顏來鵬

（福建省立醫(yī)院，福建 福州 350000）

肩袖損傷主要指覆蓋于肩關(guān)節(jié)的肌腱組織（如肩胛下肌、肩關(guān)節(jié)岡上肌、肩關(guān)節(jié)小圓肌等）發(fā)生損傷，是臨床較為常見的肩關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病率占肩關(guān)節(jié)疾病的17%～40%[1]。肩袖損傷在臨床上主要表現(xiàn)為肩部疼痛、上肢無力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等，對(duì)患者身心健康與生活質(zhì)量影響較大。繼發(fā)性凍結(jié)肩是由肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)損傷、肩部長期制動(dòng)等因素引起的慢性無菌性炎癥，常見關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)能力減弱等癥狀[2]。肩袖損傷合并繼發(fā)性凍結(jié)肩患者病情較為嚴(yán)重，保守治療雖然能夠在一定程度上緩解患者癥狀，但總體效果并不理想。所以臨床多采用手術(shù)療法治療肩袖損傷合并繼發(fā)性凍結(jié)肩。但傳統(tǒng)開放式手術(shù)，創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、術(shù)后并發(fā)癥多，不利于患者健康恢復(fù)。因此，有必要探尋更為安全、可靠、有效療法，促進(jìn)患者早日康復(fù)。相關(guān)文獻(xiàn)資料表示，關(guān)節(jié)鏡下直接松解與肩袖修復(fù)，可有效克服傳統(tǒng)治療的不足，提高患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)質(zhì)量[3]。鑒于此，本研究以60例2020年1月至2022年1月收治患者為例，就關(guān)節(jié)鏡下松解聯(lián)合肩袖修復(fù)術(shù)治療進(jìn)行了探究，旨在明確該療法臨床應(yīng)用價(jià)值，為其推廣使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年1月在本院接受手術(shù)治療的肩袖損傷合并凍結(jié)肩患者60例作為研究對(duì)象。利用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組：對(duì)照組30例，男12例，女18例；年齡28～70歲，平均（51.05±10.63）歲；病程2～12個(gè)月，平均（6.56±2.25）個(gè)月；左肩15例，右肩15例；Gerber分型為Ⅰ型8例，Ⅱ型18例，Ⅲ型4例。觀察組30例，男13例，女17例；年齡27～70歲，平均（51.11±10.44）歲；病程3～13個(gè)月，平均（6.59± 2.17）個(gè)月；左肩14例，右肩16例；Gerber分型為Ⅰ型7例，Ⅱ型20例，Ⅲ型3例。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床體格檢查、影像學(xué)檢查等確診為肩袖損傷合并繼發(fā)性凍結(jié)肩。②存在明顯肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限、肩部疼痛、肩部無力等癥狀。③接受手術(shù)治療。④對(duì)臨床治療方案知情，且簽署《知情同意書》。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙。②臨床資料缺失。③合并其他損傷。④既往精神病史、腫瘤病史等。⑤伴 有傳染性、全身感染性疾病。⑥不配合臨床療護(hù)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 手法松解聯(lián)合肩袖修復(fù)術(shù)治療。臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，側(cè)臥位，用1 mL腎上腺素與 3 000 mL生理鹽水混合均勻后進(jìn)行關(guān)節(jié)灌注，常規(guī)消毒鋪巾。麻醉成效后進(jìn)行手法松解。手法松解過程中：①患者取中立位，肘部屈至90°，上舉位進(jìn)行外旋訓(xùn)練、內(nèi)旋訓(xùn)練，訓(xùn)練過程中遵循循序漸進(jìn)原則，至內(nèi)、外旋活動(dòng)最大程度。②對(duì)患者上臂進(jìn)行水平牽引，再用力上舉至頭部，重復(fù)數(shù)次。③患側(cè)前臂屈曲90°，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，向下牽引患肢后向上移動(dòng)，于患者患肢外展情況下對(duì)患者行后伸運(yùn)動(dòng)、內(nèi)收運(yùn)動(dòng)。手法松解后，關(guān)節(jié)鏡外側(cè)入路，鏡下觀察患者肩袖損傷情況，完成關(guān)節(jié)囊、滑膜組織等清理操作，根據(jù)患者實(shí)際情況通過縫合、帶線錨釘固定等方式進(jìn)行肩袖修復(fù)，術(shù)后常規(guī)縫合切口。

