孫寶柱 王繼堂(通訊作者)

(菏澤家政職業(yè)學院,山東 菏澤 274300)

橈骨遠端骨折是臨床常見骨折類型,指旋前方肌近側(cè)緣以遠部位發(fā)生的骨折,發(fā)生率幾乎占到全身骨折的1/10[1]。與其他類型骨折不同的是,橈骨遠端骨折具有較高的畸形愈合發(fā)生率,相關研究認為,這可能與患者術后依從性差、閉合復位效果不佳等因素相關[2],且多數(shù)預后效果不佳,仍對日常生活有較大影響?；斡现傅氖枪钦蹟嗔烟幊霈F(xiàn)旋轉(zhuǎn)、短縮、背伸成角等異常愈合現(xiàn)象,其中以背伸成角型最為常見,遠端橈骨幾乎承受著80%以上的軸向負荷,在發(fā)生短縮現(xiàn)象后會直接出現(xiàn)腕關節(jié)應力改變現(xiàn)象,從而降低活動度并產(chǎn)生疼痛,加之背伸成角型畸形愈合會導致尺骨應力增加,繼而出現(xiàn)橈骨尺偏畸形,故發(fā)生前臂旋轉(zhuǎn)活動與握力均減小、腕關節(jié)應力分散等問題的概率較大,患者需要再次接受手術治療[3-4]。臨床治療背伸成角型畸形愈合的入路方式主要是背側(cè)入路和掌側(cè)入路,兩者均各有優(yōu)劣,適用于不同類型、不同需求的患者,選擇適合的手術方式是重點?；诖?本院選取背伸成角型橈骨遠端骨折患者為研究對象,探究背側(cè)入路楔形植骨的應用效果,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料:回顧性分析我院2017年3月-2019年3月就診的132例背伸成角型橈骨遠端骨折畸形愈合患者病例資料。按照治療方式不同分為2組,將采用掌側(cè)入路截骨矯形術治療的66例患者納入對照組,男性患者占比68.18%(45/66);年齡27-73歲,平均年齡為(50.32±8.67)歲;傷后至手術時間2-11周,平均時間為(6.51±1.79)周;致傷原因:跌倒53例,車禍9例,墜落傷4例。將采用背側(cè)入路楔形植骨治療的66例患者納入觀察組,男性患者占比63.64%(42/66);年齡28-75歲,平均年齡為(51.07±8.38)歲;傷后至手術時間3-12周,平均時間為(6.73±1.88)周;致傷原因:跌倒49例,車禍15例,墜落傷2例。本次研究已經(jīng)得到我院醫(yī)學倫理委員會的認可與支持,在患者及家屬的知情下開展。(1)納入標準:①符合橈骨遠端骨折畸形愈合診斷標準;②患者有明顯的腕部畸形與功能障礙,活動度下降,外觀畸形,疼痛顯著;③術前影像學檢查無明顯的橈腕關節(jié)損傷,符合以下影像學標準之一,即掌傾角〉25°、背傾角〉20°、尺偏角〈15°、關節(jié)內(nèi)移位〉2mm;④首次治療后骨折處已痊愈;⑤年齡〉18歲。(2)排除標準:①經(jīng)影像學檢查為腕關節(jié)退行性病變;②合并骨性關節(jié)炎、骨關節(jié)嚴重變形或塌陷、骨壞死等;③合并高血壓、糖尿病等慢性疾病;④合并凝血功能障礙。

