李劍波，李亞杰

1蘇州市吳中區(qū)疾病預(yù)防控制中心，江蘇蘇州，215100；2西藏自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心，西藏自治區(qū)，850000

兒童心理行為發(fā)育是指從受精卵開始到出生、成熟，兒童心理和行為特征隨年齡發(fā)生的變化過程，包括認知、語言、動作、人格、社會化適應(yīng)等多方面[1]，主要受先天遺傳和后天養(yǎng)育環(huán)境兩者綜合的影響[2-3]。家庭作為兒童早期最初始、最基礎(chǔ)的養(yǎng)育環(huán)境，是兒童心理行為發(fā)育的關(guān)鍵因素。既往研究傾向于使用家庭人均收入、受教育程度、職業(yè)等單一變量代表個體水平的家庭社會經(jīng)濟地位，探討家庭社會經(jīng)濟地位與兒童心理行為發(fā)育的關(guān)聯(lián)，而這只能部分反應(yīng)總體家庭經(jīng)濟地位[4]，因此，有必要構(gòu)建一個包含不同方面的綜合的家庭社會經(jīng)濟地位指標。此外，既往研究探討了體育鍛煉[5]、服用葉酸[6]、健康教育等孕期健康行為與兒童心理行為發(fā)育的關(guān)系[7]，但健康行為往往是相互關(guān)聯(lián)的[8]，較少有研究建立孕期健康行為評分，以反映整體孕期健康行為方式。基于此，本研究對西藏7個縣(區(qū))0-5歲藏族兒童開展調(diào)查，探討家庭總體社會經(jīng)濟地位和母親孕期整體健康行為與兒童心理行為發(fā)育的關(guān)聯(lián)，為制定西藏0-5歲兒童健康管理政策提供理論依據(jù)。

1 資料來源和方法

1.1 研究對象

2020年9-11月，采用分層與規(guī)模成比例的人口比例概率抽樣調(diào)查法(probability proportionate to size sampling，PPS)和整群抽樣結(jié)合的方法。首先把西藏74個縣(區(qū))按平均海拔分為3層(<3000米，3000-3999米和≥4000米)，采用與規(guī)模成比例的PPS方法在<3000米海拔層抽取1個縣(區(qū))，在余下兩海拔層各抽取3個縣(區(qū))。其次，在每個抽中的縣(區(qū))中隨機抽取4個鄉(xiāng)(鎮(zhèn))和1-2所幼兒園。最后，在抽中的每個鄉(xiāng)(鎮(zhèn))中隨機抽取3-5個村委會(居委會)，抽中幼兒園所有3-5歲藏族兒童和抽中村委會(居委會)中所有0-2歲嬰幼兒及其監(jiān)護人為本次調(diào)查對象。共調(diào)查2980名0-5歲藏族兒童，排除家庭社會經(jīng)濟地位和母親孕期健康行為等變量缺失和不清楚者，最終納入分析2348人。本研究通過西藏自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心倫理委員會的倫理審查(2020-003)，所有調(diào)查對象均經(jīng)過監(jiān)護人知情同意后方納入研究。

1.2 研究方法

采用問卷調(diào)查方法，問卷內(nèi)容主要包括社會人口學(xué)特征、家庭基本情況、兒童出生信息、孕期有關(guān)信息、兒童心理行為發(fā)育等。

其中，兒童心理行為發(fā)育采用兒童心理行為發(fā)育問題預(yù)警征象來獲取(以下簡稱預(yù)警征)。黃小娜等研究表明該量表的重測信度和測試者信度均在0.7及以上，一致性Kappa值為0.63，校標效度評估的靈敏度特異度分別在76.5%和82.2%及以上，符合心理學(xué)篩查量表評估的基本要求，適用于0-5歲兒童早期心理行為發(fā)育偏異的早期篩查[9]。調(diào)查時，由專業(yè)人員與監(jiān)護人采取一對一詢問的方式來測量，當監(jiān)護人無法清晰作答時，測試者可依據(jù)釋義進行正確解釋，必要時要通過對兒童進行現(xiàn)場測試來判斷。

1.3 變量定義

1.3.1 心理行為發(fā)育偏異。0-5歲的各篩查年齡段任何一條預(yù)警征象陽性，即提示兒童存在可疑心理行為發(fā)育偏異[10]。

1.3.2 家庭社會經(jīng)濟地位。包括家庭年收入、是否為貧困戶、父母文化程度及職業(yè)，使用主成分分析對上述各變量進行降維處理[11]，得到各變量的權(quán)重為：家庭社會經(jīng)濟地位=0.1423×父親文化程度+0.1407×母親文化程度+0.1676×父親職業(yè)+0.1685×母親職業(yè)+0.1848×家庭年收入+0.1962×貧困戶，并依據(jù)其均值和標準差[12]，將其劃分為低中高3組。

