韋奇秀，楊靜梅，田永華，黃林娜

卵巢癌是婦科常見惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于乳腺癌、宮頸癌排名第三，并且全球卵巢癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加和年輕化趨勢。由于缺乏有效的早期診斷和治療方法，大多數(shù)卵巢癌患者確診時已處于晚期，治療效果差，5年生存率低[1]，相關(guān)文獻(xiàn)報道，Ⅲ期卵巢癌患者5年總生存率低于45%，而Ⅳ期卵巢癌患者5年總生存率則低于15%[2]。目前腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是治療晚期卵巢癌最有效的手段，主要目的是盡最大努力切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，使殘余病灶直徑<2 cm，并且術(shù)后給予正規(guī)、足量的化療,以達(dá)到滿意的臨床療效。但即使實施滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和正規(guī)有效的化療，最終仍有很多卵巢癌患者會出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，腫瘤惡性程度高、侵襲轉(zhuǎn)移能力強(qiáng)和化療耐藥是導(dǎo)致其術(shù)后5年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高和總生存率低的重要原因[3-4]。因此臨床尋找用于預(yù)測晚期卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的有效指標(biāo)，對于指導(dǎo)術(shù)后治療和降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率具有十分重要的意義。Ki-67是與惡性腫瘤細(xì)胞增殖相關(guān)的核抗原，高表達(dá)反映惡性腫瘤細(xì)胞增殖活性強(qiáng)和預(yù)后不佳。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，Ki-67在卵巢癌中高表達(dá)，且其水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和臨床分期密切相關(guān)[5]。本研究旨在探討Ki-67對晚期卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 納入2016年1月—2017年1月在我院接受腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的109例晚期卵巢癌作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)后病理檢查明確診斷為卵巢癌；在我院首次診斷，并接受腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；經(jīng)術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)后病理學(xué)檢查綜合評估臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移者；術(shù)前接受放化療者；患嚴(yán)重心肺肝腎疾病無法耐受手術(shù)治療者。

1.2研究方法 病理標(biāo)本采用免疫組織化學(xué)染色法檢測。石蠟塊標(biāo)本連續(xù)切片，切片經(jīng)多聚賴氨酸抗原修復(fù)，脫蠟，脫二甲苯，過氧化酶阻斷溶液室溫孵育，磷酸鹽緩沖液浸泡沖洗，然后置于枸櫞酸鹽緩沖液中修復(fù)。10%山羊血清封閉，室溫孵育，滴加Ki-67單抗(美國Santa Cruz公司)4 ℃過夜。滴加生物素標(biāo)記二抗，再滴加辣根過氧化物酶標(biāo)記鏈霉卵白素。DAB顯色，蘇木素復(fù)染，中性樹膠封片。檢測系統(tǒng)MaxVisionTM2及DAB購于福州邁新公司。細(xì)胞核中出現(xiàn)黃色沉淀記為Ki-67陽性表達(dá)細(xì)胞，40倍鏡下計數(shù)10個視野，Ki-67陽性細(xì)胞占細(xì)胞總數(shù)的百分?jǐn)?shù)≥30%認(rèn)為是Ki-67陽性表達(dá)。

收集患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病理分型、CA125、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移、脈管浸潤、分化程度及腫瘤大小等臨床病理資料。所有患者術(shù)后隨訪5年，隨訪終點為腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，記錄患者無病生存期，無病生存期指從手術(shù)日起至隨訪5年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的時間。

2 結(jié)果

2.1Ki-67陽性表達(dá)情況 109例根據(jù)術(shù)后免疫組織化學(xué)染色結(jié)果，分為Ki-67陽性組57例(52.3%)和Ki-67陰性組52例(47.7%)。

2.2臨床病理資料比較 2組癌抗原125(CA125)、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移、脈管浸潤、分化程度及腫瘤大小比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，見表1。

表1 晚期卵巢癌患者Ki-67表達(dá)與臨床病理特征的關(guān)系

2.3影響晚期卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的單因素Cox回歸分析 以卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移為因變量，以臨床病理指標(biāo)為自變量，具體賦值：年齡，實際值；體質(zhì)量指數(shù)，實際值；CA125，實際值；病理分型，漿液性癌=1,黏液性癌=2,透明細(xì)胞癌=3,其他=4；臨床分期：Ⅲ期=0,Ⅳ期=1；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，否=0,是=1；腹膜轉(zhuǎn)移，否=0,是=1；脈管浸潤，否=0,是=1；分化程度，高中分化=0,低未分化=1；腫瘤大小，實際值；Ki-67表達(dá)，陰性=0,陽性=1。單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示：CA125、臨床分期、腹膜轉(zhuǎn)移、脈管浸潤、分化程度及Ki-67表達(dá)與晚期卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移存在一定相關(guān)性(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 影響晚期卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的單因素Cox回歸分析

