馬 悅

(遼寧省沈陽(yáng)積水潭醫(yī)院,遼寧 沈陽(yáng) 110042)

股骨頸骨折多發(fā)于老年人,隨著年齡增長(zhǎng),發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。而下肢靜脈血栓形成是指血液異常聚集在下肢靜脈內(nèi),導(dǎo)致靜脈腔阻塞,靜脈回流受阻。血栓形成的主要原因是血液高凝、靜脈壁損傷和靜脈血流緩慢[1]。股骨頸骨折后,由于外傷和手術(shù)雙重打擊,引起血小板反應(yīng)性改變,蛋白細(xì)胞減少,血液處于高凝狀態(tài),靜脈壁損傷[2]。同時(shí),長(zhǎng)時(shí)間臥床,血流緩慢,下肢有靜脈血栓形成的情況[3]。為減少股骨頸術(shù)后患者下肢靜脈血栓形成的發(fā)生,我院采取有針對(duì)性的護(hù)理措施,有效降低并發(fā)癥的發(fā)生,現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取我院2019年7月-2021年1月收治的經(jīng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的老年股骨頸骨折患者108例,將患者隨機(jī)分為觀察組(n=54)與對(duì)照組(n=54)。對(duì)照組男女比例為38:16;年齡60-88歲,平均為(72.56±1.05)歲。觀察組男女比例為39:15;年齡62-87歲,平均為(72.05±1.24)歲。2組患者的各項(xiàng)資料結(jié)果無(wú)差異(P〉0.05),可以進(jìn)行比較。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 方法:對(duì)照組應(yīng)用骨科常規(guī)護(hù)理。這些包括戒煙戒酒,避免下肢靜脈穿刺,避免因寒冷刺激引起的血瘀或靜脈痙攣,保持患肢溫暖,提醒患者適度翻身等。觀察組應(yīng)用針對(duì)性護(hù)理。(1)嚴(yán)密觀察患者的病情:術(shù)后由負(fù)責(zé)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行整體護(hù)理評(píng)估。每班密切關(guān)注創(chuàng)面及肢體血液循環(huán)情況,如患者肢體腫脹程度、皮膚溫度及顏色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等。嚴(yán)格執(zhí)行床頭移動(dòng)系統(tǒng),必要時(shí)需要測(cè)量不同平面對(duì)應(yīng)的身體兩側(cè)的周長(zhǎng)并做好記錄。病房?jī)?nèi)應(yīng)保持適當(dāng)?shù)臏囟?注意保持患肢保暖,如果患者有呼吸困難、胸痛、發(fā)紫、咳嗽、汗萎等癥狀,應(yīng)警惕肺栓塞的可能性,立即向值班醫(yī)生報(bào)告,及時(shí)治療。(2)術(shù)前護(hù)理:①明確患者的病因。靜脈血栓形成的3個(gè)主要因素是血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝。股骨頸骨折多發(fā)生在老年人身上,具有多系統(tǒng)、多器官的生理功能退行性和器質(zhì)性病變,加之股骨自身肢體活動(dòng)受限造成,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中,延長(zhǎng)被動(dòng)姿勢(shì)、過(guò)度旋轉(zhuǎn)和牽引下肢,骨水泥聚合引起的熱損傷都會(huì)大大增加了對(duì)鄰近血管間接損傷的風(fēng)險(xiǎn)。②做好術(shù)前評(píng)估。護(hù)士對(duì)患者的身體狀況、病情的治療、用藥情況需要有一個(gè)詳細(xì)的了解,并完善術(shù)前檢查。尤其對(duì)老年人、女性、吸煙、糖尿病、肥胖、下肢水腫、下肢靜脈曲張、心功能不全以及有下肢深靜脈血栓形成史和術(shù)后下肢深靜脈靜置嚴(yán)重創(chuàng)傷史的患者應(yīng)特別注意。在臨床工作中,術(shù)前下肢彩超檢查是常規(guī)檢查。對(duì)于深靜脈血栓形成高發(fā)人群,可根據(jù)臨床需要增加下肢彩超檢查的頻率。(3)心理護(hù)理:股骨頸突發(fā)性骨折使患者無(wú)法自理,感到沮喪和煩惱,擔(dān)心治療效果。有些患者哭鬧、生悶氣、不吃東西。護(hù)理人員要熱情服務(wù),耐心傾聽(tīng)患者,耐心回答患者的問(wèn)題。在護(hù)理工作中運(yùn)用肢體語(yǔ)言,如幫助老人、撫摸患者的手等,以獲得患者的信任。根據(jù)患者的教育水平,在治療過(guò)程中,對(duì)下肢深靜脈血栓形成的原因和后果,并和患者的工作需要配合進(jìn)行耐心解釋,以便患者能積極參與預(yù)防血栓形成的治療。(4)生活上的護(hù)理:勸說(shuō)患者戒煙并提供飲食指導(dǎo)。糖尿病患者給予糖尿病飲食,并在應(yīng)用胰島素前按照醫(yī)囑將血糖控制在8.6 mmol/L。老年人胃腸功能退化,根據(jù)患者的興趣給予高熱量、高蛋白、低脂肪、低膽固醇食物,如雞蛋、魚(yú)湯、豬肉面、豆制品等。多吃新鮮水果和蔬菜,因?yàn)榕P床患者腸道蠕動(dòng)減慢,多吃芹菜、韭菜等粗纖維食品,防止便秘。增加飲水量,每天保證飲水2000ml,防止因飲水量不足引起血液粘稠形成血栓。(5)進(jìn)行健康宣教:護(hù)理人員在綜合護(hù)理評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上,積極介紹深靜脈血栓形成的潛在風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)發(fā)放宣傳材料、面對(duì)面交流、多媒體教育等方式,向患者及其家屬詳細(xì)講解深靜脈血栓知識(shí),從致病因素、危害因素到預(yù)防措施,并告知深靜脈栓塞的癥狀,提高患者的自我護(hù)理能力,如有不適,要求患者盡快聯(lián)系主管護(hù)士或醫(yī)生,吸煙者必須戒煙。(6)物理預(yù)防:采用平面靜脈泵、間歇式氣動(dòng)加壓裝置、梯度加壓彈力襪等物理措施,促進(jìn)下肢靜脈血回流,減少術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。根據(jù)患者情況選擇合適的治療方法,治療過(guò)程中密切觀察局部血液循環(huán),加強(qiáng)皮膚護(hù)理。(7)功能鍛煉:術(shù)后臥床休息期間,患者保持四肢功能位,患肢抬高約20°-30°,有規(guī)律地翻身拍背,2小時(shí)進(jìn)行1次。鼓勵(lì)和幫助患者做被動(dòng)和主動(dòng)的踝關(guān)節(jié)伸展和屈曲運(yùn)動(dòng),引導(dǎo)患者做股四頭肌等伸活動(dòng)和踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)伸展活動(dòng),每天數(shù)次,以更好地恢復(fù)患肢功能。(8)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)處理:根據(jù)患者不同的危險(xiǎn)程度,采取相應(yīng)的預(yù)防措施。對(duì)高危患者給予常規(guī)護(hù)理、物理預(yù)防措施和藥物預(yù)防;采用物理措施和常規(guī)護(hù)理預(yù)防中、低危患者深靜脈血栓形成。中低度危險(xiǎn):向患者及其家屬普及DVT知識(shí),告知患者及其家屬DVT的危險(xiǎn)性,發(fā)放預(yù)防手冊(cè),鼓勵(lì)患者及其家屬積極參與預(yù)防工作。高度危險(xiǎn):在中、低風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理的基礎(chǔ)上,給予患者皮下注射低分子肝素5000IU,每天1次,連續(xù)注射10天,并使用彈力襪預(yù)防。觀察患者是否有水腫、疼痛等癥狀,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并對(duì)癥治療。