1.3.3 母親孕期健康行為。對母親孕期是否參加產(chǎn)檢、接受健康教育、服用葉酸、進行身體活動、暴露于二手煙(1=是，0=否)統(tǒng)一正向后累計計分獲得孕期健康行為，并根據(jù)其均值和標準差劃分為差中優(yōu)3組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Stata 15.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，頻數(shù)(構(gòu)成比)等進行統(tǒng)計描述，組間比較采用χ2檢驗。Logistic回歸模型用來分析家庭社會經(jīng)濟地位、母親孕期健康行為對0-5歲兒童心理行為發(fā)育的單獨效應(yīng)和聯(lián)合效應(yīng)。雙側(cè)檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

2348名0-5歲藏族兒童中，男孩1195人(50.89%)，女孩1153人(49.11%)；平均年齡為35月；父母文化程度均以小學(xué)及以下為主，所占比例分別為70.02%和74.06%；父母職業(yè)主要集中在農(nóng)牧業(yè)；家庭年收入主要在12000-20000元(45.44%)；貧困戶的比例為19.08%；孕期健康行為差、中、好各組的比例分別為33.39%、63.59%和3.02%。

2.2 兒童心理行為發(fā)育狀況

調(diào)查共檢出心理行為發(fā)育偏異者572人，檢出偏異率為24.36%；0-6月、7-35月和36-71月齡兒童檢出偏異率分別為52.40%、30.21%和13.59%。父母文化程度較低、農(nóng)牧民職業(yè)的父母、家庭年收入偏低、貧困戶、母親孕期健康行為差的藏族兒童，其心理行為發(fā)育檢出偏異比例相對較高，且除貧困戶外，其他變量組間偏異率差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 家庭社會經(jīng)濟地位和母親孕期健康行為特征下藏族兒童心理行為發(fā)育偏異檢出情況

表1(續(xù))

2.3 家庭社會經(jīng)濟地位、母親孕期健康行為對兒童心理行為發(fā)育的影響

以0-5歲藏族兒童是否發(fā)生心理行為發(fā)育偏異作為因變量，月齡、性別、孕周、出生身高/體重、戶口類型、居住地海拔、父母婚姻狀況、喂養(yǎng)方式、早教課、家庭陪伴等作為協(xié)變量，家庭社會經(jīng)濟地位為自變量，得到模型(1)。結(jié)果顯示，相對于家庭社會經(jīng)濟地位低者，中、高家庭社會經(jīng)濟地位的藏族兒童發(fā)生心理行為發(fā)育偏異的風(fēng)險更低(OR分別為0.725和0.621，P均<0.01)。模型(2)在模型(1)基礎(chǔ)上加入母親孕期健康行為后，結(jié)果顯示較為穩(wěn)定，母親孕期健康行為中、優(yōu)的藏族兒童，其發(fā)生心理行為發(fā)育偏異風(fēng)險更低(OR分別為0.786和0.261，P均<0.01)。見表2。

表2 家庭社會經(jīng)濟地位、母親孕期健康行為與藏族兒童心理行為發(fā)育的logistic回歸模型

2.4 家庭社會經(jīng)濟地位和母親孕期健康行為的聯(lián)合效應(yīng)

采用分層分析，分別將家庭社會經(jīng)濟和母親孕期健康行為進行組合，在控制相應(yīng)混雜因素后進行l(wèi)ogistic回歸，結(jié)果顯示：以低家庭社會地位和母親差孕期健康行為組為參照組，各亞組的OR值在0.637-0.161。除低家庭社會經(jīng)濟地位和母親中/優(yōu)孕期健康行為組、高家庭社會經(jīng)濟地位和母親差孕期健康行為組的OR值差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其他亞組OR值差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。隨著家庭社會經(jīng)濟地位的提高和母親孕期健康行為的改善，藏族兒童心理行為發(fā)育偏異的風(fēng)險總體呈現(xiàn)下降的趨勢，高家庭社會經(jīng)濟地位和母親優(yōu)孕期健康行為的兒童發(fā)生心理行為發(fā)育偏異的風(fēng)險是低家庭社會地位和母親差孕期健康行為組兒童的0.161倍。見圖1。

圖1 家庭社會經(jīng)濟地位、母親孕期健康行為與藏族兒童心理行為發(fā)育的聯(lián)合效應(yīng)

3 討論

3.1 西藏0-5歲藏族兒童的心理行為發(fā)育狀況不容樂觀

本研究發(fā)現(xiàn)，西藏0-5歲藏族兒童的心理行為發(fā)育狀況不容樂觀，其心理行為發(fā)育檢出偏異率為24.36%，其中3歲以下藏族兒童的發(fā)育偏異率為33.92%，遠高于2016年貴州、陜西部分農(nóng)村地區(qū)(9.70%)及2018年北京白紙坊社區(qū)(2.81%)0-3歲兒童預(yù)警征調(diào)查的偏異率[13-14]。可能與西藏的以下特點有關(guān)：①獨特復(fù)雜的地形地貌，交通不便；②整體經(jīng)濟水平較為落后；③專業(yè)技術(shù)人才短缺；④獨特的文化生活習(xí)俗；⑤居民整體受教育水平較低等原因，造成了兒童普遍營養(yǎng)狀況較差[15-16]、醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力不足、質(zhì)量欠缺、利用不充分等問題[17]，影響了兒童的早期發(fā)展發(fā)育。生命最初幾年，是兒童成長和發(fā)展重要的“機會窗口期”。當前西藏地區(qū)亟需通過隊列隨訪，早篩查、早診斷、早干預(yù)，減少藏族兒童心理行為發(fā)育偏異的發(fā)生。

