宋子懌，胡文浩，賞后來(lái)，郝躍東

跟腱是人體最大最強(qiáng)的肌腱，也是最常發(fā)生完全斷裂的肌腱。跟腱起于小腿三頭肌，止于跟骨結(jié)節(jié)后面中點(diǎn)。它在足部和腳踝運(yùn)動(dòng)能量傳遞、儲(chǔ)存和釋放中起著關(guān)鍵作用。運(yùn)動(dòng)時(shí)跟腱可以承受高達(dá)自身體質(zhì)量12倍的負(fù)荷[1]。有研究表明，自20世紀(jì)80年代至今，跟腱斷裂的發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，其中30～39歲男性發(fā)病率增長(zhǎng)速度最快[2]。跟腱斷裂男性平均發(fā)病年齡為45歲，女性平均發(fā)病年齡為44歲，男女發(fā)病比例為3︰1，常見(jiàn)于羽毛球、籃球及體操等運(yùn)動(dòng)員[3]。雖然跟腱斷裂在臨床上相對(duì)常見(jiàn)，但是部分患者斷裂創(chuàng)傷較小，可以利用鄰近的趾屈肌和腓骨肌代償踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，未能引起患者足夠重視。臨床通常認(rèn)為跟腱斷裂時(shí)間超過(guò)3周為陳舊性跟腱斷裂[4]。晚期受斷端處新生瘢痕組織影響，部分患者Thompson試驗(yàn)陰性，易導(dǎo)致誤漏診，漏診率高達(dá)25%[5]。因此誤診患者延誤治療是發(fā)生陳舊性跟腱斷裂的主要原因。如不能及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致功能障礙，甚至可以致殘[6]。自2011年4月—2019年12月，本科室采用自體部分腓骨長(zhǎng)肌肌腱橋接修補(bǔ)術(shù)治療Myerson Ⅲ型陳舊性跟腱斷裂21例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組21例，其中男18例，女3例；年齡28～55歲，平均40.1歲；受傷時(shí)間4～260周，平均19.2周；跟腱斷裂長(zhǎng)度5.2～9.0 cm，平均6.3 cm；致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷16例，墜落傷2例，鈍器砸傷1例，不明原因2例；均為單側(cè)跟腱完全性斷裂，左側(cè)11例，右側(cè)10例；止點(diǎn)處斷裂2例，止點(diǎn)撕脫骨折2例，止點(diǎn)上5 cm內(nèi)斷裂17例。行Thompson試驗(yàn)檢查21例，其中陽(yáng)性14例，可疑陽(yáng)性5例，陰性2例。行Matles試驗(yàn)檢查21例，其中陽(yáng)性15例，可疑陽(yáng)性4例，陰性2例。所有患者提踵試驗(yàn)陽(yáng)性。行X線檢查21例，排除骨折可能性，并用于檢查Kager三角，其中15例Kager三角異常。跟腱斷裂時(shí)，Kager三角在側(cè)位片上可能出現(xiàn)形態(tài)改變[7]。MRI橫切面和矢狀面檢查21例，均提示跟腱斷裂，見(jiàn)圖1a、1b。

圖1 Myerson Ⅲ型陳舊性跟腱斷裂治療前MRI檢查所示(男，30歲)

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病程>4周；②足跟部疼痛，不同程度跛行，踝關(guān)節(jié)跖屈肌肌力減弱，提踵試驗(yàn)陽(yáng)性；③MRI檢查提示跟腱斷裂，跟腱缺損長(zhǎng)度>5 cm，撕脫骨折患者X線檢查可見(jiàn)跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，斷端明顯向上移位。排除標(biāo)準(zhǔn)：①跟腱斷裂伴足踝部開(kāi)放傷患者；②伴有局部感染、神經(jīng)血管損傷或下肢骨折者；③全身情況較差，無(wú)法耐受手術(shù)治療者；④患有影響跟腱愈合的慢性疾病者。