3 觀察指標(biāo):觀察2組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度、并發(fā)癥發(fā)生情況以及SAS與SDS評(píng)分。護(hù)理滿意度包括十分滿意、滿意和不滿意;并發(fā)癥包括深靜脈血檢形成、肺栓塞、腦梗死等;抑郁和焦慮情緒采用SAS與SDS自評(píng)量表進(jìn)行調(diào)查,50分以上為抑郁、焦慮,分?jǐn)?shù)越低則表示抑郁焦慮情緒越少。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:本文選擇SPSS21.0版本的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,對(duì)記錄的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)型指標(biāo)(護(hù)理滿意度、并發(fā)癥發(fā)生情況)用(n,%)表示,用t來(lái)檢驗(yàn);計(jì)量型指標(biāo)(SAS評(píng)分與SDS評(píng)分)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,用t進(jìn)行檢驗(yàn)。P〈0.05表示2組患者之間的結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度比較:觀察組患者對(duì)護(hù)理工作的總滿意度為98.15%(53/54),十分滿意為77.78%(42/54),滿意為20.37%(11/54),不滿意為1.85%(1/54);而對(duì)照組患者對(duì)護(hù)理工作的總滿意度為72.22%(53/54),十分滿意為22.22%(12/54),滿意為50.00%(27/54),不滿意為27.78%(15/54)。觀察組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組的患者,其二者的差異十分顯著,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=14.3804,P=0.0001)。

