趙振國(guó)，張 磊，韓清鑾，張亮亮，張 波，朱 瑾

1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科，山東濟(jì)寧 272000；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)寧 272000

骨軟骨瘤病是一種常染色體顯性遺傳病，其發(fā)病由骺板關(guān)系發(fā)育失常所引起，該病有0.5%～2.0%的概率會(huì)轉(zhuǎn)化為惡性腫瘤，主要通過影像學(xué)檢查及相關(guān)病理檢查診斷，軟骨瘤好發(fā)于手、足短管狀骨的中心部位，故有內(nèi)生軟骨瘤之稱，偶爾亦有外生型。足部短管內(nèi)生骨軟骨瘤癌變罕見，本文介紹1例多發(fā)骨軟骨瘤病中足部短管內(nèi)生骨軟骨瘤、腫脹、疼痛畸形嚴(yán)重患者，給予多次手術(shù)治療后，病理檢查顯示逐漸出現(xiàn)癌變，綜合相關(guān)文獻(xiàn)討論該短管內(nèi)生軟骨瘤癌變患者的診治及隨訪情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，男，51歲，因“左足復(fù)發(fā)性腫物疼痛不適4個(gè)月”為主訴入院。既往患處 2次手術(shù)史(病灶切除1次，切除后植骨術(shù)1次)，2次手術(shù)均于術(shù)后半年復(fù)發(fā)；30余年前因外傷多處骨折行手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。

1.2檢查結(jié)果 ?？茩z查：左足第3、4跖骨基底可見陳舊性手術(shù)瘢痕，手術(shù)瘢痕周圍可觸及皮下軟組織突起腫物，平面大小4 cm×3 cm，局部壓痛明顯，界限欠清晰，活動(dòng)度差，與皮膚瘢痕粘連，第2～4趾可見多處不規(guī)則骨性隆起并且足趾畸形嚴(yán)重，多處關(guān)節(jié)活動(dòng)度差。影像學(xué)檢查顯示左足多發(fā)內(nèi)生軟骨瘤(圖1A、B)，彩超示左足背考慮內(nèi)生骨軟骨瘤。初步診斷為左足復(fù)發(fā)性腫物：內(nèi)生骨軟骨瘤，多發(fā)內(nèi)生骨軟骨瘤基質(zhì)黏液病變。

注：A、B為多次手術(shù)后X線片、CT可見局部骨質(zhì)破壞明顯，植入磷酸鈣部分未吸收；C為給予切除后X線片可見第3跖骨大部分、相鄰跖骨及楔骨已去除；D為患者截肢術(shù)后半年小腿MR檢查可見骨質(zhì)及軟組織多處轉(zhuǎn)移。

1.3診斷與治療 完善術(shù)前相關(guān)檢查，設(shè)計(jì)手術(shù)方案，因患者多處復(fù)發(fā)，擬行2次手術(shù)，第1次行病變組織擴(kuò)大切除+負(fù)壓封閉引流(VSD)術(shù)，根據(jù)術(shù)后病理決定第2次手術(shù)。于靜吸復(fù)合麻醉下行左足切開深部軟組織腫瘤切除+VSD術(shù)，術(shù)中見病變組織界限欠清晰，周圍軟組織、肌肉、骨質(zhì)部分侵蝕，給予擴(kuò)大切除后VSD覆蓋創(chuàng)面(圖1C)，術(shù)后積極給予對(duì)癥治療，術(shù)后5 d病理檢查顯示送檢軟骨及骨組織呈多結(jié)節(jié)生長(zhǎng)，部分細(xì)胞異型增生及軟骨，考慮為足短管內(nèi)生骨軟骨瘤癌變(圖2)。建議患者行截肢術(shù)，患者拒絕截肢，第2次手術(shù)行局部清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)后傷口愈合良好后出院，電話隨訪提示半年后患者病情復(fù)發(fā)，于上級(jí)醫(yī)院行截肢術(shù)。截肢術(shù)后半年，患者再次出現(xiàn)小腿疼痛，磁共振(MR)檢查顯示小腿軟骨瘤癌變可能(圖1D)。

