冉 雄 周紹權(quán) 李 康王慶平 盧小軍

重慶市人民醫(yī)院放射科 (重慶 401147)

近年來，下肢靜脈疾病發(fā)病率逐漸增加，提高下肢靜脈疾病診斷準(zhǔn)確率十分重要，而隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展[1]，MSCT下肢靜脈成像成為常用的下肢靜脈病變微創(chuàng)檢查方式，其中直接法下肢靜脈CT造影(direct computed tomography venography，CTV)通過下肢靜脈將對(duì)比劑注入，由于其安全、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，在下肢靜脈疾病診斷中應(yīng)用越來越多[2]。下肢靜脈掃描成像質(zhì)量與后期病情診治關(guān)系密切，而清晰優(yōu)良的圖像是影像科醫(yī)師進(jìn)行診斷的基礎(chǔ)[3]。相關(guān)研究顯示，掃描參數(shù)、掃描方式、對(duì)比劑濃度以及對(duì)比劑注射速率等均會(huì)影響靜脈成像質(zhì)量，同時(shí)高速率對(duì)比劑注射甚至?xí)?dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)[4]。因此，為明確對(duì)比劑注射速率對(duì)MSCT直接法下肢靜脈成像檢查成像質(zhì)量以及患者檢查安全性影響，本研究對(duì)我院收治MSCT直接法下肢靜脈成像檢查時(shí)應(yīng)用不同速率進(jìn)行對(duì)比劑注入患者資料進(jìn)行分析總結(jié)，以期為后續(xù)掃描技術(shù)方案的改良提供進(jìn)一步參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2018年3月至2019年12月期間臨床疑診68例行下肢靜脈成像患者相關(guān)資料予以回顧性分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：疑似下肢出現(xiàn)狹窄或者血栓者；存在下肢腫脹、疼痛、麻木等相關(guān)癥狀；血常規(guī)檢查符合CT增強(qiáng)檢查適應(yīng)癥者；影像資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在MSCT檢查禁忌證者；腎功能不全者；對(duì)比劑過敏者；處于妊娠期或者哺乳期患者；資料不全者。依據(jù)對(duì)比劑不同注射總速率以2.5mL/s、3.5mL/s速度勻速以及先3mL/s后2.5mL/s變速注入對(duì)比劑患者分別作為甲組、乙組以及丙組(n=23，22，23)。甲組患者中男13例，女10例；年齡22~76歲，平均(51.64±22.99)歲；體重指數(shù)21.67~33.86kg/m2，平均(27.65±6.22)kg/m2。乙組患者中男10例，女12例；年齡25~79歲，平均(52.99±23.91)歲；體質(zhì)量指數(shù)22.81~33.90kg/m2，平均(27.99±5.32)kg/m2。甲組患者中男9例，女14例；年齡20~81歲，平均(56.29±24.67)歲；體重質(zhì)量指數(shù)22.18~34.69kg/m2，平均(28.71±6.78)kg/m2。三組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法使用Philips Brilliance 128層螺旋CT機(jī)，檢查體位為仰臥位以及足先進(jìn)方式進(jìn)行。采用非離子對(duì)比劑碘帕醇注射液(濃度約為370mgI/mL)作為下肢靜脈成像檢查對(duì)比劑，對(duì)比劑與生理鹽水以1：4體積比進(jìn)行混合，總量約為250mL。足背靜脈穿刺。采用高壓注射器，雙筒雙流模式，分別經(jīng)雙足背靜脈注入混合液。甲組患者需要以總速率2.5m/s(單側(cè)1.25mL/s)勻速注入對(duì)比劑，乙組患者則以總速率3.5m/s(單側(cè)1.75mL/s)速度勻速注入，丙組患者則先以總速率3m/s(單側(cè)1.5mL/s)速度先注入100mL對(duì)比劑，剩余150mL則以總速率2.5mL/s(單側(cè)1.25mL/s)速度注入。三組患者在對(duì)比劑注入完成后再注射30mL生理鹽水進(jìn)行水化。本研究采用閾值觸發(fā)掃描，監(jiān)測(cè)線置于下腔靜脈處，待CT閾值約為150HU啟動(dòng)掃描。方向?yàn)橛勺愕筋^，范圍為足踝到腰3椎體。相關(guān)掃描參數(shù)為：管電壓120kV，自動(dòng)管電流，掃描矩陣為512×512，軟組織或標(biāo)準(zhǔn)算法重建，層厚約為5mm，重建層厚1mm，層間距0.625mm，螺距為0.6。