1.3治療方法 患者采用椎管內(nèi)麻醉，取俯臥位，墊軟枕于小腿下方，維持膝關(guān)節(jié)適度屈曲。患側(cè)使用氣囊止血帶止血，壓力50 kPa。自小腿中下段后內(nèi)側(cè)行縱向切口，在保護(hù)血管、神經(jīng)前提下切開(kāi)皮膚，逐層分離皮下組織、深筋膜及跟腱周圍粘連組織，暴露跟腱斷端。在盡可能保證跟腱外膜完整性的前提下，清理斷端機(jī)化及瘢痕組織至正常跟腱。于膝關(guān)節(jié)屈曲30°、踝關(guān)節(jié)跖屈30°位測(cè)量跟腱缺損長(zhǎng)度(圖2a)。取患側(cè)外踝上方2～3 cm、外踝后方1 cm切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織及淺筋膜。于第5跖骨基底部觸診，同時(shí)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，確認(rèn)腓骨長(zhǎng)、短肌位置，使用1-0不可吸收線分離出1/2～2/3寬度的腓骨長(zhǎng)肌，用取腱器由遠(yuǎn)及近取出分離的腓骨長(zhǎng)肌腱，為避免腓總神經(jīng)損傷，至腓骨頭下4～5 cm處停止取腱(圖2b)，清理多余肌肉及筋膜，測(cè)量長(zhǎng)度(圖2c)，放入生理鹽水中備用。用尖刀片分別在近斷端2 cm處置孔，將取下的肌腱以“8”字形置于孔內(nèi)，將1枚鉚釘打入跟骨內(nèi)，縫合固定跟腱斷端，將肌腱游離端縫合固定于跟腱(圖2d)，縫畢后跟腱表面覆蓋醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉預(yù)防瘢痕粘連，見(jiàn)重建的跟腱張力良好。在跟腱斷端冠狀面和矢狀面戳孔，取彎盤中肌腱橋接跟腱缺損。此外，止點(diǎn)處斷裂、撕脫患者需在跟骨結(jié)節(jié)處用空心鉆頭鉆出骨道，使肌腱反折于骨道，再編織縫合于跟腱斷端。碘伏沖洗傷口，覆蓋玻璃酸鈉，防止術(shù)后粘連。留置引流皮片，逐層縫合。用平紗布加壓包扎。長(zhǎng)腿石膏固定于膝關(guān)節(jié)屈曲30°、踝關(guān)節(jié)跖屈30°位。

術(shù)后處理：術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1～2 d，術(shù)后第1天開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)足趾，鍛煉下肢肌肉等長(zhǎng)收縮；48 h內(nèi)拔除引流皮片；2周后拆線；3周內(nèi)用石膏托維持膝關(guān)節(jié)屈曲30°、踝關(guān)節(jié)跖屈30°；3周后換短腿石膏托，鍛煉膝關(guān)節(jié)功能；6周后改穿跟腱靴扶拐行走，鍛煉肌力強(qiáng)度；2個(gè)月后調(diào)節(jié)跟腱靴活動(dòng)度，循序漸進(jìn)鍛煉踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；3個(gè)月后全足著地行走；半年內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.4臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 患者術(shù)前、術(shù)后2年采用美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)(AOFAS)[8-11]評(píng)分及跟腱完全斷裂評(píng)分(ATRS)[12]進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。AOFAS評(píng)分對(duì)患者疼痛、踝關(guān)節(jié)力線及后踝功能的表現(xiàn)，從9個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示損傷越輕。ATRS評(píng)分對(duì)跟腱損傷后患肢的疼痛、運(yùn)動(dòng)受限情況、日?；顒?dòng)等10個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者恢復(fù)越好。

圖2 Myerson Ⅲ型陳舊性跟腱斷裂手術(shù)方法(男，47歲)

2 結(jié)果

患者均獲隨訪，時(shí)間31～135個(gè)月，平均81.1個(gè)月。2例術(shù)后切口有少量滲液，經(jīng)換藥愈合?；颊呔闯霈F(xiàn)皮膚壞死、切口感染，切口均Ⅰ期愈合，患者術(shù)后未出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷或深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪期間均無(wú)跟腱斷裂復(fù)發(fā)。術(shù)后1年MRI檢查顯示跟腱愈合良好，無(wú)囊腫及炎癥征象(圖3)。術(shù)后2年隨訪AOFAS評(píng)分[(93.81±2.86)分]較術(shù)前[(55.05±4.36)分]明顯提高，術(shù)后2年ATRS評(píng)分[(91.52±1.94)]分較術(shù)前[(40.33±7.48)分]亦明顯提高(P<0.01)。隨訪期間，患者在日常生活、不平坦路面行走、快速上樓等活動(dòng)中不受限制，其中17例恢復(fù)至受傷前運(yùn)動(dòng)水平，另外4例可以滿足日常生活，因年齡較大不再參加運(yùn)動(dòng)。2例主訴運(yùn)動(dòng)后有輕微足部疼痛，經(jīng)拉伸跟腱、理療后完全緩解。所有患者患側(cè)肢體提踵試驗(yàn)陰性，行走時(shí)無(wú)明顯跛行。

圖3 Myerson Ⅲ型陳舊性跟腱斷裂患者自體部分腓骨長(zhǎng)肌肌腱橋接修補(bǔ)術(shù)后1年MRI檢查所示(男，30歲)

3 討論

3.1概述 跟腱斷裂在臨床上較為常見(jiàn)，斷裂發(fā)生時(shí)往往沒(méi)有預(yù)兆，多由單次高負(fù)荷沖擊造成[13]。跟腱斷裂發(fā)生時(shí)踝關(guān)節(jié)后方常有爆裂或彈響聲，并伴有足部力量下降、踝關(guān)節(jié)僵硬及提踵無(wú)力。臨床常用Thompson試驗(yàn)、Matles試驗(yàn)及提踵試驗(yàn)診斷跟腱斷裂。通過(guò)早期手術(shù)、外固定制動(dòng)加適當(dāng)功能鍛煉，急性跟腱斷裂患者治療效果大多滿意[14]。如急性期未予重視、漏誤診、處理不當(dāng)，則易成為陳舊性跟腱斷裂，影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者會(huì)致殘。

