傅賢方 胡海菁 徐里純黎永鋒 靳倉(cāng)正,*

1.華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院放射科(廣東 佛山 528222)

2.華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院門(mén)診部(廣東 佛山 528222)

3.廣東省江門(mén)市中心醫(yī)院信息科(廣東 江門(mén) 529030)

頭頸部CTA(computer tomography angiography,CTA)檢查因高速團(tuán)注對(duì)比劑會(huì)使注射入路靜脈內(nèi)壓力快速升高并在血管壁產(chǎn)生附著，使入路靜脈血管內(nèi)有對(duì)比劑殘留偽影，對(duì)圖像質(zhì)量有較大影響，嚴(yán)重者影響診斷結(jié)果。近年有改變生理鹽水加推速率對(duì)減少入路靜脈對(duì)比劑偽影的研究報(bào)道，然而相關(guān)研究是所有受檢者均采用固定速率進(jìn)行研究

[1-4]，而基于受檢者個(gè)體化體重差異的大劑量高速率生理鹽水加推對(duì)降低入路靜脈偽影的研究鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究基于受檢者體重差異下采用低對(duì)比劑劑量注射，通過(guò)對(duì)1.4倍對(duì)比劑速率的高速率與等對(duì)比劑速率的兩種生理鹽水加推進(jìn)行對(duì)比研究，比較不同生理鹽水加推方案對(duì)頭頸部CTA成像時(shí)降低入路靜脈對(duì)比劑偽影的效能，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年3月至2021年8月我院頭頸部CTA檢查80例前瞻性分為兩組各40例作研究，實(shí)驗(yàn)組男女比23:17，年齡43~87歲，平均(65.2±10.7)歲，體重43~80kg，平均(63.5±7.9)kg；對(duì)照組男女比22:18，年齡46~88歲，平均(63.8±10.1)歲，體重39~90kg，平均(59.3±11.8)kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、腎功能不全，碘對(duì)比劑過(guò)敏，頸動(dòng)脈和腦動(dòng)脈主干嚴(yán)重狹窄，注射部位為非右側(cè)肘靜脈。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受檢者檢查前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法采用GE Lightspeed-VCT64排CT。受檢者取仰臥位，頭先進(jìn)，雙手放置身體兩側(cè)，去除頭頸部異物，囑其掃描時(shí)不能移動(dòng)頭頸部或做吞咽動(dòng)作。掃描參數(shù)：管電壓100kV，自動(dòng)管電流調(diào)劑技術(shù)(automatic tube current modulation,ATCM)[5]，噪聲指數(shù)NI為6，準(zhǔn)直器范圍40mm，球管轉(zhuǎn)速0.5秒/周，螺距0.985，掃描層厚5mm，重建層厚0.625mm。采用Ulrich Missouri全自動(dòng)雙筒高壓注射器經(jīng)右側(cè)肘靜脈注射非離子型對(duì)比劑碘帕醇(370mgI/mL)后加推生理鹽水。注射參數(shù)：兩組均采用0.06倍受檢者體重kg值作為低對(duì)比劑注射速率，注射量9秒；實(shí)驗(yàn)組采用1.4倍對(duì)比劑速率作為個(gè)體化生理鹽水高速率，對(duì)照組生理鹽水與對(duì)比劑速率相等，加推量14秒。掃描范圍主動(dòng)脈弓至顱頂，由足側(cè)往頭側(cè)掃描，采用智能對(duì)比劑追蹤技術(shù)，取主動(dòng)脈弓層面為監(jiān)測(cè)層面，注射10秒后開(kāi)始監(jiān)測(cè)，當(dāng)主動(dòng)脈弓CT值達(dá)到90HU時(shí)觸發(fā)，設(shè)置最短延遲時(shí)間后掃描。

1.3 圖像后處理將兩組原始圖像重建至0.625mm層厚導(dǎo)入GE ADW4.6工作站進(jìn)行多平面重組(multiple planar reconstruction,MPR)、曲面重建(curved planar reconstruction,CPR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、容積重現(xiàn)(volume rendering technique,VRT)等后處理方法進(jìn)行圖像重建。

1.4 圖像評(píng)價(jià)

1.4.1 主觀(guān)評(píng)價(jià) 由2名有10年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師采用雙盲法對(duì)上腔靜脈、頭臂干、鎖骨下靜脈殘留對(duì)比劑對(duì)圖像的影響進(jìn)行評(píng)分，意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商解決：1分，上腔靜脈及頭臂靜脈沒(méi)有對(duì)比劑殘留，鎖骨下靜脈殘留對(duì)比劑顯影CT值小于200HU,遠(yuǎn)低于鎖骨下動(dòng)脈CT值；2分，上腔靜脈及頭臂靜脈沒(méi)有對(duì)比劑殘留，鎖骨下靜脈殘留對(duì)比劑顯影與鎖骨下動(dòng)脈CT值相當(dāng)；3分，上腔靜脈及頭臂靜脈僅存輕微對(duì)比劑殘留，鎖骨下靜脈有硬化束偽影并對(duì)鎖骨下動(dòng)脈顯示有輕微影響，但不影響診斷；4分，三段靜脈均殘留較多對(duì)比劑，并有硬化束偽影產(chǎn)生，對(duì)相鄰動(dòng)脈顯示影響較大，影響診斷。

