李鵬英 王 彤 張軍領(lǐng) 尉中民※

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京平心堂金陽中醫(yī)門診部，北京 100026)

尉中民教授是國(guó)家級(jí)、北京市級(jí)名老中醫(yī)，首都國(guó)醫(yī)名師，北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)四大經(jīng)典國(guó)家級(jí)教學(xué)團(tuán)隊(duì)《金匱要略》課程首席專家，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)教學(xué)及臨床工作50余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。尉中民教授善用經(jīng)方辨治疑難雜癥，她常講只有學(xué)好經(jīng)典，才能夠提高臨床療效，強(qiáng)調(diào)“百病脾為先”，在臨床治療疾病時(shí)，重視顧護(hù)脾胃，比如治療肝病時(shí)，要培土榮木；肝實(shí)脾虛時(shí)，要瀉肝實(shí)脾，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，肝脾同治；上下交病后，求治于中，如狐惑病，慢性期用甘草瀉心湯治療；虛勞者，氣血陰陽臟腑虛損時(shí)，重視脾胃的補(bǔ)益，可應(yīng)用黃芪建中湯、薯蕷丸等；肝郁不疏，水濕不運(yùn)時(shí)，養(yǎng)血調(diào)肝、健脾利濕，如“婦人腹中諸疾痛”“婦人懷妊，腹中痛”，治以當(dāng)歸芍藥散。痰飲阻閉，清陽不升導(dǎo)致眩暈，尉中民教授常以澤瀉湯為主治療，“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，澤瀉利水滲濕、引水下行，白術(shù)健脾燥濕利水，針對(duì)此型眩暈，其效立顯。本篇主要論述“脾虛失運(yùn)”導(dǎo)致眩暈的臨床辨治經(jīng)驗(yàn)，脾不能運(yùn)化水谷，氣血虛弱、清陽不升而眩暈；脾不能運(yùn)化水濕，痰濕痰濁痰飲阻閉清陽而眩暈等。臨證時(shí)靈活選用健脾益氣、健脾化濕、利水消飲等方法，效果頗佳，“故善治脾者，能調(diào)五臟”，如此亦可使“五臟元真通暢，人即安和”。

眩暈是臨床常見的疾病，眩是指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈甚，感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。二者常同時(shí)并見，故稱為“眩暈”。輕者閉目即止，重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則撲倒等癥狀[1]。眩暈最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中稱之為“眩冒”。嚴(yán)用和在《嚴(yán)氏濟(jì)生方·眩暈門》中云：“所謂眩暈者，眼花屋轉(zhuǎn)，起則眩倒是也”。后經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷總結(jié)，認(rèn)為眩暈的病因不外乎虛、實(shí)兩端，總體歸納為風(fēng)、火、痰、瘀、虛，病位在頭竅，與肝、脾、腎三臟有關(guān)。尉中民教授臨床辨治眩暈，以脾為中心點(diǎn)，從“脾虛失運(yùn)”切入，分步辨證，如脾不能運(yùn)化水谷，氣血生化乏源，則可見脾氣虛弱，不能濡養(yǎng)頭目而眩；脾不升清，上虛而眩；脾主運(yùn)化水濕，脾不化濕，痰濁內(nèi)生，蒙蔽清竅、阻閉陽氣而眩，及濕熱相合、上擾清竅致眩；脾胃互為表里，胃虛有熱，虛熱上擾而眩等。在病程的不同階段，抑或不同的病機(jī)發(fā)展階段，治以補(bǔ)脾益氣法、升舉清陽法、清化痰濁法、清利濕熱法及補(bǔ)虛和胃法，療效甚佳。

1 眩暈從脾虛失運(yùn)論治的辨證思路

1.1 脾失于運(yùn)化水谷 《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五藏陰陽，揆度以為常也”?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》云“脾為孤藏，中央土以灌四傍”，脾胃居機(jī)體之中央，主運(yùn)化飲食水谷，為氣血生化之源，臟腑及四肢百骸皆受氣于此。脾運(yùn)化水谷的功能失健，則氣血化生乏源，《靈樞·口問》言：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”。脾氣虛弱、清陽不升可導(dǎo)致眩暈，治療可選用補(bǔ)脾益氣、升舉清陽法，方以四君子湯、補(bǔ)中益氣湯為主加減。

