王明圣，馬瑞，任歡，楊燦瓊，余海燕

（聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院，云南 昆明 650032）

0 引言

新生兒缺氧缺血性腦病主要是指圍產(chǎn)期由于窒息缺氧缺血所造成的新生兒腦細胞損傷，導致缺氧缺血性腦病新生兒在臨床上出現(xiàn)一系列腦部損傷特征[1,2]，病情危重，早期具有較高的死亡率，遠期預后多出現(xiàn)腦損傷后遺癥。因此，新生兒缺氧缺血性腦病已成為新生兒后期致殘的常見原因，也給大部分患兒成年后的生活造成較為嚴重的困難。亞冬眠療法已廣泛應用于臨床，特別是對于腦炎、腦外傷患兒效果更為顯著。我們應用亞冬眠藥物輔以物理降溫的方法，使患兒處于亞低溫狀態(tài)，再靜脈注射營養(yǎng)神經(jīng)細胞藥物神經(jīng)節(jié)苷脂治療新生兒缺氧缺血性腦病，收到良好效果。為了探討亞冬眠聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂對新生兒缺氧缺血性腦病的治療效果，本文特回顧分析了本院2005年至2017年收治的83例住院患兒的治療情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年至2017年在本院接受住院治療的83例缺氧缺血性腦病患兒，按照治療方法的不同分為治療組42例與對照組41例，治療組男24例，女8例；胎齡36-40周，平均胎齡（38.5±2.5）周；體重2500-4000g，平均體重（3300±750）g。對照組男24例，女7例；胎齡37-40周，平均胎齡（38.5±3.1）周；體重2500-4200g，平均體重（3350±650）g。比較兩組患兒的一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：（1）所有患兒均為出生后1分鐘評分在3分以下；（2）所有患兒均排除畸形、心臟病等先天性疾病和其他嚴重疾病；（3）所有患兒均無顱內(nèi)出血等癥狀，并經(jīng)MRI確診。此次研究均在家屬知情并同意的情況下進行。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組

患兒均給予吸氧、維持血糖正常以及甘露醇、白蛋白、激素降低顱內(nèi)壓、鎮(zhèn)靜劑控制驚厥、保持水電解質(zhì)酸堿平衡、支持療法等治療。

1.2.2 治療組

在對照組治療的基礎上應用亞冬眠療法，即使用氯丙嗪、異丙嗪各0.5mg/kg進行肌肉注射，每4h/次；神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液（西南藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20093712，規(guī)格：2mL）20mg和10%葡萄糖注射液30mL，于30min內(nèi)靜脈滴注完成，1次/d，一個療程為兩周，持續(xù)應用3個療程。同時將室內(nèi)的溫度調(diào)整為26℃左右，然后將患兒放置于遠紅外輻射臺,控制輻射臺的溫度為26-28℃，高熱患兒在頭部或大血管處輔助冰袋降溫；并在患兒的鼻部以及咽部放置溫度探頭，保持鼻咽部的溫度為33-34℃，治療后使患兒的肛溫達到33-34℃。當體溫下降至33-34℃或驚厥停止后，氯丙嗪、異丙嗪改為每8h肌注1次，3d后如仍無驚厥，即可停用；體溫檢測為每間隔2h檢測一次肛溫，并將檢測時間持續(xù)72h，之后逐漸復溫，使患兒恢復至正常體溫。

1.3 觀察指標

對患兒臨床療效和1年后隨訪后遺癥的發(fā)生進行比較?；純褐委熜Чu價依據(jù)[3]：顯效：患兒治療后臨床癥狀徹底好轉(zhuǎn)，意識清楚，肌張力和原始反射恢復如常；有效：患兒治療后臨床癥狀大致轉(zhuǎn)好，意識清楚，肌張力和原始反射恢復如常；無效：患兒治療后臨床癥狀和治療前沒有明顯變化，肌張力和原始反射沒有顯著變化，嚴重時可能發(fā)生死亡?？傆行蕿轱@效人數(shù)占比和有效人數(shù)占比的總和。

