朱培麗，白金廣，宋子民，喬源鑫

南陽(yáng)市骨科醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，河南 南陽(yáng) 473000

Hoffa骨折是股骨髁冠狀面骨折，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床上少見(jiàn)，由Hoffa[1]于1904年定義。對(duì)于新鮮的Hoffa骨折及時(shí)進(jìn)行解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，均能取得良好的效果[2]。而陳舊性Hoffa骨折臨床少見(jiàn)，罕有報(bào)道。對(duì)于陳舊性Hoffa骨折，骨折塊一般已成游離狀態(tài)，并出現(xiàn)硬化、壞死，導(dǎo)致關(guān)節(jié)卡別、疼痛、不穩(wěn)，需手術(shù)治療，最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，延緩關(guān)節(jié)磨損速度。筆者醫(yī)院2020年11月26日收治1例因診治不及時(shí)而延誤最佳治療時(shí)機(jī)的Hoffa骨折，采用3D打印股骨髁假體的方法治療，對(duì)診治過(guò)程進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

臨床資料

1一般資料患者男性，24歲，2018年摔傷致左膝疼痛、腫脹及功能障礙，休息治療，未行任何檢查?；謴?fù)后可正常行走，偶有關(guān)節(jié)卡別癥狀。2020年11月再次出現(xiàn)左膝卡別、伸直障礙，不能行走，不能自行好轉(zhuǎn)，就診筆者醫(yī)院，行左膝CT三維重建示：左膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊，左股骨外側(cè)髁骨缺損(圖1a、b)。診斷為：左股骨外側(cè)髁陳舊性Hoffa骨折。根據(jù)Letenneur[3]分型為Ⅱb型。查體：左膝腫脹，伸30°，屈120°，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛(+)，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛(-)，前后抽屜試驗(yàn)(-)，屈膝下外翻應(yīng)力實(shí)驗(yàn)(+)，末梢血運(yùn)、感覺(jué)無(wú)異常。左膝關(guān)節(jié)功能參照Letenneur功能評(píng)分為差。

2假體設(shè)計(jì)content(2021-02-05)和患者及家屬簽字同意后實(shí)施3D打印股骨髁假體治療。首先使用患者CT掃描圖像行三維重建，生成STL文件。使用CREO軟件導(dǎo)入生成的STL文件，通過(guò)測(cè)量、編輯，考慮股骨髁為不規(guī)則關(guān)節(jié)面，以右膝為參照構(gòu)建假體建模(圖1c)，并模擬關(guān)節(jié)伸屈，使假體有效匹配不規(guī)則關(guān)節(jié)面，考慮關(guān)節(jié)面軟骨覆蓋，使假體與軟骨面更好地匹配，軟骨接觸緣輕度弧形壓低，最后設(shè)計(jì)螺釘、導(dǎo)孔，打印可置入的鉭金屬假體(圖1d)。

3手術(shù)方法完善相關(guān)檢查及假體設(shè)計(jì)打印制作完成后，在腰硬聯(lián)合麻醉下行3D打印股骨髁假體置入、游離骨塊取出術(shù)?；颊呷⊙雠P位，左膝髕旁外側(cè)入路，髕骨外上至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)，打開(kāi)關(guān)節(jié)腔，見(jiàn)關(guān)節(jié)腔滑膜增生，呈黃褐色，清理增生滑膜，屈膝下見(jiàn)外側(cè)股骨后髁缺損，關(guān)節(jié)腔游離骨塊，已壞死、硬化，無(wú)軟骨覆蓋，與缺損區(qū)不匹配，取出骨塊，去除股骨缺損區(qū)表面硬化骨，修整軟骨邊緣，安裝試模，制作導(dǎo)孔，取出試模，置入制作的股骨髁假體，2枚皮質(zhì)骨螺釘固定，見(jiàn)屈伸活動(dòng)良好，C型臂X線機(jī)透視見(jiàn)假體位置適宜，鹽水沖洗，關(guān)節(jié)腔置負(fù)壓引流并逐層縫合(圖1e)。

4術(shù)后處理與結(jié)果給予預(yù)防感染、抗凝、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理，術(shù)后24h拔除負(fù)壓引流后復(fù)查X線片(圖1f)。術(shù)后2周拆線。術(shù)后即刻踝泵、股四頭肌收縮訓(xùn)練。術(shù)后第2天行直腿抬高肌力鍛煉，膝關(guān)節(jié)伸直位護(hù)具保護(hù)下負(fù)重行走。術(shù)后3周開(kāi)始屈伸鍛煉。術(shù)后1年隨訪，患者伸屈正常，行走無(wú)疼痛、不穩(wěn)、卡別。術(shù)后功能參照Letenneur功能評(píng)分為優(yōu)。

圖1 患者男性，24歲，左股骨外側(cè)髁陳舊性Hoffa骨折。a.左膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊；b.左股骨外側(cè)髁骨缺損；c.假體建模；d.3D打印的假體；e.假體置入后骨缺損區(qū)完美覆蓋；f.術(shù)后24h X線片示假體位置適宜