3.2 家庭社會經(jīng)濟地位越高，兒童心理行為發(fā)育偏異的風(fēng)險越低

家庭社會經(jīng)濟地位指的是對兒童家庭的社會和經(jīng)濟地位的度量，一般根據(jù)其父母文化程度、職業(yè)和家庭收入等來劃分層級[11]。既往研究結(jié)果表明，家庭社會經(jīng)濟地位是兒童識字讀寫能力重要預(yù)測因素[18]，與發(fā)育遲緩問題緊密相關(guān)[19]。本研究結(jié)果與既往研究基本保持一致，并且呈現(xiàn)出家庭社會經(jīng)濟地位的健康梯度效應(yīng)，即家庭社會經(jīng)濟地位越高，兒童心理行為發(fā)育偏異的風(fēng)險越低。這可能與低社會經(jīng)濟地位的家庭有關(guān)。①資源/經(jīng)濟相對剝奪，無法提供兒童健康生長發(fā)育所必需的有形/無形的資源[20]；②父母無法為子女提供持續(xù)、良好的家庭照顧和家庭教育[21]；③容易影響兒童社會能力發(fā)展和陷入家庭代際轉(zhuǎn)移的“關(guān)系貧困”，長期處于社會支持、學(xué)習(xí)經(jīng)驗剝奪的家庭和社會生活環(huán)境中[22]。

3.3 母親孕期健康行為對0-5歲藏族兒童的心理行為發(fā)育具有保護作用

本研究將母親孕期是否參加產(chǎn)檢、接受健康教育、服用葉酸、進行身體活動、暴露于二手煙變量使用主成分分析降維，構(gòu)建為一個母親孕期健康行為指標，結(jié)果表明母親優(yōu)的孕期健康行為可降低西藏0-5歲藏族兒童心理行為發(fā)育偏異風(fēng)險，對心理行為發(fā)育具有重要的保護緩沖作用。這是由于全孕周規(guī)范化的產(chǎn)檢，可有效監(jiān)測胎兒生長發(fā)育狀況，及時干預(yù)處理各種可能出現(xiàn)的疾病及并發(fā)癥；孕期健康教育可顯著提高母親孕期的保健知識水平，改善孕期保健行為，減少妊娠疾病和不良母嬰結(jié)局[7]，且系統(tǒng)化的健康教育有助于父母快速適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換[23]，積累養(yǎng)育知識技巧，提供良好的家庭養(yǎng)育環(huán)境；早期規(guī)律服用葉酸則可有效防止胎兒先天性神經(jīng)管畸形[6]，促進兒童早期健康發(fā)育；孕期適宜的體育鍛煉活動不僅可以促進兒童智力發(fā)育[5]、預(yù)防兒童肥胖[24]，還可以通過紫外線的照射，促進維生素D的合成，進而保障胎兒骨骼正常生長發(fā)育等[25]。因此，孕早期對孕婦行為進行健康干預(yù)，可以通過改善孕婦生理、心理狀況，保障良好的妊娠結(jié)局和家庭養(yǎng)育環(huán)境，促進0-5歲藏族兒童心理行為的健康發(fā)育。

3.4 家庭社會經(jīng)濟地位和母親孕期健康行為對0-5歲藏族兒童的心理行為發(fā)育具有聯(lián)合效應(yīng)

家庭社會經(jīng)濟地位和母親孕期健康行為對0-5歲藏族兒童心理行為發(fā)育具有聯(lián)合效應(yīng)，即隨著家庭經(jīng)濟地位的降低和母親孕期健康行為的改善，兩者對0-5歲藏族兒童的心理行為發(fā)育的保護作用越大，這是由于社會因素影響健康具有明顯的非特異性、積累性和交互作用，家庭經(jīng)濟地位和母親孕期健康行為對0-5歲藏族的兒童心理行為發(fā)育造成了損害累加；家庭社會經(jīng)濟地位塑造了兒童生活機會和環(huán)境，隨著家庭經(jīng)濟地位的降低，母親獲取健康信息的資源和機會減少，或者更容易形成健康不良行為[26]，增加了0-5歲藏族兒童心理行為發(fā)育偏異的風(fēng)險。這一結(jié)果也提示著同時針對家庭社會經(jīng)濟地位和母親孕期健康行為采取干預(yù)措施，可以更加有效保護0-5歲藏族兒童心理行為的正常發(fā)育[27]。