1.4 統(tǒng)計學資料

此次實驗中的數(shù)據(jù)均使用軟件SPSS17.0進行分析與處理，計數(shù)數(shù)據(jù)用（%）表達，行χ2檢驗。P<0.05認為數(shù)據(jù)結(jié)果的差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒療效比較

治療組總有效率顯著好于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），如表1。

表1 兩組患兒療效比較（n，%）

2.2 兩組患兒預后情況比較

1 年后隨訪，治療組后遺癥的發(fā)生概率明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），如表2。

表2 兩組患兒預后情況比較（n，%）

3 討論

在臨床上，新生兒缺氧缺血性腦病是較為多見的一種新生兒疾病，致殘率以及死亡率均較高，通常是造成兒童神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的較為多見的一種致病因素，若不及時治療就會造成患兒心臟、腎臟和腦等功能紊亂，重癥患兒通常存在有腦性癱瘓、智力低下、癲癇及視力障礙等較為嚴重的后遺癥，部分患兒甚至會出現(xiàn)死亡[4,5]。對此，針對新生兒缺氧缺血性腦病的醫(yī)治要堅持早檢查、早診斷、早治療的原則，以減少死亡人數(shù)，改善患兒預后，降低神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥為主要目的。近年來，隨著對新生兒缺氧缺血性腦病研究更加深入，研究表明，新生兒窒息后致使腦供血不足，腦組織血流出現(xiàn)變化，造成細胞代謝障礙，以至于腦細胞死亡，并可繼發(fā)炎癥反應、凝血功能障礙，局部腦組織產(chǎn)生大量氧自由基釋放后，導致細胞內(nèi)鈣離子超載及性分析氨基酸發(fā)生交互作用等，從而引起神經(jīng)元損傷，發(fā)生腦組織不可逆轉(zhuǎn)性損傷[6,7]，患兒腦組織受損時，腦神經(jīng)和血屏障受到損壞，神經(jīng)元特異性烯醇化酶將于腦脊液和血液中大規(guī)模釋出，且伴隨著患兒腦損傷的逐漸嚴重，神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平逐漸升高。S-100β是酸性鈣結(jié)合蛋白的一種，患兒腦組織出現(xiàn)損傷后，S-100β蛋白將自神經(jīng)膠質(zhì)細胞里釋出至腦脊液和血液中，這個時候不可以修復患兒神經(jīng)元，容易造成神經(jīng)元細胞的衰亡。腦神經(jīng)肽是一種廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)末梢的神經(jīng)遞質(zhì)，其是一種強收縮血管物質(zhì)，可以直接作用在患兒血管平滑肌，利用控制舒血管介質(zhì)的作用來妨礙患兒腦發(fā)育。研究表明[8]：通過亞低溫治療后，神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平、S-100β蛋白、腦神經(jīng)肽明顯降低，對新生兒缺氧缺血性腦病的腦損傷保護和恢復十分有益。生長激素為腺垂體細胞分泌的蛋白質(zhì)，為肽類激素的一類；血清胰島素生長因子-1為一類多肽類神經(jīng)營養(yǎng)因子，可被生長激素水平調(diào)節(jié)，生長激素及血清胰島素生長因子-1都可以對神經(jīng)系統(tǒng)起到保護效果，能夠促使神經(jīng)細胞生長分化，防止神經(jīng)細胞衰亡。一般情況下，生長激素表現(xiàn)為脈沖式分泌，同時受到腦垂體等多種原因的調(diào)節(jié)，但當新生兒缺氧缺血性腦病出現(xiàn)時，腦垂體功能下降，生長激素分泌有所限制；血清胰島素生長因子-1將自血液循環(huán)中輸送到受到損傷的腦組織里，對腦組織形成保護，從而讓血清里的血清胰島素生長因子-1含量下降，血清胰島素生長因子-1保護腦組織的功能降低甚至喪失?？扇苄约毎g黏附分子-1為免疫球蛋白的一類，主要介導內(nèi)屏細胞黏附因子等往血管外移動來保護腦組織功能，另外，可溶性細胞間黏附分子-1和新生兒缺氧缺血性腦病的出現(xiàn)與疾病狀況發(fā)展有關，同時和疾病嚴重狀況呈正相關[9]。吳小玲[10]等人研究發(fā)現(xiàn)：通過亞低溫特別是聯(lián)合高壓氧治療后，生長激素、血清胰島素生長因子-1顯著上升，可溶性細胞間黏附分子-1明顯降低，從而達到醫(yī)治和保護新生兒缺氧缺血性腦病腦損傷的作用，減少神經(jīng)元損傷，阻斷腦組織病理異常改變，以提升臨床預后效果，降低神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生。