1.3 圖像后處理及觀察指標(biāo)原始數(shù)據(jù)傳至Philips EBW 4.2工作站，通過MPR、MIP及VR方法進(jìn)行重建。統(tǒng)計(jì)并比較三組患者靜脈橫斷面CT值、血管病變支數(shù)、成像質(zhì)量及對(duì)比劑應(yīng)用所致不良反應(yīng)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)成像質(zhì)量[5-6]：依據(jù)靜脈血管顯示情況分析圖像質(zhì)量，優(yōu)為患者血管情況清楚顯示，對(duì)比劑均勻無明顯分層，未見明顯血流偽影，可為影像學(xué)診斷提供有效依據(jù)；良為患者血管顯示尚可，對(duì)比劑充盈不均勻且部分有分層情況出現(xiàn)，存在輕微血流偽影，可以滿足患者病情診斷要求；中為患者血管細(xì)節(jié)清楚不佳，對(duì)比劑充盈情況不佳或者未發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑充盈，存在明顯血流偽影，難以完成患者病情診斷；差為患者血管顯示較差，對(duì)比劑充盈情況不佳或者未發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑充盈，不能完成患者病情診斷。對(duì)比劑所致不良反應(yīng)[7]：依據(jù)Ansell分級(jí)方式將患者不良反應(yīng)分為三級(jí)，其中局部風(fēng)疹、熱感、嘔吐、頭痛、發(fā)癢、噴嚏、頭暈、心悸為輕度不良反應(yīng)；呼吸困難、嚴(yán)重嘔吐、胸悶、血壓輕微下降、全身蕁麻疹為中度不良反應(yīng)；休克、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)障礙、咽喉水腫、心臟博停為重度不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究中數(shù)據(jù)通過SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理，CT值為計(jì)量資料，比較應(yīng)用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法，表示為(±s)，成像質(zhì)量以及對(duì)比劑所致不良反應(yīng)為計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行差異比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者靜脈橫斷面CT值比較乙組脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈、腘靜脈橫斷面CT值顯著高于甲組與丙組(P<0.05)，甲組與丙組上述靜脈橫斷面CT值差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，乙組與丙組髂總靜脈、股靜脈橫斷面CT值顯著高于甲組(P<0.05)，而乙組與丙組差異比較無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者靜脈橫斷面CT值比較

2.2 三組患者下肢靜脈血管支數(shù)比較脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈、腘靜脈、髂總靜脈、股靜脈顯示病變血管支數(shù)分別為乙組<甲組<丙組，各組差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組患者下肢靜脈血管支數(shù)比較

2.3 三組患者成像質(zhì)量比較甲組、乙組、丙組患者優(yōu)良率分別為65.22%、68.18%、95.65%，三組間僅丙組與甲組、乙組之間比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組患者成像質(zhì)量比較[例(%)]

2.4 三組患者對(duì)比劑應(yīng)用所致不良反應(yīng)比較甲組、乙組以及丙組患者對(duì)比劑所致不良反應(yīng)發(fā)生率比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(13.04%，22.73%，21.71%；P<0.05)，見表4。

表4 三組患者對(duì)比劑應(yīng)用所致不良反應(yīng)比較[例(%)]

2.5 典型病例分析圖1為甲組某位60歲男性患者，右下肢靜脈曲張1年。圖a為冠狀位小腿段靜脈顯影良好，表淺靜脈擴(kuò)張迂曲。圖b對(duì)比劑到達(dá)雙側(cè)髂外靜脈，顯影較為淺淡，對(duì)比劑混合不均與血栓充盈缺損難以鑒別。圖c雙側(cè)髂總靜脈與下腔靜脈顯影淺淡。