2 方法:對照組采用掌側(cè)入路截骨矯形術治療。具體如下:(1)切口位置選擇患肢掌側(cè),長度大約7cm,逐層將皮下組織和筋膜分離,在掌長肌和橈側(cè)腕屈肌之間將腕掌側(cè)肌膜與韌帶切開,需要注意保護周圍血管和正中神經(jīng);(2)切開橈骨附著處的旋前方肌,至骨膜為止,將骨折畸形愈合處充分暴露,在截骨位近端和腕關節(jié)橈骨近端打入克氏針;(3)沿著橈骨長軸將克氏針旋轉(zhuǎn),將橈骨遠端旋前、旋后畸形部位做糾正處理,在橈骨遠端關節(jié)面利用擺鋸平行截骨;(4)將克氏針臨時固定后拍片,觀察并記錄掌傾角、尺偏角和橈腕關節(jié)面恢復情況;(5)用T型解剖鎖定鋼板和螺釘進行內(nèi)固定。觀察組采用背側(cè)入路楔形植骨治療。具體如下:(1)麻醉方式為臂叢麻醉,將患肢外展,從腕關節(jié)背側(cè)入路,在第3,4伸肌腱間將腕背伸支撐帶打開,需要注意保護骨間后神經(jīng),將骨折畸形愈合處充分暴露;(2)在腕關節(jié)面截骨平行處插入扁骨刀,目的是將關節(jié)面抬高,讓掌傾角最大限度趨近于0°;(3)用克氏針將自體髂骨修剪成的楔形植骨固定,用C臂機透視觀察,滿意后用背側(cè)鋼板做固定處理;(4)為確保鋼板的服帖度,可以將患者的Lister結節(jié)部分或全部切除,以令背伸骨面更加平整,同時還可以在鋼板表面放置粘連膜,或是直接將腱鞘膜做縫合處理,目的是防止鋼板直接接觸肌腱,造成對肌腱的摩擦和刺激;(5)依次將手術切口關閉并用石膏固定。2組患者均于術后進行抗生素鎮(zhèn)痛治療,并接受至少4周的支具外固定,同時視病情康復狀況盡早展開康復鍛煉,包括腕關節(jié)屈伸與旋轉(zhuǎn)、前臂肌肉等長收縮等。在康復鍛煉期間可以臨時取下石膏,用X線片復查是否有骨痂形成,并以此作為取下石膏的標準。取下石膏后可以開始腕關節(jié)抗阻訓練,以患者不感到疼痛為適宜,以加速患者術后康復。另外叮囑患者每月定期復查腕關節(jié)平片,有不適隨時復診。

3 觀察指標:對比2組手術情況、術后影像學檢查結果、腕關節(jié)功能、腕關節(jié)活動度及并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)手術情況:包括手術時間和術后截骨愈合時間;(2)術后影像學檢查指標:包括掌傾角、尺偏角、橈腕關節(jié)面移位3項,記錄并統(tǒng)計2組治療前后的指標變化;(3)腕關節(jié)功能:采用腕關節(jié)改良Mayo評分(Mayo Modified Wrist Score,MMWS)[5]評估患者的術后腕關節(jié)恢復情況,內(nèi)容包括關節(jié)功能、活動幅度、疼痛及握力強度4項,總分為100分,分數(shù)越高,患者的腕關節(jié)恢復情況越好;(4)腕關節(jié)活動度:采用腕關節(jié)測量器測量2組患者治療前后的腕關節(jié)活動度,包括旋轉(zhuǎn)活動、屈伸活動等,以最后1次術后隨訪結果作為最終測量結果;(5)并發(fā)癥發(fā)生情況:包括切口感染、鋼板斷裂、肢體麻木、邊緣壞死等,統(tǒng)計并對比各項發(fā)生率。

4 統(tǒng)計學分析:數(shù)據(jù)通過SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析,術后并發(fā)癥指標為計數(shù)資料,用(n,%)表示并以x2檢驗;腕關節(jié)功能與影像學指標為計量資料,用s)表示并用t檢驗。以P〈0.05表示有統(tǒng)計學差異性。

