賀揚(yáng)欣，張 萌，梁珊珊，許亞莉，萬春晶，王寶燕

急性缺血性腦卒中(AIS)多發(fā)生于中老年群體，是臨床常見腦卒中類型，其患病率占全部腦卒中的69.6%～70.8%，是獲得性長(zhǎng)期殘疾的主要原因[1-2]。近年來，AIS病死率呈降低趨勢(shì)，但其復(fù)發(fā)率仍居高不下，復(fù)發(fā)缺血可導(dǎo)致患者神經(jīng)功能損傷加重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，應(yīng)積極進(jìn)行預(yù)防和管理[3]。研究顯示，AIS的病情進(jìn)展和預(yù)后轉(zhuǎn)歸與凝血功能障礙密切相關(guān)，臨床多采用凝血功能指標(biāo)反映AIS病情[4-5]。但常規(guī)凝血功能指標(biāo)如纖維蛋白原等僅能評(píng)價(jià)部分凝血功能，在評(píng)估AIS病情及轉(zhuǎn)歸方面存在一定局限性[6]。血栓彈力圖(TEG)是評(píng)估活動(dòng)性出血患者凝血狀態(tài)的常用方法，能動(dòng)態(tài)反映人體凝血功能狀態(tài)[7]。有報(bào)道指出TEG參數(shù)可作為AIS患者高凝狀態(tài)的敏感指標(biāo)[8]?；诖?，本研究重點(diǎn)探究AIS治療前后TEG參數(shù)變化與病情程度、復(fù)發(fā)的相關(guān)性，旨在為AIS病情評(píng)估及預(yù)防復(fù)發(fā)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2020年1月—2022年1月收治的AIS 235例的臨床資料，男158例，女77例；年齡42～79(60.11±8.85)歲?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)服用抗血小板藥物，給予阿替普酶靜脈溶栓，總劑量0.9 mg/kg(最大劑量≤90 mg)，總劑量的10%于1 min內(nèi)靜脈推注完畢，剩余部分加100 ml生理鹽水靜脈滴注，60 min內(nèi)完成。溶栓24 h后檢查無出血后，給予常規(guī)治療。根據(jù)出院后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)缺血情況分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為AIS[9]；發(fā)病時(shí)間≤4.5 h，接受靜脈溶栓治療[10]；治療及隨訪期間無死亡病例；首次接受靜脈溶栓治療，無顱腦創(chuàng)傷及手術(shù)史；臨床資料、隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心血管疾病或肝、肺、腎功能障礙；神經(jīng)系統(tǒng)疾??；血液系統(tǒng)疾病；惡性腫瘤；腦出血或有出血傾向者；未能完成出院后6個(gè)月隨訪者。

1.3TEG檢測(cè)方法 所有患者于入院時(shí)(治療前)采集血液標(biāo)本3 ml行TEG檢測(cè)，儀器為5000型TEG儀(美國(guó)GE公司)，自動(dòng)描記TEG參數(shù)：血細(xì)胞凝集塊形成時(shí)間(K值)、凝血反應(yīng)時(shí)間(R值)、最大血塊強(qiáng)度(MA值)、血凝塊形成速率(α角)。所有患者于出院時(shí)(治療后)復(fù)查TEG參數(shù)。

1.4觀察指標(biāo) ①出院后通過電話和門診隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)缺血情況，出院后再次發(fā)生AIS[9]判定為復(fù)發(fā)缺血。②比較復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組一般資料、治療前后TEG參數(shù)。③比較不同病情程度患者治療前TEG參數(shù)。根據(jù)治療前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估AIS病情程度，總分0～42分，<4分為輕度，4～15分為中度，>15分為重度[11]。④評(píng)估治療后TEG參數(shù)對(duì)復(fù)發(fā)缺血的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1復(fù)發(fā)缺血情況 本研究共納入235例AIS患者，隨訪6個(gè)月有25例復(fù)發(fā)缺血(復(fù)發(fā)組)，210例未復(fù)發(fā)缺血(未復(fù)發(fā)組)，復(fù)發(fā)率為10.64%。

2.2復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組一般資料、治療前后TEG參數(shù)比較 2組一般資料及治療前K值、R值、MA值、α角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組K值、R值均較治療前升高，但復(fù)發(fā)組低于未復(fù)發(fā)組(P<0.05，P<0.01)；治療后，2組MA值、α角均較治療前降低，但復(fù)發(fā)組高于未復(fù)發(fā)組(P<0.05，P<0.01)。見表1。

表1 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組AIS一般資料、治療前后TEG參數(shù)比較

2.3不同病情程度患者治療前TEG參數(shù)比較 K值、R值重度患者低于中度和輕度患者，且中度患者低于輕度患者(P<0.05)；MA值、α角重度患者高于中度和輕度患者，且中度患者高于輕度患者(P<0.05)。見表2。

表2 不同病情程度AIS患者治療前TEG參數(shù)比較

2.4治療前TEG參數(shù)與AIS病情程度的相關(guān)性 治療前K值、R值與AIS病情程度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.715、-0.748，P<0.01);MA值、α角與AIS病情程度呈正相關(guān)(r=0.727、0.768，P<0.01)。見圖1。

圖1 治療前TEG參數(shù)與AIS病情程度的相關(guān)性

2.5治療后TEG參數(shù)對(duì)AIS復(fù)發(fā)缺血的預(yù)測(cè)價(jià)值 以復(fù)發(fā)組為陽性樣本，未復(fù)發(fā)組為陰性樣本，繪制治療后TEG參數(shù)預(yù)測(cè)AIS復(fù)發(fā)缺血的ROC曲線，結(jié)果顯示，治療后K值、R值、MA值、α角預(yù)測(cè)AIS復(fù)發(fā)缺血的曲線下面積(AUC)分別為0.719、0.739、0.751、0.803，聯(lián)合預(yù)測(cè)AUC最大，為0.954。見表3、圖2。