1.2.2 觀察組 關(guān)節(jié)鏡下松解聯(lián)合肩袖修復(fù)術(shù)治療。臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，側(cè)臥位，肩峰后外緣內(nèi)側(cè)下方2 cm位置做1～2 cm手術(shù)切口，常規(guī)切開皮膚表層、皮下組織后，置入關(guān)節(jié)鏡，探查盂肱關(guān)節(jié)腔，清除炎性滑囊，松解肩袖間隙粘連位置，射頻消融盂肱出血位置；在肩峰下間隙建立外側(cè)入路，利用打磨鉆將增生骨贅徹底磨除，通過關(guān)節(jié)鏡探查了解肩袖撕裂情況；根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行電凝處理、松解處理、足印區(qū)域磨鉆處理、帶線錨釘固定處理等，常規(guī)縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。顯效：癥狀體征消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度不受限，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；有效：癥狀體征改善，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度偶爾受限，肩關(guān)節(jié)功能緩解；無效：病情變化不明顯或加重；總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例 數(shù)×100%[4]。②圍手術(shù)期指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。③肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：術(shù)前術(shù)后120 d測(cè)定兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。④患側(cè)肌肉力量：利用上海欣曼WL-1000機(jī)械握力測(cè)試儀測(cè)定和術(shù)前、術(shù)后120 d肌肉力量，取3次測(cè)量平均值。⑤疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）評(píng)估術(shù)前、術(shù)后30 d、術(shù)后90 d、術(shù)后120 d患者疼痛情況，得分區(qū)間0～10分，分值越高疼痛越嚴(yán)重。⑥肩關(guān)節(jié)功能：采用美國肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分（rating scale of the American shoulder and elbow surgeons，ASES）與Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分法測(cè)定，得分區(qū)間0～100分，分值越高代表肩關(guān)節(jié)功能越好[5]。⑦術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵硬、術(shù)后感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用數(shù)（n）、率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 對(duì)照組臨床總有效率73.33%，觀察組臨床總有效率93.33%，后者顯著高于前者，P＜0.05。見表1。

表1 兩組臨床治療總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，組間P＜0.05。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 治療前兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度無明顯差異（P＞0.05）；治療后均改善，且觀察組外展、前屈、內(nèi)旋、后伸、外旋等活動(dòng)度更高，組間P＜0.05。見表3。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[（）]

表3 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[（）]

2.4 兩組患側(cè)肌肉力量比較 治療前兩組患側(cè)肌肉力量差異較小（P＞0.05）；治療后兩組均顯著提升，和對(duì)照組比較觀察組肌肉力量更高，達(dá)到了（31.14±3.47），P＜0.05。見表4。

表4 兩組患側(cè)肌肉力量比較（kg，）

表4 兩組患側(cè)肌肉力量比較（kg，）

2.5 兩組疼痛程度比較 術(shù)前兩組疼痛程度無顯著差異，P＞0.05；術(shù)后30 d、90 d、120 d逐漸減低，同時(shí)間段兩組VAS評(píng)分差異顯著，P＜0.05。見表5。

表5 兩組VAS得分比較（分，）

表5 兩組VAS得分比較（分，）

2.6 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較 治療前兩組肩關(guān)節(jié)功能無明顯差異（P＞0.05）；治療后均明顯改善，且觀察組ASES、Constant-Murley得分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較（分，）

表6 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較（分，）

注：與同組治療前對(duì)比，aP＜0.05。

2.7 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組未見術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)照組見1例關(guān)節(jié)粘連、1例關(guān)節(jié)僵硬、1例術(shù)后感染，總發(fā)生率10.00%，兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表7。