1.2 脾失于運(yùn)化水濕 《丹溪心法·頭眩》提出“無痰不作?！?，李東垣則從脾虛濕痰立論[2]。脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)停，痰濁中阻，上蒙清竅，清陽不升，清竅失養(yǎng)，則頭為之傾，目為之眩，治療當(dāng)以健脾祛濕化痰，清化痰濁法為主，方以二陳湯、半夏白術(shù)天麻湯為主加減。脾虛不運(yùn)，濕濁內(nèi)生，日久濕郁化熱，濕熱相合，濁熱上及清竅而眩，治以清利濕熱法，方以四妙散加減為主。

1.3 脾胃失和 脾位于腹中，在膈之下，與胃相鄰，《素問·太陰陽明論》曰：“脾與胃以膜相連”。胃氣受納、腐熟水谷，與脾氣運(yùn)化相互配合，納運(yùn)協(xié)調(diào)，將水谷化為精微，進(jìn)而化生精氣血津液，供養(yǎng)全身。脾與胃通過經(jīng)脈的相互屬絡(luò)構(gòu)成了表里關(guān)系，二者同為氣血生化之源，后天之本?！吨T病源候論·脾胃諸病候》曰：“脾胃二氣相為表里，胃受谷而脾磨之，二氣平調(diào)，則谷化而能食”，《景岳全書·脾胃》亦云：“胃司受納，脾主運(yùn)化，一運(yùn)一納，化生精氣”。脾胃居于中焦，脾主升而胃主降，相反相成。生理上，脾胃之氣升降相因，保證了飲食納運(yùn)的正常進(jìn)行，病理上，若脾虛氣陷，可導(dǎo)致胃失和降而上逆，而胃失和降，亦可影響脾氣升運(yùn)的功能，均可產(chǎn)生脘腹墜脹、頭暈?zāi)垦?、泄瀉不止、嘔吐呃逆，或內(nèi)臟下垂等癥狀。

2 眩暈從脾虛失運(yùn)辨治的臨床應(yīng)用

從脾論治眩暈，脾失健運(yùn)是其基本的病理變化，運(yùn)是脾的基本生理功能，脾得運(yùn)則健，以健脾益氣法、祛濕化痰法、清利濕熱法、補(bǔ)虛和胃法等恢復(fù)脾胃健運(yùn)功能，選用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、二陳湯、半夏白術(shù)天麻湯、四妙散及橘皮竹茹湯治療，辨證準(zhǔn)確，治療得當(dāng)，則眩暈得解，機(jī)體調(diào)和，且能達(dá)到治脾以安五臟的目的。相關(guān)醫(yī)案如下。

2.1 四君子湯案 患者賈某，男，32歲，2019年5月13日初診?；颊咭腋味嗄辏螀^(qū)不適10余年，頭暈，現(xiàn)“肝纖維化”“脾大”，曾用干擾素治療。時(shí)有脅病，全身乏力，怕冷，手涼，面色暗而不華，食納一般，時(shí)腹脹，血壓偏低，易出血，苔白潤(rùn)滿舌面，脈弦細(xì)。辨證屬于脾氣虛弱，肝絡(luò)失和。治以健脾益氣，舒暢肝絡(luò)養(yǎng)肝陰。方用四君子湯合旋覆花湯加味。處方：黨參15 g，蒼術(shù)15 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，藿香10 g，佩蘭10 g，白蔻仁6 g，苦杏仁10 g，生薏苡仁20 g，旋覆花12 g(包煎)，茜草10 g，制鱉甲10 g(先煎)，制龜板10 g(先煎)，仙鶴草10 g，生黃芪20 g，陳皮12 g。7劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚各服1次，每次服用200 mL。5月20日二診：患者服藥1劑頭暈即止未作，脅痛改善，食欲增加，精神可，現(xiàn)全身怕冷，脈細(xì)少力，舌苔厚膩。前方去佩蘭，加淫羊藿、法半夏，處方：黨參15 g，生黃芪15 g，蒼術(shù)、白術(shù)各15 g，茯苓30 g，法半夏9 g，苦杏仁10 g，陳皮10 g，白蔻仁6 g，生薏苡仁30 g，藿香10 g，旋覆花12 g(包煎)，茜草10 g，淫羊藿10 g，仙鶴草10 g，制龜板10 g(先煎)，制鱉甲10 g(先煎)。21劑，煎服法同上。