討 論

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道Hoffa骨折多為新鮮骨折內(nèi)固定治療或新鮮骨折固定后不愈合的翻修治療[4-6]，術(shù)后能夠取得良好的效果。本例患者骨折分型Letenneur Ⅱb型，因治療不及時(shí)，確診時(shí)膝關(guān)節(jié)功能受限明顯，CT顯示骨塊已壞死、硬化、游離，與缺損區(qū)不匹配，失去了骨折固定的機(jī)會(huì)。筆者科室采用3D打印股骨髁假體的手術(shù)方法，有效改善了患者的膝關(guān)節(jié)功能，取得了滿意的效果，提出了可供選擇的治療方法。

13D打印技術(shù)與陳舊性Hoffa骨折陳舊性Hoffa骨折患者通常以關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)卡別等癥狀就診，一旦確診已出現(xiàn)骨塊缺血性壞死、股骨髁骨缺損，骨折塊已不能有效填補(bǔ)股骨髁的缺損，則重建股骨髁骨缺損成為治療的重中之重。骨缺損修復(fù)重建是骨科領(lǐng)域長(zhǎng)期以來(lái)的研究熱點(diǎn)，組織工程及干細(xì)胞技術(shù)在促進(jìn)骨再生及治療骨缺損的研究取得了一系列的重要成果。近年來(lái)，3D打印技術(shù)和組織工程、干細(xì)胞技術(shù)相結(jié)合的生物3D打印通過(guò)精確控制支架的外形、內(nèi)部結(jié)構(gòu)并將生物材料、干細(xì)胞和/或細(xì)胞打印成三維生物功能體，在優(yōu)化骨缺損修復(fù)組織的幾何外形、力學(xué)性能及生物功能上具有明顯優(yōu)勢(shì)，相關(guān)研究取得了一系列的重要進(jìn)展。隨著科學(xué)技術(shù)及醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，生物3D打印作為最具有革命性和影響力的先進(jìn)工具，在醫(yī)學(xué)方面取得了一定成果，打造出一條從醫(yī)學(xué)成像、術(shù)前規(guī)劃到植入物設(shè)計(jì)和制造的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)通路[7-8]。在陳舊性Hoffa骨折修復(fù)中，骨塊磨損程度、骨塊是否壞死、股骨髁缺損程度、內(nèi)置物的選擇是治療的關(guān)鍵?；?D打印技術(shù)和軟件模擬技術(shù)的發(fā)展，完美解決了治療的關(guān)鍵點(diǎn)，設(shè)計(jì)打印了個(gè)性化的生物型假體，能夠更好地匹配不規(guī)則關(guān)節(jié)面，有效填補(bǔ)了股骨髁的骨缺損，完成該例陳舊性Hoffa骨折的治療。而假體置入人體后，長(zhǎng)期效果需后期進(jìn)一步隨訪。

23D打印治療陳舊性Hoffa骨折要點(diǎn)骨科手術(shù)中涉及到骨骼結(jié)構(gòu)較多，并且許多骨骼結(jié)構(gòu)是不規(guī)則形，因此骨缺損的重建對(duì)醫(yī)師的空間想象能力具有一定的要求[9-10]。以往結(jié)合課本插圖、患者的X線片、CT平掃以及三維冠矢狀、三維表面重建、MRI檢查等，盡管內(nèi)容較為豐富，但是缺少立體直觀性，對(duì)于一些復(fù)雜的骨科疾病比較難解釋清楚[11-13]。而3D打印與骨科的有機(jī)結(jié)合，上述問(wèn)題就會(huì)迎刃而解。

術(shù)前仔細(xì)檢查，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)評(píng)分詳細(xì)記錄。膝關(guān)節(jié)CT及三維重建可詳細(xì)了解骨塊情況，是否匹配、硬化、壞死，必要時(shí)行MRI檢查。準(zhǔn)確的術(shù)前規(guī)劃和3D打印技術(shù)精確實(shí)施能夠顯著縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量和降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。采用髕前外側(cè)入路時(shí)，術(shù)中為了顯露股骨后方骨缺損區(qū)域，可能需剝離部分髂脛束脛骨止點(diǎn)及斷開(kāi)外側(cè)半月板前角。本例患者術(shù)后復(fù)查X線片顯示股骨假體有點(diǎn)偏大，筆者建議設(shè)計(jì)打印假體時(shí)需要適當(dāng)減小，在1∶1設(shè)計(jì)后減小約20%更合適。對(duì)于生物型假體，骨與假體接觸面，打印微孔300～600μm比較合適，術(shù)中盡可能將骨面清理干凈，至滲血最好，更利于骨長(zhǎng)入[14-15]。

Hoffa骨折臨床少見(jiàn)，一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)治療，解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，能夠取得較好的臨床療效。一旦形成陳舊骨折，易致骨塊游離、缺血、壞死、硬化，失去骨折內(nèi)固定機(jī)會(huì)，對(duì)治療造成較大困難。對(duì)于陳舊性Hoffa骨折、骨折不愈合或壞死者，可考慮使用3D打印股骨假體的治療方法，可取得良好效果。

作者貢獻(xiàn)聲明：朱培麗：論文撰寫(xiě)及修改、文獻(xiàn)檢索；白金廣：論文審校、文獻(xiàn)檢索、研究設(shè)計(jì)、經(jīng)費(fèi)支持；宋子民：資料整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、論文修改；喬源鑫：研究指導(dǎo)、論文修改、文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)整理