2.4影響晚期卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的多因素Cox回歸分析 以患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移為因變量，納入單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量行多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示：CA125、臨床分期、腹膜轉(zhuǎn)移及Ki-67表達(dá)為晚期卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素(P<0.05，P<0.01)，其中Ki-67陽性表達(dá)患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險是Ki-67陰性表達(dá)患者的3.896倍。見表3。

表3 影響晚期卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的多因素Cox回歸分析

2.5Ki-67陽性和陰性組患者術(shù)后無病生存率比較 109例晚期卵巢癌術(shù)后1、3、5年無病生存率分別為62.3%、26.7%、17.5%；Ki-67陰性組術(shù)后1、3、5年無病生存率明顯高于Ki-67陽性組(84.3%、37.5%、37.5% vs 54.5%、22.3%、12.3%，P<0.01)。見圖1。

圖1 Ki-67陽性和陰性表達(dá)的晚期卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后5年無病生存率比較

2.6預(yù)測晚期卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的決策曲線 以CA125、臨床分期、腹膜轉(zhuǎn)移及Ki-67表達(dá)預(yù)測晚期卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的凈獲益為縱坐標(biāo)，高風(fēng)險閾值為橫坐標(biāo)，對4個獨立預(yù)測指標(biāo)進(jìn)行決策曲線分析，結(jié)果顯示：在大多數(shù)合理閾值范圍內(nèi)，4個獨立預(yù)測指標(biāo)預(yù)測晚期卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移均具有良好的凈獲益，并且聯(lián)合預(yù)測的總體凈獲益高于單一指標(biāo)預(yù)測，見圖2。

圖2 預(yù)測晚期卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的決策曲線

3 討論

卵巢癌發(fā)病隱匿，多數(shù)患者確診時病情已發(fā)展至晚期，對于晚期卵巢癌患者給予腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療，可以有效抑制病情進(jìn)展，甚至可以使腫瘤完全消失，但是仍有很多患者會出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[6-9]，因此對于晚期卵巢癌患者在實施腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療后，還應(yīng)尋找準(zhǔn)確有效的預(yù)后評估指標(biāo)，用于指導(dǎo)術(shù)后治療，加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測及早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象，這是整個治療過程中極為重要的一環(huán)[10-12]。

Ki-67是一種與細(xì)胞增殖相關(guān)的核抗原，是反映惡性腫瘤細(xì)胞增殖活性和侵襲轉(zhuǎn)移能力的重要分子標(biāo)志物，與惡性腫瘤增殖、分化、侵襲轉(zhuǎn)移及預(yù)后關(guān)系密切[13-15]。劉雪芬等[16]研究發(fā)現(xiàn)，Ki-67在上皮性卵巢癌中高表達(dá)，并且與卵巢癌增殖活性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹膜轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，Ki-67增殖指數(shù)可作為卵巢癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生可能性的預(yù)測分子。相關(guān)文獻(xiàn)證實，Ki-67陽性的乳腺癌患者臨床分期明顯高于Ki-67陰性患者，其術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率也明顯高于Ki-67陰性患者[17-19]。而本研究也發(fā)現(xiàn)，晚期卵巢癌患者Ki-67表達(dá)狀態(tài)與患者血清CA125水平、臨床分期、腹膜轉(zhuǎn)移、脈管浸潤、分化程度及腫瘤大小存在一定相關(guān)性，提示Ki-67陽性表達(dá)的晚期卵巢癌患者本身具有較高的惡性程度和增殖活性，其術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險大，預(yù)后不佳，這也正好可以解釋我們多因素Cox回歸分析結(jié)果：CA125、臨床分期、腹膜轉(zhuǎn)移及Ki-67表達(dá)為晚期卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，其中Ki-67陽性表達(dá)患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險是Ki-67陰性表達(dá)患者的3.896倍。

此外，本研究生存曲線和決策曲線均提示，4個獨立預(yù)測指標(biāo)用于預(yù)測晚期卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移均具有良好的凈獲益和臨床價值，并且4個指標(biāo)的聯(lián)合預(yù)測價值最高。提示Ki-67和CA125表達(dá)水平及臨床分期和腹膜轉(zhuǎn)移情況的評估有助于晚期卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的早期預(yù)測，同時可能對指導(dǎo)卵巢癌預(yù)后的判斷甚至術(shù)后治療和隨訪起到非常重要的作用。