按語：患者乙肝多年，脅下為肝所主，肝絡(luò)失和，氣血郁滯，故脅下不適，甚則脅痛，治以旋覆花湯以舒暢肝絡(luò)，旋覆花湯見于《金匱要略》，主治肝著病證?；颊呋疾《嗄辏膫侮?，本處方以龜板、鱉甲滋養(yǎng)肝陰。“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之”。本病情發(fā)展由肝病傳脾，致脾氣虛弱，氣虛乏力，氣血不能上榮于面而面色不華，不能濡養(yǎng)頭目而見頭暈；脾虛失運(yùn)，則食納一般，時(shí)有腹脹；脾虛運(yùn)化水濕功能亦失常致水濕內(nèi)生，病患苔白潤(rùn)滿舌面。病雖由肝病及脾，但現(xiàn)階段以脾氣虛弱為主，此時(shí)當(dāng)治以健運(yùn)脾胃為主，本方以四君子湯健脾益氣，合陳皮理氣和胃(異功散)，加黃芪增強(qiáng)補(bǔ)氣之力；《素問·奇病論》云“治之以蘭，除陳氣也”，輔以藿香、佩蘭、蒼術(shù)、白蔻仁、苦杏仁、生薏苡仁以醒脾化濕，則更有助于脾氣散精。佐以仙鶴草可收斂止血?；颊叻?劑頭暈即止，脅痛改善，上方基礎(chǔ)上加法半夏，即為六君子湯，方中去佩蘭，加淫羊藿以益精補(bǔ)腎。

2.2 補(bǔ)中益氣湯案 患者趙某，男，54歲，2019年4月19日初診?；颊咦蛉粘科痤^暈，閉眼不暈，反復(fù)發(fā)作，半日緩解，以往有頭暈病史，每年發(fā)作2～3次；腹瀉日久，近1個(gè)月加重，日2～3次，不成形，腸鳴；苔花剝，右脈細(xì)弱，左弦細(xì)。血壓110/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。辨證屬于脾氣不足、清陽不升、濕濁內(nèi)生，治以升舉清陽、清化濕濁，方以補(bǔ)中益氣湯加減。處方：升麻5 g，生黃芪20 g，天麻10 g，生白術(shù)15 g，蒼術(shù)15 g，茯苓20 g，木香10 g，砂仁10 g，生山藥30 g，焦山楂15 g，生雞內(nèi)金30 g，白芷10 g，扁豆30 g，蓮子20 g，芡實(shí)15 g，炙甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚各服1次，每次服用200 mL。5月3日二診：患者服藥后頭暈改善，進(jìn)食水后腹瀉改善，味大，黏滯感消失；食欲改善，胃不適即惡心頭暈，忌冷食，反酸，燒心，喜嘆息，腹脹改善，舌苔薄白，脈細(xì)少力。效佳續(xù)服，上方減焦三楂，14劑，煎服法同上。

按語：腹瀉日久，腸鳴，《靈樞·口問》曰“中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴”。脾胃為氣血生化之源，主運(yùn)化及升清，頭為諸陽之會(huì)，中氣不足，清陽不能上升于頭目，髓海失養(yǎng)而眩暈。“濕盛則濡瀉”，脾失運(yùn)化，濕濁內(nèi)生上犯及頭目亦可致頭暈、頭目昏蒙，且腹瀉日久損及脾陽。治以補(bǔ)中益氣湯，黃芪、炙甘草、升麻甘溫益氣、升提清陽；茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)健脾燥濕；木香、砂仁、山藥、焦山楂、雞內(nèi)金悅脾開胃，助脾胃運(yùn)化；白芷上行頭目；扁豆、蓮子、芡實(shí)補(bǔ)脾止瀉除濕；天麻善治多種原因之眩暈、頭痛，為止眩暈之良藥?；颊叻幒箢^暈即改善，腹瀉亦減輕，因有反酸，刪去焦山楂，效佳續(xù)服。

本案與四君子湯案同有脾氣虛弱，上案由肝病及脾所致，本案由腹瀉日久導(dǎo)致，同樣是脾虛運(yùn)化不及，因發(fā)病原因不同、患者本身體質(zhì)各異等，治療即有不同的側(cè)重點(diǎn)，此亦體現(xiàn)了中醫(yī)治療的個(gè)體化差異。