5.2 2組患者護(hù)理前后的SAS與SDS評(píng)分比較:研究結(jié)果顯示,觀察組患者在護(hù)理之前的SAS評(píng)分為(56.37±5.82)分,SDS評(píng)分為(57.62±3.94)分,對(duì)照組患者分別為(56.48±5.76)分,(57.41±3.82)分,2組在護(hù)理之前的結(jié)果對(duì)比差異并不明顯,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.0987,P=0.9215,t=0.2812,P=0.7791);觀察組患者護(hù)理之后的SAS評(píng)分為(34.01±1.57)分,SDS評(píng)分為(33.68±2.04)分;對(duì)照組患者分別為(45.06±3.18)分,(44.11±3.74))分。護(hù)理之后的差異較大,觀察組患者的抑郁焦慮情緒明顯比對(duì)照組患者的要輕,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=22.8963,P=0.0001,t=17.9909,P=0.0001)。

5.3 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較:觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為3.70%(2/54),其中深靜脈血栓形成占比1.85%(1/54),肺栓塞占比1.85%(1/54);對(duì)照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為25.93%(14/54)其中深靜脈血檢形成占比11.11%(6/54),肺栓塞占比5.56%(3/54),腦梗死占比9.26%(5/54)。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,其差異顯著,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=10.9081,P=0.0010)。

討 論

深靜脈血栓(DVT)是纖維蛋白、紅細(xì)胞、不同數(shù)量的血小板和白細(xì)胞在靜脈中形成凝塊的過(guò)程[4]。Virchow提出了靜脈血栓形成的3個(gè)主要因素:靜脈停滯、靜脈壁損傷和高凝。一般認(rèn)為相關(guān)危險(xiǎn)因素還有高齡、心力衰竭、既往有DVT及肺栓塞史、下肢直接外傷、靜脈曲張等。深靜脈血栓形成是股骨頸骨折術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,尤其是老年人。發(fā)病率高達(dá)40%-80%,多發(fā)生在下肢,嚴(yán)重影響患者的工作和生活[5]。DVT發(fā)病急,如不及時(shí)治療易導(dǎo)致血栓加重,嚴(yán)重者可引起肢體壞死,臨床90%的肺栓塞是由下肢DVT引起的,因此采取有效的預(yù)防措施具有重要意義[6]。針對(duì)高凝血、骨折活動(dòng)受限、下肢血流緩慢、外傷造成血管壁損傷的患者的病理生理特點(diǎn),應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)觀察、有效評(píng)估,并采取預(yù)測(cè)性護(hù)理措施,可以減少深靜脈血栓的發(fā)生[7]。據(jù)報(bào)道,美國(guó)每年約有60萬(wàn)人因深靜脈血栓住院,20萬(wàn)人死于肺栓塞,肺栓塞是第3大常見(jiàn)死亡原因[8]。因此,實(shí)施積極有效的護(hù)理措施,減少深靜脈血栓形成顯得尤為重要。有效護(hù)理能夠及時(shí)采取適當(dāng)?shù)拇胧?避免風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。提高護(hù)理滿意度[9-11]。

