劉敬巍 王媛姍 池一凡 吳建濤 林明山 喬友進(jìn) 黃強(qiáng)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)分為非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高的心肌梗死(STEMI)，其中STEMI并發(fā)癥多，病情重，死亡率高。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)是一種重要的治療措施[1]。2004年ACC/AHA指南建議對(duì)于STEMI發(fā)生后的不伴有進(jìn)行性缺血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、危及生命的心律失常等癥狀的病情穩(wěn)定但存在明顯左心室功能下降的病人，應(yīng)推遲手術(shù)，但未明確規(guī)定具體等待時(shí)間[2]。STEMI盡早行冠狀動(dòng)脈移植術(shù)可以提高心肌功能，但會(huì)增加再灌注損傷，STEMI病人1/3合并多支病變，狹窄程度重，在等待手術(shù)期間會(huì)增加再發(fā)心梗的風(fēng)險(xiǎn)。我們對(duì)206例行CABG手術(shù)病人臨床資料進(jìn)行分析，探討急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)不同手術(shù)時(shí)機(jī)行CABG的臨床效果。

對(duì)象和方法

一、對(duì)象

2009年1月～2017年12月我院行CABG術(shù)病人206例，根據(jù)治療時(shí)間分為3組，A組30例，應(yīng)用擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等措施心絞痛持續(xù)不能緩解、循環(huán)不穩(wěn)定或合并機(jī)械并發(fā)癥行急診/緊迫CABG手術(shù)；B組66例，應(yīng)用擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等措施后癥狀穩(wěn)定，1周后行限期CABG；C組110例，冠脈病變非心肌梗死病人擇期行CABG。入選病例均符合ACC/AHA2007《ST段抬高心肌梗死治療指南》制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，符合ACC/AHA2004冠脈旁路移植術(shù)指南[4]。3組病人一般資料比較見表1。

表1 三組病人一般資料比較

二、方法

1.干預(yù)方法：術(shù)中采用靜脈+吸入復(fù)合麻醉，胸骨正中切口，游離左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈或大隱靜脈備用。乳內(nèi)動(dòng)脈一般與前降支吻合；不停跳CABG采用Metronic公司心臟固定裝置固定靶血管，阻斷靶血管血流，先行乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支吻合，大隱靜脈與主動(dòng)脈側(cè)壁吻合，最后行靜脈與遠(yuǎn)端冠脈吻合。停跳CABG采用順灌結(jié)合經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注冷血心肌保護(hù)液方法，先吻合梗死相關(guān)動(dòng)脈，再吻合其他病變血管。不停跳CABG術(shù)中搬動(dòng)心臟嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無法順利進(jìn)行則轉(zhuǎn)行體外循環(huán)下CABG。A組行CABG,合并室間隔缺損及腱索斷裂，同期行室間隔修補(bǔ)及二尖瓣置換；對(duì)持續(xù)性心絞痛病人首選在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)輔助下行非體外循環(huán)下行CABG。B組和C組術(shù)前積極予以應(yīng)用擴(kuò)冠及抗凝，術(shù)中首選非體外循環(huán)下行CABG，如術(shù)中循環(huán)不穩(wěn)定改為體外循環(huán)支持行CABG。

2.觀察指標(biāo)：一般資料包括年齡、性別、體重、并發(fā)癥、心功能Killip分級(jí)、心臟射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。手術(shù)方式包括體外循環(huán)下或非體外循環(huán)下行CABG；冠脈病變情況；移植材料：乳內(nèi)動(dòng)脈及靜脈支數(shù)；術(shù)后并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡率、ICU住院時(shí)間、IABP應(yīng)用。

3.隨訪：心外科門診或電話方式隨訪，記錄出院至最后1次隨訪時(shí)間及一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、并發(fā)癥、心功能分級(jí)、死亡(心源性或非心源性)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.A組中2例6小時(shí)內(nèi)診治病人及2例前降支單支血管病變循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定病人采用非體外循環(huán)下CABG，其余26例均采用體外循環(huán)下CABG；B組中1例麻醉誘導(dǎo)后難以控制血壓及1例術(shù)中出現(xiàn)惡性心律失常行體外循環(huán)下CABG，其余64例均采用非體外循環(huán)下CABG。C組2例麻醉后因循環(huán)不穩(wěn)定行體外循環(huán)下CABG，其余108例均采用非體外循環(huán)下CABG。3組移植血管數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.ICU住院時(shí)間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組圍手術(shù)期死亡率高于B組和C組，其中A組合并心源性休克15例，死亡5例，死亡率33.3%，3例死于術(shù)后頑固性低心排，1例死于術(shù)后上消化道出血合并嚴(yán)重心律失常，1例死于多臟器功能衰竭。與C組比較，B組病人雖然增加ICU時(shí)間，但死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示穩(wěn)定的STEMI 1周后選擇干預(yù)并沒有增加住院死亡率。A組低心排、多臟器功能衰竭及心律失常方面發(fā)生率高于B組和C組，B組在術(shù)后住院期間的并發(fā)癥高于C組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義(P>0.05)。3組病人術(shù)中及術(shù)后情況比較，見表2。