圖1 甲組某位患者CT檢查影像圖。圖2 乙組某位患者CT檢查影像圖，為乙組某位73歲男性患者，左下肢腫脹伴疼痛20余天。圖2A：下肢靜脈VR成像，下腔靜脈至雙側(cè)小腿靜脈顯示清晰；圖2B：下腔靜脈、右股骨靜脈MIP成像良好，左股骨靜脈對(duì)比劑混合不均，可見層流現(xiàn)象；圖2C：雙小腿靜脈曲張，右小腿靜脈對(duì)比劑濃度較高，調(diào)整窗寬窗位均無法滿意顯示管腔情況，圖2D：軸位示小腿段靜脈較多放射狀硬化偽影。圖3 丙組某位患者CT檢查影像圖，丙組某位22歲男性患者，車禍傷致右髖臼、恥骨下支骨折。圖3A：下腔靜脈至小腿靜脈VR成像，雙側(cè)小腿靜脈至下腔靜脈顯示清晰；圖3B：為下腔靜脈至小腿靜脈MIP成像，小腿靜脈至下腔靜脈顯影良好，管腔局部對(duì)比劑稍顯濃聚，觀察效果良好；圖3C：示在保證小腿段靜脈顯影良好情況下，近側(cè)下腔靜脈對(duì)比劑亦充盈良好。

3 討 論

下肢靜脈CT成像常規(guī)主要采用間接法和直接法進(jìn)行CT造影成像。間接法成像是經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑，先行肺動(dòng)脈CT掃描，再行下肢靜脈CTV掃描。雖然一次掃描可完成肺動(dòng)脈及下肢靜脈成像，但無疑加大患者對(duì)比劑用量、增加過敏風(fēng)險(xiǎn)，且因包含兩個(gè)部位成像，無形之中加大患者輻射劑量及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此目前臨床應(yīng)用傾向于直接法成像掃描。CT直接法下肢靜脈成像對(duì)比劑直接流經(jīng)小腿及大腿段靜脈，且對(duì)動(dòng)靜脈影響小，可以直觀、立體、大范圍顯示下肢靜脈情況，較符合目前“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”要求[8]。且MSCT下肢靜脈成像應(yīng)用多平面重組(MPR)以及最大密度投影(MIP)可以有效顯示下肢靜脈血管梗阻部位、血栓形態(tài)以及側(cè)支情況，有效反應(yīng)對(duì)比劑充盈狀態(tài)下下肢靜脈解剖情況[9-10]。雖然下肢靜脈診斷金標(biāo)準(zhǔn)為靜脈DSA造影，但由于創(chuàng)傷性、輻射劑量較大等原因，可以通過CT直接法下肢靜脈成像，部分替代DSA檢查，同時(shí)可以克服超聲難以診斷深靜脈以及對(duì)檢查者依賴性較高缺點(diǎn)[11]。