有學(xué)者研究顯示,因?yàn)楣晒穷i骨折病癥患者在接受手術(shù)治療后,需長(zhǎng)期的臥床休息,因?yàn)殄憻捜狈?患者會(huì)發(fā)生血液循環(huán)緩慢現(xiàn)象以及下肢肌肉萎縮現(xiàn)象等,使得此類(lèi)患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的概率比較高,將直接的影響到患者身心健康,甚至?xí)C(jī)到患者的生命安全。面臨此種問(wèn)題,縱然傳統(tǒng)護(hù)理服務(wù)可有一定的影響和作用,但是其干預(yù)的效果理想性不足,護(hù)理與治療的全面性與針對(duì)性不足,下肢深靜脈血栓出現(xiàn)概率比較高。此次研究中,對(duì)觀察組中患者開(kāi)展了針對(duì)性護(hù)理,(1)心理護(hù)理:患者在入院后,一般都會(huì)有抑郁、焦躁等各種負(fù)面的情緒。運(yùn)用易懂和通俗的語(yǔ)言細(xì)致地講解預(yù)防措施、血栓出現(xiàn)的后果等,盡可能將其不安心理情緒消除,使得治療的依從性高效提升。更需告知患者手術(shù)之后的各項(xiàng)有關(guān)注意事項(xiàng),使得患者可以明確手術(shù)后的具體狀況,指導(dǎo)患者能夠耐心的等待病情穩(wěn)定以及生命體征恢復(fù)正常,監(jiān)督患者可盡早地實(shí)施早期的功能鍛煉,使得其活動(dòng)意識(shí)可明顯的提升。告知患者的骨折位置能夠快速的恢復(fù),不必過(guò)度的擔(dān)憂,將其情緒有效穩(wěn)定,盡可能的滿足患者的各項(xiàng)需求,使得患者兼容性和依從性有所提高。(2)病情評(píng)估:明確患者的病況與手術(shù)的耐受性,對(duì)其臟器功能針對(duì)性評(píng)估,對(duì)出現(xiàn)肢體腫脹和疼痛的患者,需考量其是否出現(xiàn)下肢深靜脈血栓,需盡可能的早診斷與預(yù)防。加之,在護(hù)理中,如果患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀、下肢腫脹癥狀等,在接受實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞指數(shù)有明顯增高,需明確患者下肢的具體狀況,對(duì)血栓的形成加以預(yù)防,觀察患者是否有肺栓塞問(wèn)題出現(xiàn)。加之,更需對(duì)其雙下肢的周長(zhǎng)進(jìn)行測(cè)量,明確其腫脹的程度。術(shù)后可指導(dǎo)患者多喝水,規(guī)避血液出現(xiàn)粘滯問(wèn)題,進(jìn)而避免血栓與血流緩慢問(wèn)題發(fā)生。對(duì)于存在咳嗽癥狀以及呼吸困難癥狀患者,需更為積極的對(duì)肺栓塞問(wèn)題加以預(yù)防。在病情觀察中,需重點(diǎn)了解患者患肢膚色、溫度、腫脹度、麻木感以及足背的動(dòng)脈強(qiáng)弱性。間隔1小時(shí)左右對(duì)患肢的末梢血運(yùn)狀況加以評(píng)估,若是出現(xiàn)異常,需針對(duì)性處理。例如,出現(xiàn)皮溫降低、皮膚蒼白以及腫脹發(fā)紺等較為明顯,可表明患者的血流循環(huán)存在一定的障礙,需盡早地和醫(yī)生溝通和處理。若是疼痛感比較強(qiáng)烈,需依照醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。更需加強(qiáng)行為指導(dǎo)干預(yù),骨折后出現(xiàn)并發(fā)癥較為普遍和常見(jiàn),需強(qiáng)化護(hù)理服務(wù),盡早發(fā)現(xiàn)患者的不良心理狀態(tài),做好肌肉萎縮狀況、靜脈血栓癥狀、壓瘡癥狀、疼痛指標(biāo)等狀況的觀察。需加強(qiáng)預(yù)防性護(hù)理,使機(jī)體能夠快速恢復(fù)健康。不但需重視對(duì)患者實(shí)施意識(shí)層面健康教育,更需讓患者積極配合臨床護(hù)理和行為操作。(3)功能訓(xùn)練:在患者各項(xiàng)生命體征都平穩(wěn)之后,需加強(qiáng)對(duì)患者患肢的訓(xùn)練和干預(yù),與患者的體征和體質(zhì)狀況相結(jié)合,在患者病況穩(wěn)定之后,盡可能的早一些下床活動(dòng)。可先對(duì)患者的上下肢進(jìn)行按摩,而后引導(dǎo)其將其雙下肢抬高,開(kāi)展直腿練習(xí),監(jiān)督患者家屬能夠在一旁陪同,提升機(jī)體內(nèi)部血液循環(huán),規(guī)避肌肉萎縮和深靜脈血栓的出現(xiàn)。