三組患者治療前后影像學(xué)參數(shù)比對

表1 三組患者治療前后影像學(xué)參數(shù)比對

注：與試驗(yàn)A組外固定拆除時(shí)、術(shù)后6個(gè)月橈骨關(guān)節(jié)面臺(tái)階比對#P <0.05

images/BZ_49_213_351_2219_409.png術(shù)前8.35±1.676.59±1.343.84±1.78外固定拆除時(shí)13.16±2.0321.16±2.712.51±1.47術(shù)后6 個(gè)月12.05±1.9416.78±2.511.86±1.23 F 8.4169.67111.504 P 0.0000.0000.000術(shù)前8.39±1.706.55±1.373.79±1.80外固定拆除時(shí)13.08±2.0220.25±2.712.30±1.52#術(shù)后6 個(gè)月12.01±1.8817.19±2.531.49±1.08#F 8.72910.13114.031 P 0.0000.0000.000術(shù)前8.41±1.666.62±1.363.81±1.80外固定拆除時(shí)13.22±2.0520.02±2.692.36±1.51#術(shù)后6 個(gè)月12.07±1.9116.82±2.491.52±1.06#F 8.5019.597 13.914 P 0.0000.0000.000

2.2 三組患者骨折治療轉(zhuǎn)歸指標(biāo)比對

試驗(yàn)C組骨折病灶消腫時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間、骨愈合時(shí)間均短于試驗(yàn)A組、試驗(yàn)B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），試驗(yàn)B組骨折病灶消腫時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間長于試驗(yàn)A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），骨折愈合時(shí)間短于試驗(yàn)A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 三組患者骨折治療轉(zhuǎn)歸指標(biāo)比對±s，d]

表2 三組患者骨折治療轉(zhuǎn)歸指標(biāo)比對±s，d]

組別n病灶消腫時(shí)間疼痛緩解時(shí)間骨愈合時(shí)間試驗(yàn)A 組 429.66±1.67 7.25±1.2152.06±4.68試驗(yàn)B 組1810.91±1.858.89±1.4644.01±4.51試驗(yàn)C 組207.05±1.155.71±1.0543.17±4.37 t 1/P12.573/0.0134.519/0.0006.171/0.000 t 2/P26.301/0.0004.879/0.0007.138/0.000 t 3/P37.810/0.0007.766/0.0000.583/0.564

2.3 三組骨折患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比對

試驗(yàn)C組治療優(yōu)良率與試驗(yàn)B組具有一致性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），試驗(yàn)A組治療優(yōu)良率低于試驗(yàn)B組、試驗(yàn)C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 三組骨折患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比對

3 討論

老年人作為橈骨遠(yuǎn)端骨折高發(fā)人群，以閉合性骨折、粉碎性骨折為主，因老年人機(jī)能減退，骨強(qiáng)度降低，伴有不同程度骨質(zhì)疏松，橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合周期長。經(jīng)臨床研究數(shù)據(jù)顯示[6]，老年橈骨遠(yuǎn)端骨折多于1-2年后，關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)正常，但出現(xiàn)畸形愈合、腕關(guān)節(jié)功能障礙幾率較高?，F(xiàn)階段針對老年橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方案較多，包括手法復(fù)位石膏固定、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、支架固定等，臨床應(yīng)用各具優(yōu)缺點(diǎn)，最終都可恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。但針對骨鈣流失、穩(wěn)定性不佳的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，復(fù)位效果呈現(xiàn)較大個(gè)體差異性，骨折愈合時(shí)間較長；加之骨折端血運(yùn)損傷，易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能障礙，出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛、握力降低等，嚴(yán)重影響患者日常生活。