由于下肢靜脈掃描范圍較長(zhǎng)，自脛腓靜脈到股靜脈、髂靜脈匯入下腔靜脈過程中，較多細(xì)小靜脈分支匯合到大靜脈主干，經(jīng)過不含對(duì)比劑靜脈血流稀釋，致該處管腔對(duì)比劑與血液密度混合不均，造成血栓形成的假象[12]。因此如何讓管腔中保持較高濃度且又混合均勻的對(duì)比劑充盈，成為了下肢靜脈CT成像技術(shù)的一大難題。以往研究中對(duì)比劑主要采用勻速注射方式注入，待患者血管內(nèi)部對(duì)比劑達(dá)至一定濃度后迅速進(jìn)行掃描，以達(dá)到診斷目的[13]。但實(shí)際臨床應(yīng)用中，脛腓靜脈與股靜脈、髂靜脈管徑不同、血流速度不同、微小靜脈分支數(shù)量的差異，導(dǎo)致近遠(yuǎn)段靜脈成像總是難以達(dá)到比較平衡的效果。本研究中考慮到上述不同血管本身存在的差異性，選擇三種不同速率進(jìn)行對(duì)比劑注入，結(jié)果顯示乙組脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈、腘靜脈橫斷面CT值顯著高于甲組與丙組，乙組與丙組髂總靜脈、股靜脈橫斷面CT值顯著高于甲組；丙組下肢各靜脈橫斷面CT值較甲組與乙組穩(wěn)定，甲組以總速率2.5mL/s注入對(duì)比劑，掃描過程中對(duì)比劑穩(wěn)定血藥濃度持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，遠(yuǎn)側(cè)小腿段靜脈成像質(zhì)量可，但是導(dǎo)致其在髂靜脈、下腔靜脈大血管內(nèi)部最大血藥濃度偏低，測(cè)出CT值結(jié)果較低，部分成像效果較差；乙組以總速率3.5mL/s勻速注入，對(duì)比劑進(jìn)入血管濃度較高，部分血管邊緣甚至出現(xiàn)硬化偽影，成像質(zhì)量欠佳；最后丙組患者以先總速率3mL/s后總速率2.5mL/s變速注入，3mL/s注入速度可以保證股靜脈上段、髂靜脈等較大血管掃描時(shí)對(duì)比劑處于高濃度，隨后以2.5m/s速度注入，不僅可以有效延長(zhǎng)注入時(shí)間，保證對(duì)比劑達(dá)至下腔靜脈時(shí)依然保持高濃度，且保證了小腿靜脈的成像質(zhì)量，避免了因注射速率較快，注射速率與本身小腿血流速度差異較大，從而導(dǎo)致對(duì)比劑“淤積”，甚至出現(xiàn)“邊流現(xiàn)象”。本研究其后對(duì)下肢靜脈血管顯示支數(shù)結(jié)果同樣證實(shí)，丙組對(duì)下肢靜脈近段與遠(yuǎn)段血管支數(shù)顯示均較高，而乙組對(duì)近段血管顯示情況較遠(yuǎn)段好，甲組對(duì)下肢靜脈近段血管顯示欠佳。在傳統(tǒng)MSCT下肢靜脈血管成像中，常采用總速率4~5mL/s進(jìn)行注射，由于流體不同相鄰層面因?yàn)榱魉俨町惗霈F(xiàn)相對(duì)滑動(dòng)，二者不能有效混合而出現(xiàn)“層流現(xiàn)象”，而層流又會(huì)致使對(duì)比劑在血管內(nèi)部出現(xiàn)“邊流現(xiàn)象”，影響顯影效果[14]。且由于流速較快，增加了靜脈血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)。Zhao等[15]研究顯示對(duì)比劑高流速注入不能在靜脈血管混合均勻，導(dǎo)致血液與對(duì)比劑滑動(dòng)而誘發(fā)“層流現(xiàn)象”。研究顯示靜脈血管內(nèi)部血流速度與對(duì)比劑注射速度之間差值越小，層流出現(xiàn)幾率越低，掃描后圖像質(zhì)量越佳[16]。易文芳[17]采用超低濃度、大劑量、低流速持續(xù)(總速率為3mL/s)注射方式進(jìn)行掃描，使血管管腔對(duì)比劑維持時(shí)間延長(zhǎng)，有效降低偽影干擾。本研究中將丙組小腿段靜脈注射總速率控制在2.5mL/s，得到的掃描圖像質(zhì)量明顯優(yōu)于甲組與乙組(95.65% vs 65.22%、68.18%)，分析認(rèn)為丙組兩種速度聯(lián)合在近段與遠(yuǎn)段靜脈血管對(duì)比劑濃度可以在掃描范圍內(nèi)保持穩(wěn)定，有效減少對(duì)比劑濃度與血流流速所致“層流現(xiàn)象”，提高圖像質(zhì)量。

對(duì)比劑注射不良反應(yīng)與其注射速率關(guān)系密切，高速率注射會(huì)因?yàn)閷?duì)比劑在血管內(nèi)濃度顯著增加、黏度上升而出現(xiàn)不良反應(yīng)[18]，并增加血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)。本研究中三組患者對(duì)比劑所致不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(13.04%，22.73%，21.71%)，無一病例出現(xiàn)血栓脫落，我們認(rèn)為檢查前詳細(xì)了解患者過敏史，掃描結(jié)束后再注入生理鹽水進(jìn)行水化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者反映，同時(shí)叮囑患者多喝水，有效降低患者血液中對(duì)比劑濃度，在一定程度上降低了患者不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，MSCT直接法下肢靜脈成像中采用總速率先3mL/s后2.5mL/s進(jìn)行對(duì)比劑注射可以保證對(duì)比劑處于穩(wěn)定高濃度且混合較均勻狀態(tài)，下肢靜脈顯像質(zhì)量?jī)?yōu)良。但是本研究中亦存在不足之處：(1)各組納入研究對(duì)象數(shù)量較少，可能會(huì)影響研究結(jié)論準(zhǔn)確性，后期需要增加樣本量進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果。(2)此次研究?jī)H進(jìn)行了不同注射速率對(duì)成像質(zhì)量的影響，尚未將對(duì)比劑濃度納入影響因素，理論上講，兩者在下肢CT靜脈成像中影響比重較大，在未來的研究中，應(yīng)繼續(xù)改良技術(shù)方案，以得到更好的質(zhì)量成果。