3.隨訪183例，隨訪率88.8%，隨訪時(shí)間10～26個(gè)月，平均(20.7±3.12個(gè)月)，隨訪期間A組1例于術(shù)后24個(gè)月死于腦血管意外，C組1例死于交通意外，B組隨訪期間無死亡。3組隨訪期間無心源性死亡；A組和B組分別有2例再發(fā)心絞痛，C組有3例再發(fā)心絞痛。

表2 三組病人術(shù)中及術(shù)后情況

討論

ACC/AHA和ESCT指南建議，對(duì)于急性心梗病人臨床更傾向于優(yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percotaneous Coronary Intervention,PCI)[4-5]。急診CABG通常是當(dāng)PCI失敗或不適合PCI時(shí)的第二選擇。隨著技術(shù)進(jìn)步，對(duì)于AMI后CABG可替代PCI作為一種合理的冠狀動(dòng)脈重建術(shù)的方式[6-7]。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療STEMI有長久的通暢率和完全的血運(yùn)重建優(yōu)點(diǎn)。AMI后6小時(shí)內(nèi)行冠狀動(dòng)脈重建的觀點(diǎn)被普遍接受，但大多數(shù)AMI病人不能滿足這個(gè)“時(shí)間窗”，對(duì)于超出這一時(shí)間窗病人手術(shù)時(shí)機(jī)選擇還有一些不確定性。有研究表明，AMI病人發(fā)病3天手術(shù)死亡率較2天降低[8]。有研究表明，cTnI等可作為預(yù)測AMI后轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的指標(biāo)，且當(dāng)AMIcTnI下降至一定程度后外科手術(shù)干預(yù)會(huì)降低并發(fā)癥幾率及死亡率[9]。有研究表明，急性心肌梗死2周行非體外循環(huán)下CABG效果較好[10]；Lee等[11]和Weiss等[12]研究表明，排除STEMI后有嚴(yán)重并發(fā)癥或進(jìn)行性缺血需急診CABG，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定STEMI病人選擇在心肌梗死后至少3天手術(shù)是相對(duì)安全；對(duì)急性心梗后行CABG時(shí)機(jī)的研究提示，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人，cTnI轉(zhuǎn)歸正常后積極予以干預(yù)，對(duì)提高病人的近期和遠(yuǎn)期效果有著積極的作用[13]。

本研究結(jié)果表明，穩(wěn)定的STEMI病人等待7天后行CABG與擇期手術(shù)比較并未增加死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率，但B組住院時(shí)間高于C組，考慮與病人心肌梗死后心功能下降有關(guān)系。本研究結(jié)果表明，急診/緊迫CABG死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率高于其他兩組。急診/緊迫CABG的臨床意義：(1)冠脈病變嚴(yán)重，不能滿足有效的冠脈全身臟器的有效灌注，導(dǎo)致心肌梗死面積擴(kuò)大，心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)極高；(2)在藥物及IABP輔助下病人仍有持續(xù)性心絞痛，冠脈灌注嚴(yán)重不足，心肌組織持續(xù)性壞死，梗死面積擴(kuò)大導(dǎo)致出現(xiàn)心源性休克提高死亡風(fēng)險(xiǎn)。IABP在救治急性心肌梗死病人已廣泛應(yīng)用[14]，但對(duì)于遠(yuǎn)期死亡率的作用尚有爭議[15],合并心源性休克病人需要CABG手術(shù)時(shí)，術(shù)前應(yīng)積極置入IABP輔助，急癥或相對(duì)穩(wěn)定后緊迫手術(shù)是唯一的選擇。對(duì)于心源性休克病人予以藥物支持下血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定應(yīng)積極予以IABP支持，本組中急診/緊迫手術(shù)組15例心源性休克病人術(shù)前予以IABP支持9例，7例病人應(yīng)用后循環(huán)較前改善；有4例因術(shù)中在非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋循環(huán)波動(dòng)大，予以IABP輔助下順利完成手術(shù)，術(shù)后第2天順利撤出IABP。對(duì)于手術(shù)方式的選擇，非體外循環(huán)下CABG因?yàn)槠淇勺畲蟪潭葴p少或避免體外循環(huán)損傷和缺血再灌注損傷優(yōu)勢，臨床應(yīng)用較廣泛，非體外循環(huán)下 CABG已是治療急性心肌梗死重要方式[16]。在完全再血管化及保證術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和吻合的確切前提下，我們更傾向于非體外循環(huán)操作。

本研究結(jié)果表明，對(duì)于穩(wěn)定的STEMI病人心肌梗死發(fā)生7天后行CABG，可改善病人預(yù)后；對(duì)于心源性休克、持續(xù)性心肌缺血及合并機(jī)械并發(fā)癥的病人應(yīng)積極行急診CABG治療。