1.4.2 客觀(guān)評(píng)價(jià) 記錄各受檢者加推生理鹽水速率及總量。測(cè)量?jī)山M圖像的主動(dòng)脈弓、頭臂干、鎖骨下動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈中段、大腦基底動(dòng)脈以及上腔靜脈、頭臂靜脈、鎖骨下靜脈的CT值，每個(gè)CT值測(cè)量時(shí)感興趣區(qū)(region of interest,ROI)直徑為相應(yīng)血管直徑的一半，測(cè)量3次取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行本次研究數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本資料以及加推生理鹽水速率、總量的比較兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組生理鹽水速率3.6~6.7mL/s(平均5.4±0.7mL/s)，總量50.4~93.8ml(平均74.7±9.5mL)；對(duì)照組生理鹽水速率2.4~4.8mL/s(平均3.6±0.7mL/s)，總量33.6~67.2mL(平均49.8±9.9mL)，兩組加推速率及總量比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組受檢者基本資料及加推生理鹽水速率、總量的比較

2.2 圖像主觀(guān)評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)組1分占62.5%(25/40)，2分占37.5%(15/40)；對(duì)照組1分占17.5%(7/40)，2分占55%(22/40)，3分占27.5%(11/40)。兩組圖像質(zhì)量均達(dá)到診斷要求。入路靜脈對(duì)比劑偽影主觀(guān)評(píng)分實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。實(shí)驗(yàn)組評(píng)分以1分為主，上腔靜脈及頭臂靜脈沒(méi)有對(duì)比劑殘留，鎖骨下靜脈CT值小于200HU(見(jiàn)圖1)；對(duì)照組3分有11例，上腔靜脈及頭臂靜脈輕微顯影，鎖骨下靜脈有硬化束偽影產(chǎn)生，并且其CT值高于鎖骨下動(dòng)脈，見(jiàn)圖2。

圖1 男，76歲，生理鹽水流速5.3mL/s,總量74.2mL,上腔靜脈及頭臂靜脈沒(méi)有對(duì)比劑殘留，鎖骨下靜脈殘留對(duì)比劑顯影小于200HU,主觀(guān)評(píng)分1分。圖2 男，46歲，生理鹽水流速4.8mL/s,總量67.2mL，上腔靜脈及頭臂靜脈輕微顯影，鎖骨下靜脈有硬化束偽影產(chǎn)生，并且其CT值高于鎖骨下動(dòng)脈，主觀(guān)評(píng)分3分。

表2 兩組受檢者入路靜脈殘留對(duì)比劑偽影對(duì)圖像質(zhì)量影響評(píng)分(例)

2.3 圖像客觀(guān)評(píng)價(jià)兩組圖像主動(dòng)脈弓、頭臂干、頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、上腔靜脈、頭臂靜脈、鎖骨下靜脈CT值比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中實(shí)驗(yàn)組主動(dòng)脈弓、頭臂干、頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、基底動(dòng)脈CT值高于對(duì)照組，見(jiàn)表3；實(shí)驗(yàn)組上腔靜脈、頭臂靜脈、鎖骨下靜脈CT值低于對(duì)照組，見(jiàn)表4。

表3 兩組受檢者目標(biāo)動(dòng)脈血管CT值比較(HU)

表4 兩組受檢者主要入路靜脈CT值比較(HU)

2.4 主觀(guān)評(píng)分與圖像血管CT值關(guān)系對(duì)比兩組圖像主觀(guān)偽影評(píng)分及目標(biāo)血管CT值，主觀(guān)偽影評(píng)分與上腔靜脈、頭臂靜脈、鎖骨下靜脈CT值呈正相關(guān),與主動(dòng)脈弓、頭臂干、頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、基底動(dòng)脈CT值呈負(fù)相關(guān)。