表7 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

凍結(jié)肩是臨床常見肩周炎類型，屬于發(fā)生在肩關(guān)節(jié)肌肉、滑膜、關(guān)節(jié)囊等組織的無菌性炎癥。凍結(jié)肩根據(jù)其病因病機(jī)可分為原發(fā)性凍結(jié)肩與繼發(fā)性凍結(jié)肩，前者病因尚不明確，多為自然發(fā)病，在一定程度上受免疫代謝疾病影響較大，后者多由肩關(guān)節(jié)損傷、肩關(guān)節(jié)長期制動(dòng)等因素導(dǎo)致。據(jù)調(diào)查，40%～80%肩袖損傷患者可并發(fā)凍結(jié)肩，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)度受限、功能減退等問題。肩袖損傷作為臨床常見肩關(guān)節(jié)疾病，成人發(fā)病率可達(dá)到40%左右，60歲以上老年群體發(fā)病率可達(dá)到50%左右，且近些年來患病人數(shù)呈現(xiàn)不斷增加趨勢(shì)。這導(dǎo)致肩袖損傷合并繼發(fā)性凍結(jié)肩患者數(shù)量不斷增多。因此，加強(qiáng)肩袖損傷合并繼發(fā)性凍結(jié)肩臨床療法探究具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

目前，關(guān)于肩袖損傷合并繼發(fā)性凍結(jié)肩治療尚無特異性療法，臨床多根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等，相對(duì)而言手術(shù)療法整體治療效果更好，能夠在一定程度上緩解患者疼痛，提高患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。但以往手術(shù)治療多是在手法松解下進(jìn)行肩袖修復(fù)治療，整體治療時(shí)間較長。與此同時(shí)，手法松解無法準(zhǔn)確確定患者病灶位置，一旦操作不當(dāng)將擴(kuò)大患者損傷范圍，加重患者損傷程度，增加患者痛苦，引發(fā)其他病變。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在外科手術(shù)治療中的推廣使用為肩袖損傷合并繼發(fā)性凍結(jié)肩治療提出了新路徑，促進(jìn)了肩袖損傷合并繼發(fā)性凍結(jié)肩治療手術(shù)治療有效性與安全性的提升。首先，關(guān)節(jié)鏡治療屬于微創(chuàng)治療，具備創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)。其次，在關(guān)節(jié)鏡指導(dǎo)下臨床醫(yī)師能夠清晰掌握病灶情況，最大程度減少正常組織損傷有效松解痙攣肩袖，精準(zhǔn)縫合撕裂肩袖，提高手術(shù)治療有效性。此外，在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行松解，能夠?qū)ρ仔圆∽冞M(jìn)行清除，減少炎性反應(yīng)對(duì)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。但也有文獻(xiàn)資料表示單純進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下松解并不能很好的達(dá)成預(yù)期效果，將關(guān)節(jié)鏡下松解與肩袖修復(fù)術(shù)相結(jié)合，可進(jìn)一步提高整體治療 效果[6]。

本研究將關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)與肩袖修復(fù)術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果顯示患者總有效率達(dá)到93.33%，與王廷江[7]（聯(lián)合治療總有效率93.33%）一致，患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著提高，VAS、ASES、Constant-Murley評(píng)分大幅度改善，且未見術(shù)后并發(fā)癥，說明關(guān)節(jié)鏡下松解聯(lián)合肩袖修復(fù)術(shù)治療屬于安全且有效治療方法，對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能早日康復(fù)存在積極影響。此外，相對(duì)于手法松解聯(lián)合肩袖修復(fù)術(shù)治療而言，關(guān)節(jié)鏡下松解聯(lián)合肩袖修復(fù)術(shù)治療手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，機(jī)體康復(fù)速度更快，更容易被患者接受、認(rèn)可。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下松解聯(lián)合肩袖修復(fù)術(shù)治療整體效果更佳，可在肩袖損傷合并繼發(fā)性凍結(jié)肩治療中推廣使用。