現(xiàn)階段臨床針對老年橈骨遠(yuǎn)端骨折多以恢復(fù)最佳解剖位置，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能為主，腕關(guān)節(jié)功能精細(xì)化較高，為避免腕關(guān)節(jié)畸形愈合情況，縮短康復(fù)周期，本研究特針對手法復(fù)位石膏固定、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、外固定支架結(jié)合有限切開克氏針內(nèi)固定三種療法進(jìn)行比對，研究顯示，術(shù)前三組患者影像學(xué)檢查顯示，掌傾角、尺偏角、橈骨關(guān)節(jié)面臺(tái)階存在同質(zhì)性，外固定拆除時(shí)、術(shù)后6個(gè)月掌傾角、尺偏角較術(shù)前升高，橈骨關(guān)節(jié)面臺(tái)階減?。≒<0.05）；三組患者外固定拆除時(shí)、術(shù)后6個(gè)月掌傾角、尺偏角指標(biāo)存在同質(zhì)性（P>0.05），試驗(yàn)B組、試驗(yàn)C組外固定拆除時(shí)、術(shù)后6個(gè)月橈骨關(guān)節(jié)面臺(tái)階均小于試驗(yàn)A組（P<0.05）；手法復(fù)位石膏固定創(chuàng)傷小，石膏固定操作簡單，術(shù)后便于開展早期功能鍛煉，但石膏固定期限一般為4-6周，骨折端穩(wěn)定性不佳，極易因手法復(fù)位不當(dāng)、康復(fù)鍛煉導(dǎo)致骨折端移位或再次骨折，出現(xiàn)畸形愈合幾率顯著高于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、外固定支架結(jié)合有限切開克氏針內(nèi)固定[7]。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定為有創(chuàng)操作，術(shù)中直視下恢復(fù)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，平整關(guān)節(jié)面，為典型骨折治療方案，可有效減少肌腱損傷，獲得理想復(fù)位效果；但因手術(shù)治療創(chuàng)傷大，治療費(fèi)用高，術(shù)后腫痛時(shí)間略長，患者選擇意愿較低，臨床應(yīng)用價(jià)值受限。外固定支架結(jié)合有限切開克氏針內(nèi)固定符合微創(chuàng)手術(shù)原則，外固定支架預(yù)先固定老年橈骨遠(yuǎn)端骨折，可有效糾正掌傾角、尺偏角等，糾正橈骨縮短畸形1-2cm，再借助小克氏針進(jìn)行內(nèi)固定，可有效固定移動(dòng)骨塊，提高關(guān)節(jié)面支撐作用，有效提高固定優(yōu)良率；經(jīng)本研究觀察顯示，試驗(yàn)C組治療優(yōu)良率與試驗(yàn)B組具有一致性（P>0.05），試驗(yàn)A組治療優(yōu)良率低于試驗(yàn)B組、試驗(yàn)C組（P<0.05），外固定支架結(jié)合有限切開克氏針內(nèi)固定優(yōu)良率高達(dá)95.00%，與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定療效具有高度一致性，顯著優(yōu)于手法復(fù)位石膏固定。

試驗(yàn)C組骨折病灶消腫時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間、骨愈合時(shí)間均短于試驗(yàn)A組、試驗(yàn)B組（P<0.05），試驗(yàn)B組骨折病灶消腫時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間長于試驗(yàn)A組（P<0.05），骨折愈合時(shí)間短于試驗(yàn)A組（P<0.05）；外固定支架結(jié)合有限切開克氏針內(nèi)固定療法可獲得理想骨折愈合效果，早期改善骨折端血運(yùn)情況，促進(jìn)無菌性炎癥消散，早期緩解局部腫痛等，有助于骨折端愈合。因切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定創(chuàng)傷大，操作時(shí)間長，術(shù)后腫痛時(shí)間長于其他兩種術(shù)式，因復(fù)位角度好，骨折端血運(yùn)豐富，骨折愈合時(shí)間短。外固定支架結(jié)合有限切開克氏針內(nèi)固定手術(shù)操作簡單，多于30min內(nèi)完成手術(shù)，術(shù)中出血量可控，手術(shù)支出費(fèi)用較低，可于一次性手術(shù)下完成相關(guān)操作，無需進(jìn)行二次手術(shù)。針對手術(shù)適應(yīng)證，固定支架結(jié)合克氏針內(nèi)固定可適用于臨床所有橈骨遠(yuǎn)端患者，針對伴有局部粉碎性骨折、難以使用鋼板固定的骨折同樣適用，可有效固定細(xì)小骨塊，為骨折愈合提供血運(yùn)通路[8]。外固定支架結(jié)合有限切開克氏針內(nèi)固定為微創(chuàng)操作，對骨折、周圍神經(jīng)、血管、軟組織損傷較少，有利于保護(hù)骨折端血運(yùn)情況，便于術(shù)后開展早期功能鍛煉，滿足老年橈骨遠(yuǎn)端骨折治療需求。且閉合復(fù)位固定耗材成本較切開鋼板內(nèi)固定醫(yī)療支付費(fèi)用降低，可減少3000-4000元；骨折恢復(fù)期，外固定支架和克氏針可直接拆除，無需再次切開取固定物，可減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)5000-6000元，總體治療費(fèi)用降低35%-50%，患者選擇意愿性高。

綜上，橈骨遠(yuǎn)端骨折采用外固定支架結(jié)合有限切開克氏針內(nèi)固定療法，復(fù)位固定效果優(yōu)異，可促進(jìn)骨折端愈合，有助于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，性價(jià)比高，具有可行性。