3 討 論

頭頸部CTA圖像質(zhì)量的研究是影像工作者研究的熱點(diǎn)之一[6]。因頭頸部CTA成像時(shí)頭臂干動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈起始處及鎖骨下動(dòng)脈常受相鄰入路靜脈偽影影響，降低靜脈對(duì)比劑偽影一直是提高頭頸部CTA圖像質(zhì)量的難點(diǎn)，靜脈偽影主要是由于對(duì)比劑用量過(guò)多以及生理鹽水未能及時(shí)沖刷，因此對(duì)比劑和生理鹽水組合注射方案的優(yōu)化是影響圖像質(zhì)量的重要因素之一[7-9]。以往研究大多是受檢者采用生理鹽水與對(duì)比劑等速率及固定總量的生理鹽水加推方案。本研究采用基于受檢者體重的低對(duì)比劑注射劑量，研究1.4倍對(duì)比劑速率的個(gè)體化大劑量高速率生理鹽水加推方案降低入路靜脈對(duì)比劑殘留偽影。

鄧亮等[10]認(rèn)為采用較低流率注射對(duì)比劑,在保證圖像質(zhì)量的前提下可以降低血管破裂和對(duì)比劑外滲的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)患者檢查的舒適度也有所提升,減輕患者的緊張度。另外高對(duì)比劑總量易引起碘對(duì)比劑腎病[11]。曾禹莉等[12]研究表明低管電壓結(jié)合低總量對(duì)比劑能保證CTA圖像血管增強(qiáng)的CT值，低管電壓可使光電效應(yīng)增強(qiáng)，增加含碘血管腔與周?chē)M織的對(duì)比度，使得CTA圖像質(zhì)量不至因?qū)Ρ葎┧俾始翱偭康慕档投陆怠１狙芯績(jī)山M受檢者均采用基于受檢者體重0.06倍kg值作為速率以及注射9秒作為總量的低速率低總量對(duì)比劑注射劑量，結(jié)合100kV管電壓、自動(dòng)管電流調(diào)劑技術(shù)進(jìn)行成像[13]。結(jié)果顯示注射9秒劑量能保證有足夠?qū)Ρ葎┏溆繕?biāo)血管，兩組受檢者所有圖像主要?jiǎng)用}CT值均在200HU以上，均達(dá)到診斷要求[14]。

對(duì)比劑具有粘稠性，注射成像時(shí)會(huì)與入路靜脈血管壁產(chǎn)生附著殘留產(chǎn)生高密度偽影影響頭臂干動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈起始處的顯影，而生理鹽水沒(méi)有粘稠性，不會(huì)對(duì)靜脈血管產(chǎn)生刺激。有學(xué)者[15]認(rèn)為注射對(duì)比劑后加推生理鹽水能減輕入路靜脈殘留對(duì)比劑產(chǎn)生的偽影，并且能有效地將殘留對(duì)比劑進(jìn)行沖刷并推送到體循環(huán)用于提高目標(biāo)動(dòng)脈CT值。因?yàn)檠軆?nèi)中心處流速最大，而血管壁處流速則慢得多[16]，采用與對(duì)比劑等速率的生理鹽水進(jìn)行加推并不能將入路血管壁殘留對(duì)比劑進(jìn)行有效沖刷，所以實(shí)驗(yàn)組生理鹽水加推時(shí)加大團(tuán)注速率，本研究采用1.4倍對(duì)比劑速率的個(gè)體化高速率與對(duì)比劑等速率的兩種生理鹽水加推進(jìn)行對(duì)比，鹽水加推時(shí)間相同，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組主觀(guān)偽影評(píng)分1分、2分占比為62.5%(25/40)、37.5%(15/40)，對(duì)照組1分、2分占比為17.5%(7/40)、55%(22/40)，實(shí)驗(yàn)組圖像質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，靜脈對(duì)比劑偽影影響較對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；并且實(shí)驗(yàn)組各目標(biāo)動(dòng)脈CT值與對(duì)照組相相比，均比對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有受檢者無(wú)發(fā)生外滲現(xiàn)象，與Muroga K等[17]的研究證明較高速率生理鹽水加推不會(huì)增加外滲風(fēng)險(xiǎn)相符。本研究實(shí)驗(yàn)組生理鹽水采用1.4倍對(duì)比劑速率，既能起到有效的鹽水團(tuán)注加推沖刷對(duì)比劑作用，又能避免與對(duì)比劑注射速率差異過(guò)大而造成受檢者注射部位疼痛不舒適，加強(qiáng)對(duì)受檢者檢查舒適性的人文關(guān)懷。因成人頭頸部CTA檢查在本CT掃描儀開(kāi)始注射后23秒內(nèi)即能完成掃描，所以本研究采用生理鹽水注射14秒，使掃描完成時(shí)剛好加推完鹽水。

綜上所述，采用1.4倍對(duì)比劑速率的個(gè)體化大劑量高速率生理鹽水在頭頸CTA檢查可明顯降低入路靜脈偽影,提高動(dòng)脈血管CT值，提高圖像質(zhì)量，具有重要的推廣應(yīng)用價(jià)值。本研究不足之處：本研究只使用碘帕醇(370mgI/mL)對(duì)比劑，在其他濃度對(duì)比劑是否能使用本研究速率，還有待下一步研究完善。