5 結果

5.1 2組一般資料對比:2組一般資料對比無顯著差異性(P〉0.05),具有可對比性。見表1。

表1 2組一般資料對比

表1 2組一般資料對比

組別 例數(shù) 性別(男/女) 年齡(歲) 傷后至手術時間(w) 致傷原因跌倒 車禍 墜落對照組 66 45/21 50.32±8.67 6.51±1.79 53 9 4觀察組 66 42/24 51.07±8.38 6.73±1.88 49 15 2 t - 0.303 0.505 0.689 - 2.324 -P-0.582 0.614 0.492 - 0.313 -

5.2 2組手術情況對比:2組患者手術時間和術后 截骨愈合時間對比無顯著差異性(P〉0.05)。見表2。

表2 2組手術情況對比

表2 2組手術情況對比

組別 例數(shù) 手術時間(min) 截骨愈合時間(m)對照組 66 131.92±16.46 2.16±0.78觀察組 66 129.19±12.51 2.05±0.63 t-1.073 0.891 P -0.285 0.374

5.3 2組影像學指標對比:2組治療后掌傾角降低,尺偏角增加,橈腕關節(jié)面移位縮短,組內(nèi)對比均有顯著差異(P〈0.05),但組間對比無顯著差異(P〉0.05)。見表3。

表3 2組影像學指標對比

表3 2組影像學指標對比

指標 時間 對照組(n=66) 觀察組(n=66) t P掌傾角(°) 治療前 26.12±2.45 25.63±2.64 1.105 0.271治療后 11.18±2.26 10.56±2.33 1.552 0.123 t-36.414 34.770 - -P -0.000 0.000 - -尺偏角(°) 治療前 12.14±7.44 11.86±6.95 0.223 0.824治療后 15.06±6.35 15.35±5.89 0.272 0.786 t-2.425 3.112 - -P-0.017 0.002 - -橈腕關節(jié)面移位(mm) 治療前 5.12±1.46 4.89±1.12 1.015 0.312治療后 1.13±0.23 1.18±0.31 1.052 0.295 t-21.932 25.936 - -P-0.000 0.000 - -

5.4 2組腕關節(jié)功能恢復情況對比:2組治療后腕關節(jié)功能、活動度、疼痛評分對比無顯著差異(P〉0.05),握力強度與總分對比有顯著差異,且對照組顯著高于觀察組(P〈0.05)。見表4。

表4 2組腕關節(jié)功能恢復情況對比,分)

表4 2組腕關節(jié)功能恢復情況對比,分)

組別 例數(shù) 腕關節(jié)功能 活動幅度 疼痛 握力強度 總分對照組 66 21.78±3.52 20.43±3.36 19.89±5.32 21.35±4.43 81.52±4.89觀察組 66 21.25±4.11 21.17±4.08 20.54±4.76 18.87±3.61 79.95±4.77 t-0.796 1.137 0.740 3.526 2.066 P -0.428 0.257 0.461 0.001 0.041

5.5 2組腕關節(jié)活動度對比:2組治療后旋轉(zhuǎn)活動度與屈伸活動度均顯著增加,組內(nèi)對比均有顯著差異(P〈0.05),但組間對比無顯著差異(P〉0.05)。見表5。

表5 2組腕關節(jié)活動度對比

表5 2組腕關節(jié)活動度對比

指標 時間 對照組(n=66) 觀察組(n=66) t P旋轉(zhuǎn)活動(°) 治療前 114.29±17.46 115.18±14.29 0.320 0.749治療后 154.67±20.83 157.44±18.75 0.803 0.423 t-12.070 14.563 - -P -0.000 0.000 - -屈伸活動(°) 治療前 79.16±8.25 80.33±6.76 0.891 0.374治療后 115.47±15.28 118.63±8.94 1.450 0.149 t-16.987 27.761 - -P-0.000 0.000 - -

5.6 2組并發(fā)癥對比:對照組患者術后肢體麻木發(fā)生率顯著高于觀察組(P〈0.05),2組術后切口感染、鋼板斷裂發(fā)生率對比均無顯著差異(P〉0.05)。見表6。

表6 2組并發(fā)癥對比(n,%)