3 討論

AIS是一種發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜的腦血管急性病變，目前多采用靜脈溶栓和抗血小板藥物治療，可獲得良好療效，但仍有部分患者治療后復(fù)發(fā)缺血，導(dǎo)致預(yù)后不良[12-13]。國(guó)外研究報(bào)道，AIS復(fù)發(fā)率為5.7%～51.3%[14]，國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道，AIS復(fù)發(fā)率約為13.2%[15]。本研究結(jié)果顯示，AIS患者出院后6個(gè)月內(nèi)缺血復(fù)發(fā)率為10.64%，略低于國(guó)內(nèi)AIS復(fù)發(fā)率，可能與本研究患者病情程度較輕或隨訪時(shí)間較短有關(guān)，但復(fù)發(fā)缺血發(fā)生率仍處于較高水平，加強(qiáng)防治非常有必要。

圖2 TEG參數(shù)預(yù)測(cè)AIS復(fù)發(fā)缺血的ROC曲線

表3 TEG參數(shù)對(duì)AIS復(fù)發(fā)缺血的預(yù)測(cè)價(jià)值

相關(guān)研究指出，凝血和纖溶系統(tǒng)功能障礙與AIS抗血栓療效密切相關(guān)，而TEG可模擬AIS患者治療和病情轉(zhuǎn)歸過程中凝血-纖溶的動(dòng)態(tài)變化過程，從而反映機(jī)體凝血和纖溶狀態(tài)[16]。本研究結(jié)果顯示，治療前復(fù)發(fā)組K值、R值、MA值、α角與未復(fù)發(fā)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后2組各參數(shù)值均得到明顯改善，但復(fù)發(fā)組改善情況較未復(fù)發(fā)組差。由此可見，AIS患者治療后K值、R值、MA值、α角與復(fù)發(fā)缺血有關(guān)。TEG參數(shù)中K值是反映血細(xì)胞凝集塊形成時(shí)間的指標(biāo)，R值能反映凝血反應(yīng)時(shí)間，MA值反映纖維蛋白原及血小板質(zhì)量和數(shù)量，α角代表血栓形成速度，機(jī)體處于血液高凝狀態(tài)時(shí)血液凝集時(shí)間縮短，血小板和纖維蛋白原凝集，表現(xiàn)為K值、R值降低和MA值、α角增高[17-19]。有研究表明，AIS患者靜脈溶栓后凝血功能障礙越嚴(yán)重預(yù)后越差[20]。因此復(fù)發(fā)缺血患者治療后K值、R值更低，MA值、α角更高。相關(guān)研究指出，復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)AIS患者初入院時(shí)K值、R值、MA值、α角相近，治療2周后復(fù)發(fā)患者K值、R值明顯低于未復(fù)發(fā)患者，MA值、α角高于未復(fù)發(fā)患者[21]。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

雖然治療前TEG參數(shù)與AIS復(fù)發(fā)缺血無明顯關(guān)系，但本研究發(fā)現(xiàn)不同病情程度患者治療前TEG參數(shù)存在明顯差異，具體表現(xiàn)為病情程度越高治療前K值、R值越低，MA值、α角越高。與李麗娜和林允斌[22]研究結(jié)果一致，進(jìn)一步說明治療前TEG參數(shù)與AIS患者病情程度有關(guān)。考慮原因?yàn)殡S著AIS病情加重，患者腦組織細(xì)胞受損程度增高，導(dǎo)致機(jī)體釋放大量凝血因子，并迅速激活凝血和纖溶系統(tǒng)，引起并加重凝血功能障礙和纖溶系統(tǒng)紊亂，最終導(dǎo)致K值、R值降低和MA值、α角增高。本研究相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，治療前K值、R值、MA值、α角與AIS病情程度密切相關(guān)，說明治療前TEG參數(shù)能反映AIS病情程度，有助于臨床評(píng)估患者病情。

此外，金冠等[21]研究發(fā)現(xiàn)，K值、R值、MA值、α角均是AIS患者靜脈溶栓治療后復(fù)發(fā)缺血的影響因素，可作為復(fù)發(fā)缺血的預(yù)測(cè)參數(shù)，但其研究并未明確TEG參數(shù)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)缺血的具體價(jià)值。本研究通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，治療后TEG參數(shù)K值、R值、MA值、α角預(yù)測(cè)AIS復(fù)發(fā)缺血的AUC均>0.7，最佳截?cái)嘀捣謩e為2.03 min、7.08 min、62.31 mm、62.77 deg，均具有一定預(yù)測(cè)效能，特別是各參數(shù)聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC為0.954，預(yù)測(cè)效能較高，進(jìn)一步說明TEG在預(yù)測(cè)AIS復(fù)發(fā)缺血方面具有較高臨床價(jià)值，可為臨床預(yù)測(cè)AIS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提供可靠參考依據(jù)，從而指導(dǎo)相關(guān)預(yù)防和干預(yù)措施的制定。

綜上，AIS患者復(fù)發(fā)缺血發(fā)生率較高，TEG參數(shù)不僅能反映治療前AIS病情程度，還能預(yù)測(cè)治療后復(fù)發(fā)缺血風(fēng)險(xiǎn)，可為臨床評(píng)估AIS病情、復(fù)發(fā)缺血提供可靠參考依據(jù)。但本研究仍存在一定不足，如隨訪時(shí)間較短、復(fù)發(fā)樣本量較少，一定程度限制了研究結(jié)果的泛化，未來工作中仍需通過大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。