新生兒缺氧缺血性腦病多伴有高熱、驚厥、嘔吐和腦水腫，高熱引起Κ+的增高，Na+和CI-的降低導致驚厥的發(fā)生，驚厥促進呼吸衰竭及腦疝現(xiàn)；冬眠靈有鎮(zhèn)靜、止驚、降溫、降壓、降低基礎代謝率、使器官活動減少和中樞性止吐等效果，采用一定量的冬眠靈能夠?qū)崿F(xiàn)“人工冬眠狀態(tài)”，可阻止這種情況的發(fā)生，對新生兒缺氧缺血性腦病發(fā)揮一定的保護效果。孫清華[11]等人也表明了亞冬眠療法可以避免單用物理降溫的弊端，能快速高效地使體溫下降，也避免了驚厥，并緩和了嘔吐的發(fā)生，降低了腦代謝率，降低了神經(jīng)組織受損及腦水腫，避免誘發(fā)神經(jīng)元死亡和凋亡，能較為有效地減少后遺癥的出現(xiàn)。

神經(jīng)節(jié)苷脂為哺乳動物細胞膜重要組成部分，并且大多分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對神經(jīng)元細胞的生長、分化和再生起到重要作用[12]。并且還可以控制氧自由基，減少腦損傷作用[13,14]。再輔以靜脈注射外源性神經(jīng)節(jié)苷脂治療，可通過血-腦脊液屏障和神經(jīng)細胞膜結(jié)合，減少細胞內(nèi)鈣超載，改善局部微循環(huán)和血流狀態(tài)，同時能夠修復受損的細胞，再生腦神經(jīng)細胞，促使神經(jīng)元重構，恢復腦神經(jīng)細胞支配作用[15]；并且還可以較好地減少神經(jīng)細胞受損，抑制其相關病理改變，降低缺氧導致的神經(jīng)細胞受損及腦水腫的出現(xiàn)，防止繼發(fā)性神經(jīng)退化導致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，降低神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的出現(xiàn)[16]。

現(xiàn)階段臨床對于新生兒缺氧缺血性腦病還沒有特效治療方法，多采取綜合、對癥、支持治療等手段，但是常規(guī)的治療方式有一定的局限性，因此，如何提高醫(yī)治效果，提升臨床預后水平，降低神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，是臨床較為關注的內(nèi)容。

現(xiàn)在臨床上對新生兒缺氧缺血性腦病的治療一般采用常規(guī)治療和亞低溫治療，研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療的療效不顯著，不能有效改善患兒的癥狀，提高預后，降低神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。而亞低溫治療不但能有效提高患兒全身對缺氧的耐受力，還能減少患兒的腦細胞代謝、腦細胞耗能及無氧酵解，降低腦細胞ATP的下降及乳酸堆積造成腦器質(zhì)性損害，阻斷或延遲繼發(fā)性能量衰竭，以至于更好地減少腦細胞毒素，抑制細胞的凋亡，還可有效改善患兒腦部的血液流動狀況[17-20]。本研究表明，亞冬眠療法輔以物理降溫，使患兒處于亞低溫狀態(tài)，再加外援性營養(yǎng)神經(jīng)細胞藥物神經(jīng)節(jié)苷脂治療后，治療組的有效率和后遺癥的發(fā)生率均明顯低于治療組（P<0.05）。

綜上所述，亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病的應用效果顯著，可有效提高患兒的臨床療效，減少后遺癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應用。