討 論

橈骨遠端骨折患者多數(shù)不需要進行手術治療,尤其是年紀尚輕的患者,其遠端橈骨有著巨大的重塑潛力,只需要固定腕關節(jié)輔助恢復即可。有學者進行了相關研究也證實,對于不穩(wěn)定的腕關節(jié)骨折患者,臨床治療應當以恢復腕關節(jié)功能為原則,不能一味的追求解剖復位,否則不僅無法促進腕關節(jié)功能恢復,還有可能造成無法逆轉(zhuǎn)的損傷[6-7]。但由于部分患者的依從性較差,導致橈骨遠端骨折出現(xiàn)畸形愈合,便只能采取手術治療。

臨床中橈骨遠端骨折患者多以腕關節(jié)疼痛就診,其疼痛主要是因為尺骨正向變異導致,由于腕關節(jié)生物力學的改變以及復合體結構的紊亂會引起患者活動范圍受限與關節(jié)疼痛,這也是橈骨遠端骨折畸形愈合主要臨床表現(xiàn)。相關研究表示,由于畸形愈合情況復雜多樣,如橈骨短縮、橈骨尺偏畸形、橈骨背側(cè)成角畸形等,如果都采用矯形截骨手術治療不僅難度較高,術后恢復情況也無法達到理想狀態(tài)。隨著鎖定鋼板的出現(xiàn)及骨生物制品的應用,植骨術在畸形愈合方面的應用逐漸完善[8]。對于橈骨遠端骨折畸形愈合患者來說,通過手術實現(xiàn)對掌傾角的糾正,以恢復腕關節(jié)功能正常是治療的基本原則,當前臨床中常見的畸形愈合多為背伸成角型,會嚴重影響腕關節(jié)功能,造成前臂旋前旋后功能與腕關節(jié)屈曲功能障礙,且會在體表遺留明顯的凸起和彎曲變形[9]。在本次研究中,2組患者均接受手術治療,不同之處在于入路方式,對照組患者采用掌側(cè)入路,觀察組患者采用背側(cè)入路。對比2組手術情況及治療效果,結果顯示,2組患者的手術時間、術后截骨愈合時間以及治療后腕關節(jié)功能、活動幅度、疼痛評分、屈伸活動度、旋轉(zhuǎn)活動度對比無顯著差異(P〉0.05);治療后2組掌傾角降低,尺偏角增加,橈腕關節(jié)面移位縮短,組內(nèi)對比均有顯著差異(P〈0.05),但組間對比無顯著差異(P〉0.05);2組唯一對比有差異的治療相關指標是術后握力強度與腕關節(jié)改良Mayo總分。表明入路方式的不同對治療效果并沒有產(chǎn)生較大影響,分析主要是因為不論是掌側(cè)入路還是背側(cè)入路,僅僅只是手術的入路方式,其余手術過程并沒有明顯的不同,因此均能夠確保固定的穩(wěn)定性和骨折復位的滿意度,且患者均可以在術后早期開展運動康復訓練,進一步促進腕關節(jié)功能的恢復。而通過對比2組的術后并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn),2組患者的切口感染、鋼板斷裂發(fā)生率對比無顯著差異(P〉0.05),但對照組術后肢體麻木發(fā)生率顯著高于觀察組(P〈0.05),表明掌側(cè)入路會加大患者的術后并發(fā)癥發(fā)生概率。從本次研究結果可以得出,在臨床治療背伸成角型橈骨遠端骨折畸形愈合時,醫(yī)者需要以患者的實際情況為根本,充分結合背側(cè)入路、掌側(cè)入路的優(yōu)缺點,選擇最適合患者的手術入路方式。