積極鼓勵(lì)與指導(dǎo)患者在手術(shù)之后接受科學(xué)與有效的功能訓(xùn)練,使得靜脈血流速度加快,減少水腫癥,對(duì)肢體的血流動(dòng)力學(xué)加以改善,規(guī)避紅細(xì)胞出現(xiàn)聚集,有效預(yù)防血栓的出現(xiàn)。(4)體位指導(dǎo):患者在手術(shù)之后需長(zhǎng)時(shí)間的臥病在床,使得血栓出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。對(duì)此,需給予其體位護(hù)理降低血栓出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn),經(jīng)過(guò)輔助患者實(shí)施體位轉(zhuǎn)換和下肢的被動(dòng)訓(xùn)練,使得其心臟的血流量被較好的改善,使得下肢的靜脈血流循環(huán)加快,降低靜脈血栓出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。(5)重視飲食指導(dǎo):護(hù)理人員需告知患者術(shù)后飲食合理的重要性,需進(jìn)食適宜量的膳食纖維食物,引導(dǎo)患者多飲水,將血液內(nèi)的粘稠程度降低。需避免患者攝入高脂和高熱量的食物,保障飲食的清淡性。藥物護(hù)理中,需給予患者利伐沙班藥物與肝素鈣藥物干預(yù),前種藥物需口服用藥,后者需皮下注射,將藥物使用劑量控制在4100 U,使得血液可以迅速流動(dòng),降低下肢深靜脈血栓的出現(xiàn)。(6)預(yù)防感染:科學(xué)與合理化的運(yùn)用抗生素藥物,對(duì)手術(shù)之后可能出現(xiàn)的感染和并發(fā)癥加以預(yù)防。若是出現(xiàn)感染問(wèn)題會(huì)使得傷口的愈合被延期,造成骨折位置功能的恢復(fù)速度比較慢,導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)明顯加重。對(duì)此,需運(yùn)用全身用藥方式、局部換藥方式和對(duì)癥處理的方式等對(duì)傷口的感染進(jìn)行預(yù)防。研究結(jié)果顯示:觀察組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組的患者(x2=14.3804,P=0.0001);2組患者護(hù)理前的SAS與SDS評(píng)分差異不明顯無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.0987,P=0.9215,t=0.2812,P=0.7791),護(hù)理之后均有下降,但觀察組患者的抑郁焦慮情緒明顯比對(duì)照組患者的要輕(t=22.8963,P=0.0001,t=17.9909,P=0.0001);觀察組患者術(shù)后深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P〈0.05)。(x2=10.9081,P=0.0010)。因此,對(duì)深靜脈血栓危險(xiǎn)因素進(jìn)行及時(shí)針對(duì)性的護(hù)理,可以降低股骨頸骨折患者術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率,有利于患者的康復(fù)。同時(shí),本研究發(fā)現(xiàn),老年肥胖、制動(dòng)、糖尿病、血栓和激素替代療法是深靜脈血栓形成的主要風(fēng)險(xiǎn)因素,年齡的增長(zhǎng),患者深靜脈血栓形成的發(fā)生率在上升,隨著年齡的增長(zhǎng),糖尿病患者,高血壓等慢性心腦血管病的發(fā)病率增高,因此,多種因素可引起深靜脈血栓形成,危及患者的健康[12-14]。而患者需要很長(zhǎng)一段時(shí)間臥床休養(yǎng),容易導(dǎo)致?lián)p失的有效循環(huán)血容量,而且患者長(zhǎng)期躺在床上,身體活動(dòng)有限,導(dǎo)致血液流動(dòng)緩慢,增加血栓的危險(xiǎn),因此有病史的患者深靜脈血栓的發(fā)生率高于無(wú)血栓的患者[15]。

綜上所述,針對(duì)性護(hù)理對(duì)股骨頸骨折后深靜脈血栓形成有良好的預(yù)防作用,降低了深靜脈血栓的發(fā)生率,值得臨床推廣。