2.3 二陳湯案 患者王某，男，65歲，2019年4月15日初診?；颊?018年11月突發(fā)暈厥，同年6月曾發(fā)作1次，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院，診為美尼爾氏綜合征?；颊咴心X梗死病史，暈倒時(shí)有旋轉(zhuǎn)感，惡心，未吐，打鼾，夜間大聲說夢(mèng)話，大便通暢，舌苔膩邊暗，脈弦滑。高血壓病10余年。辨證屬于痰熱互結(jié)、肝陽上亢，治以清化痰熱、平肝熄風(fēng)，方以二陳湯加味。處方：陳皮15 g，清半夏9 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，膽南星6 g， 鉤藤10 g，菊花15 g，天麻10 g，苦杏仁10 g，懷牛膝12 g。10劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚各服1次，每次服用200 mL。4月24日二診：患者下午頭暈發(fā)作1 h，閉眼則眩，噩夢(mèng)未作，夜間大聲嚷亦減少，大便通暢，苔膩質(zhì)暗，脈弦大有力。前方加丹參30 g，生石決明30 g。14劑，煎服法同上。5月8日三診：患者頭暈5 d未作，噩夢(mèng)減少，大聲嚷明顯改善，大便通暢，苔白略膩，脈弦有力。血壓高，繼續(xù)用西藥。治以祛痰平肝，處方：陳皮15 g，清半夏9 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，枳實(shí)15 g，膽南星6 g，鉤藤12 g，菊花12 g，天麻10 g，懷牛膝12 g，生石決明30 g(先煎)，黃芩5 g，生白術(shù)15 g，炙磁石30 g(先煎)，茵陳12 g。7劑，煎服法同上。5月24日四診：患者頭暈緩解，基本不暈，血壓150/95 mm Hg，因擔(dān)心高血壓藥不良及應(yīng)導(dǎo)致頭暈自行換藥3月余，苔白膩質(zhì)暗，脈弦大有力。治以化痰平肝，處方：陳皮15 g，清半夏9 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，枳實(shí)15 g，膽南星6 g，生龍骨、生牡蠣各30 g(先煎)，炙磁石30 g(先煎)，鉤藤12 g，菊花15 g，桑葉10 g，通草6 g，天麻12 g，丹參30 g，生石決明30 g(先煎)。7劑，煎服法同上。

按語：患者病屬痰熱互結(jié)，痰濁、痰熱阻閉清陽，加之高血壓病多年，陽亢化風(fēng)，風(fēng)痰上擾而眩暈。舌苔膩、脈弦滑為一派痰熱之象，痰熱互結(jié)，咽喉為肺胃之門戶，故可見睡夢(mèng)打鼾，擾及心竅則夢(mèng)中喊叫。脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，治以二陳湯健脾滲濕化痰，以消生痰之源，加枳實(shí)、竹茹清化痰熱，加膽南星可助清熱化痰。菊花、鉤藤、天麻以清熱平肝；懷牛膝以滋補(bǔ)肝腎、導(dǎo)熱下行；苦杏仁以疏利肺氣。藥后各癥緩解，二診時(shí)上方加丹參以清心涼血，生石決明以平肝潛陽。三診訴眩暈基本未發(fā)作，各癥減輕，血壓偏高，治以祛痰平肝，上方去竹茹、苦杏仁，加黃芩、茵陳以清利濕熱，炙磁石以平肝潛陽。四診病情基本穩(wěn)定，上方去黃芩、茵陳，加桑葉伍菊花平抑肝陽。

2.4 半夏白術(shù)天麻湯案 患者孫某，男，50歲，2019年3月25日初診?；颊哳^暈8年伴有耳鳴，近日頭暈嘔吐，腹瀉，春天目干澀，苔薄白，脈弦細(xì)。血壓臨界，檢查見“雙側(cè)頸靜脈上段狹窄”“上頜竇、篩竇炎”“膽結(jié)石、息肉”“甲狀腺結(jié)節(jié)”。辨證屬于痰濁蒙蔽清竅，并肝陽上亢化風(fēng)上擾，治以清化痰濁，平抑肝陽，方用半夏白術(shù)天麻湯合澤瀉湯加減。處方：天麻10 g，清半夏10 g，生白術(shù)15 g，茯苓20 g，川芎6 g，丹參30 g，菊花15 g，枸杞子20 g，山萸肉20 g，澤瀉20 g，生山藥30 g，決明子15 g，蒺藜9 g，防風(fēng)10 g。7劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚各服1次，每次服用200 mL。4月3日二診：患者頭暈嘔吐明顯減輕，未發(fā)作耳鳴，痰多色白質(zhì)黏，易咳出。噫氣，矢氣增多。苔薄白，脈細(xì)少力。處方：上方加神曲30 g，炒谷芽、炒麥芽各15 g，紫蘇梗10 g，苦杏仁10 g。14劑，煎服法同上。