背側(cè)入路的優(yōu)點在于能夠?qū)崿F(xiàn)畸形愈合區(qū)域完全暴露,幫助醫(yī)者更好地判斷骨折移位方向,可以直接在背側(cè)進行植骨,對手術成功保障性更高;缺點則是背側(cè)入路部位較淺且缺乏軟組織保護,術后患者的伸肌支持帶會直接接觸內(nèi)固定鋼板,容易造成肌腱與鋼板的持續(xù)摩擦,引起伸肌腱激惹,輕者引發(fā)肌腱黏連、腱鞘炎,重者會由于鋼板和肌腱之間的反復摩擦導致肌腱斷裂[10-12],這會大大影響到患者的握力,因此背側(cè)入路治療更適合年齡較大,對握力沒有較高需求的患者。掌側(cè)入路的優(yōu)點在于組織血管豐富,有利于術后盡快恢復,但術中顯露困難,容易對重要神經(jīng)血管造成損傷。在本次研究中,對照組術中已經(jīng)加強對周圍血管和正中神經(jīng)的保護,但術后肢體麻木的發(fā)生概率仍舊高于觀察組,表明即便是保護措施到位,也仍舊無法完全規(guī)避損傷風險。隨著科學技術發(fā)展與鎖定鋼板的出現(xiàn),掌側(cè)入路因為具備充分的容納鋼板空間而逐漸成為手術中入路方式的首要選擇,同時能夠減少對周圍軟組織(例如肌腱)的刺激,允許松質(zhì)骨植骨,適合更多的患者,但背側(cè)入路與掌側(cè)入路在鋼板固定的生物力學上仍舊具有差異性,背側(cè)入路更好的生理力學使其依然存在應用市場[13]。另外,也有學者將背測入路與掌側(cè)入路聯(lián)合應用,在魏小康等人的研究中對比了聯(lián)合入路與掌側(cè)入路的效果,結果顯示,2組術后橈骨復位、愈合情況、橈骨高度、腕關節(jié)功能評分等均良好且對比無顯著差異性,聯(lián)合入路組患者的手術時間、切口長度較長,術后掌傾角、尺偏角較大,術后有1例患者發(fā)生了伸肌腱激惹,表明聯(lián)合入路與掌側(cè)入路均有良好的治療效果,可以使得橈骨遠端骨折患者的腕關節(jié)功能恢復[14],分析原因我們不難發(fā)現(xiàn),掌側(cè)入路手術會因為缺乏背側(cè)鋼板的支持而使得患者的術后腕關節(jié)復位效果不佳,這會加大術后腕關節(jié)再次發(fā)生移位的風險,聯(lián)合背側(cè)入路則能夠為患者提供更優(yōu)的生物力學支撐,醫(yī)者也可以在手術中擁有更好的視野,在直視下對患者的橈背側(cè)、尺背側(cè)骨折塊進行復位并獲得有效關節(jié)面支撐,有利于促使下尺橈關節(jié)更加穩(wěn)定,使患者的掌傾角和尺偏角更加貼近正常生理弧度。但在本次研究中,背側(cè)入路的觀察組患者掌傾角、尺偏角并沒有顯著〉對照組,且術后腕關節(jié)功能上握力強度反而弱于對照組,分析除了受到研究樣本選取不同等客觀因素影響之外,還可能與沒有聯(lián)合入路有關。因此在未來的工作中,本人也會進一步探究聯(lián)合入路的適用對象及應用效果,以補充和完善本次研究。反思本次研究仍具有一定局限性,例如研究時間較短、樣本選取量較小、研究對象缺乏全面性和充分隨機性等,故在今后的工作中,本人將以更好的恢復患者腕關節(jié)功能、降低并發(fā)癥為主要方向,持續(xù)探究橈骨遠端骨折畸形愈合患者的手術治療方式及應用效果。

綜上所述,背側(cè)入路楔形植骨治療背伸成角型橈骨遠端骨折畸形愈合效果確切,與掌側(cè)入路療效相當,安全性更佳,但術后腕關節(jié)功能恢復略差,適合對握力要求不高的患者,臨床中可根據(jù)患者實際情況科學選擇適合的治療方式。