3.2手術(shù)方法 目前，較大斷裂間隙的陳舊性跟腱斷裂是臨床治療的難點(diǎn)[15]。部分患者斷端由于沒(méi)有及時(shí)修復(fù)而發(fā)生回縮，引發(fā)瘢痕組織生成和斷端變性，手術(shù)難度增加。術(shù)后易導(dǎo)致足部疼痛、功能障礙，踝關(guān)節(jié)跖屈功能受限，影響患者康復(fù)[16-17]。因此，除了功能要求較低或無(wú)法耐受手術(shù)的陳舊性跟腱斷裂患者，均應(yīng)盡早行手術(shù)治療[4]。目前對(duì)于陳舊性跟腱斷裂尚無(wú)統(tǒng)一手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)方法包括Lindholm法[18]、Bosworth法[19]、V-Y肌腱成形術(shù)[12]、肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)[20]、同種異體肌腱移植術(shù)[21-22]。上述手術(shù)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，如Lindholm法、Bosworth法主要靠瘢痕組織愈合，術(shù)后易出現(xiàn)跟腱延長(zhǎng)、踝關(guān)節(jié)功能障礙及皮膚粘連等；V-Y肌腱成形術(shù)需要廣泛解剖腓腸肌，不可避免影響跟腱血供。此外跟腱斷裂距離>6 cm時(shí)，跟腱的生物力學(xué)強(qiáng)度受限，影響踝關(guān)節(jié)活動(dòng)[23]；長(zhǎng)屈肌腱、趾長(zhǎng)屈肌腱的來(lái)源和強(qiáng)度有限，易導(dǎo)致供區(qū)功能障礙。同種異體肌腱移植術(shù)療效明確，但來(lái)源有限且排異反應(yīng)不可忽略[22]。自體部分腓骨長(zhǎng)肌肌腱橋接修補(bǔ)術(shù)避免了廣泛解剖、排異反應(yīng)，取腱操作簡(jiǎn)便。本研究表明，Myerson Ⅲ型陳舊性跟腱斷裂患者采用自體腓骨長(zhǎng)肌肌腱橋接修補(bǔ)術(shù)療效滿意，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和跟腱再次斷裂，跟腱固定強(qiáng)度可靠，是一種安全、效果滿意的治療方法。

3.3治療體會(huì) 恢復(fù)跟腱的完整性、強(qiáng)度和活動(dòng)度是跟腱斷裂的治療目的。斷裂的跟腱縫合要求在無(wú)張力下進(jìn)行，因此必須進(jìn)行有效的延長(zhǎng)。自體部分腓骨長(zhǎng)肌肌腱橋接修補(bǔ)術(shù)避免了以上方法的弊端，優(yōu)點(diǎn)在于：①自體取腱，避免了合成材料或異體肌腱移植等的排異反應(yīng)；②腓骨長(zhǎng)肌腱與跟腱生物力學(xué)特征相似；③取腱位置距離術(shù)區(qū)近，操作簡(jiǎn)便；④避免廣泛解剖跟腱，將肌腱編織縫在跟腱兩端，腱膜血管損傷小，愈合較快。當(dāng)然，本研究也有不足之處，如陳舊性跟腱斷裂不屬于常見(jiàn)病，病例數(shù)較少，部分患者隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)；本研究選用的評(píng)價(jià)量表有一定主觀性，雖為國(guó)際通用，但僅適合于本研究?jī)?nèi)比較。未來(lái)還有待于進(jìn)行更大樣本量、更長(zhǎng)隨訪周期的研究，以期為臨床治療提供更為可靠的依據(jù)。

3.4康復(fù)的重要性 對(duì)于陳舊性跟腱斷裂除手術(shù)治療外，術(shù)后康復(fù)治療和早期功能鍛煉亦非常重要。有報(bào)道稱，體育鍛煉可以增加跟腱的膠原蛋白含量、強(qiáng)度和極限載荷，通過(guò)鍛煉，可使跟腱局部血供充足，縮短愈合周期[24]。由于大部分患者選擇于院外行術(shù)后康復(fù)治療，為術(shù)后患者制定詳盡、規(guī)范、合理的康復(fù)計(jì)劃及門診隨診計(jì)劃是必要的。

總之，自體部分腓骨長(zhǎng)肌肌腱橋接修補(bǔ)術(shù)治療Myerson Ⅲ型陳舊性跟腱斷裂，跟腱固定強(qiáng)度可靠，患者疼痛、行走功能改善，生活質(zhì)量提高，是一種安全、效果滿意的治療方法。