按語：《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“清陽出上竅，濁陰出下竅”，脾胃虛弱，運(yùn)化失職導(dǎo)致痰濁中阻，清陽不升，濁陰不降而發(fā)為眩暈。目干澀、脈弦細(xì)，為肝陰血虧虛之象，患者并存肝腎陰虛、肝陽上亢、陽亢化風(fēng)上擾致眩暈。葉天士云：“治痰須健中，熄風(fēng)可緩暈”，治以半夏白術(shù)天麻湯健脾和胃、祛痰燥濕，澤瀉、白術(shù)又為澤瀉湯，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》言：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。菊花、決明子、蒺藜以平抑肝陽上亢之眩暈，山藥、枸杞子、山萸肉補(bǔ)益脾胃肝腎，少量川芎以“上行頭目”，伍防風(fēng)可治頭痛如裹，加以丹參活血祛瘀通經(jīng)。藥后二診，頭暈嘔吐明顯減輕，因有脾胃不和，上方加神曲、麥芽以健運(yùn)脾胃，紫蘇梗理氣和胃。效佳續(xù)服善后。

本案與二陳湯案，同有肝陽上亢、陽亢化風(fēng)上擾之象，但一為痰濁中阻，一為痰熱互結(jié)，故治療上本案以半夏白術(shù)天麻湯健運(yùn)脾胃、祛痰燥濕為主，上案以二陳湯清化痰熱為主。

2.5 橘皮竹茹湯案 患者金某，女，47歲，2018年12月14日初診?；颊哳^痛頭暈1月余，嘔吐10余日。2個(gè)多月前于通州某醫(yī)院行腎結(jié)石手術(shù)，放支架1月后取出，后覺頭暈惡心。食后1～2 h嘔吐，胃脹，未見出血，下午晚上多見，惡油膩飲食，食納一般，胸悶，乏力，時(shí)吐痰，每年冬天干咳，大便每天1次，舌質(zhì)紅苔白膩，脈弦細(xì)。辨證屬于胃虛夾熱上擾，治以清熱和胃止嘔，方以橘皮竹茹湯合小半夏湯加減。處方：清半夏9 g，生姜10 g，黨參12 g，茯苓12 g，紫蘇梗10 g，竹茹10 g，陳皮10 g，澤瀉15 g，神曲30 g，炒白芍15 g，佛手10 g，菖蒲10 g，當(dāng)歸10 g。7劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚各服1次，每次服用200 mL。12月19日二診：頭暈癥狀緩解，胃納增，乏力好轉(zhuǎn)，仍有惡心胃脹，大便每日1次，月經(jīng)2個(gè)月未至，2017年起月經(jīng)不規(guī)律，舌苔白膩，脈弦細(xì)。治法同前，上方去澤瀉，加炒谷芽、炒麥芽各15 g。7劑，煎服法同上。

按語：橘皮竹茹湯見于《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》，“噦逆者，橘皮竹茹湯主之”，主治胃虛夾熱、胃氣上逆的噦逆。本案患者發(fā)病于手術(shù)之后，因正氣受損，脾胃虛弱，胃虛夾熱，氣逆不降而發(fā)作頭暈嘔吐，治以橘皮竹茹湯補(bǔ)虛清熱、和胃降逆，加茯苓、清半夏又為嚴(yán)用和之濟(jì)生橘皮竹茹湯的主要組成藥物；清半夏、生姜組成小半夏湯，主治“諸嘔吐，谷不得下者”；紫蘇梗、佛手以理氣和胃，石菖蒲以化濕開胃，茯苓、澤瀉健脾滲利水濕；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血。藥后二診，患者頭暈癥狀緩解，胃納好轉(zhuǎn)，加炒谷芽、炒麥芽健胃消食；月經(jīng)未至，待胃納脾運(yùn)得健后，以調(diào)和陰陽，再重點(diǎn)調(diào)治。

本案與半夏白術(shù)天麻湯案同有頭暈嘔吐，而治各有偏勝，本案胃虛夾熱，氣逆不降而致頭暈嘔吐，治以清熱降逆、和胃止嘔，未治頭暈，而頭暈自止；上案清化痰濁止頭暈，未治嘔吐，而嘔吐漸消。