注：A為病理內(nèi)生骨軟骨瘤；B為病理足短管骨軟骨瘤癌變。

2 討 論

骨軟骨瘤病是一種常染色體顯性遺傳病，常見于青少年，94%由骨軟骨瘤軟骨帽癌變轉(zhuǎn)為骨軟骨肉瘤，癌變中Sox9基因的異常表達(dá)可以促進(jìn)骨軟骨細(xì)胞向腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)化[1-2]，影像學(xué)特性方面，X線片及CT檢查除惡性腫瘤骨質(zhì)破壞性表現(xiàn)，無特殊影像學(xué)表現(xiàn)，MR掃描軟骨帽的厚度超過2 cm可作為骨軟骨瘤是肉瘤樣變的診斷依據(jù)，但其特異性差[3]，故低度高分化骨軟骨肉瘤與骨軟骨瘤的鑒別目前只有通過病理檢查給予確診。DOUIS等[4]報(bào)道骨軟骨瘤癌變的主要癥狀為患病處疼痛并逐漸加重，此癥狀主要是骨軟骨瘤軟骨帽發(fā)生癌變后增厚所致。本例患者幼年發(fā)現(xiàn)全身多處出現(xiàn)骨軟骨瘤病，未行特殊處理，近年逐漸出現(xiàn)左足部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)后半年復(fù)發(fā)，并逐漸出現(xiàn)夜間疼痛加重，影響日常生活而就診，患者入院主訴左足疼痛難忍，訴求解決疼痛問題。因此，對(duì)于自幼出現(xiàn)骨軟骨瘤病的患者建議在長(zhǎng)期隨訪影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)上對(duì)患肢疼痛及術(shù)后復(fù)發(fā)等情況予以重視。

手、足短管內(nèi)生軟骨瘤病主要因病理性骨折、患肢局部畸形無意或體檢中通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。臨床主要通過病理學(xué)檢查確診，最為常見的癌變?yōu)榈图?jí)別骨軟骨肉瘤，惡性腫瘤性軟骨侵入骨髓腔，可完全替代骨髓組織，組織學(xué)見其浸潤(rùn)并包圍正常骨小梁，軟骨肉瘤內(nèi)往往可見殘存的不連續(xù)的松質(zhì)骨小梁。癌變被認(rèn)為是逐步發(fā)生的，受限骨軟骨瘤因外界等相關(guān)刺激及本身的遺傳缺陷引起低級(jí)別骨軟骨肉瘤，繼續(xù)進(jìn)展再次去分化引起高級(jí)別骨軟骨肉瘤，從而癌變成為纖維肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤或骨肉瘤。最常見的受累部位是股骨近端，當(dāng)腫瘤在青春期后生長(zhǎng)、疼痛或成人軟骨帽厚度超過1 cm時(shí)，應(yīng)懷疑為惡性轉(zhuǎn)化，對(duì)軟骨帽厚度在1～3 cm的病例應(yīng)聯(lián)合其他相關(guān)指標(biāo)來判斷其是否有骨軟骨瘤癌變可能性。如果存在以下情況：腫瘤生長(zhǎng)快或疼痛逐漸加重并出現(xiàn)夜間疼痛明顯或在骨骼停止發(fā)育后仍繼續(xù)增大；軟骨帽呈結(jié)節(jié)性生長(zhǎng)伴壞死、內(nèi)固定死骨鈣化，基質(zhì)黏液變性；軟骨結(jié)節(jié)穿透纖維膜浸潤(rùn)周圍肌肉等軟組織。進(jìn)一步檢查可通過病理檢查及免疫組化檢測(cè)來判斷，這均有助于肉瘤病變的診斷,軟骨帽厚度超過3 cm則可以判定骨軟骨瘤癌變?yōu)楣擒浌侨饬龅目赡苄源笥?5%[5]。單發(fā)內(nèi)生軟骨瘤發(fā)生癌變的概率小，但多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤發(fā)生癌變的概率增加至10%左右，若為Muffucci綜合征，即多發(fā)的內(nèi)生軟骨瘤及軟組織血管瘤，其癌變的概率可達(dá)20%[6]；其治療包括刮除植骨或單純刮除，二者臨床效果都較為理想。本病例首次手術(shù)因患者拒絕取骨植骨，故給予刮除后植入磷酸鈣，術(shù)后病理檢查顯示內(nèi)生軟骨瘤病，術(shù)后患者疼痛明顯減輕。4個(gè)月后患者再次出現(xiàn)疼痛，行影像學(xué)檢查顯示局部骨質(zhì)破壞明顯，植入磷酸鈣部分未吸收，給予再次廣泛切除病變周圍骨質(zhì)及軟組織創(chuàng)面VSD引流，切除組織病理檢查結(jié)果顯示考慮手、足短管內(nèi)生骨軟骨瘤癌變，建議截肢，但患者拒絕，后期給予清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后患者疼痛感明顯減輕。術(shù)后半年患者再次發(fā)病，電話隨訪知曉，患者于上級(jí)醫(yī)院就診后行截肢術(shù)，截肢術(shù)后半年患者再次出現(xiàn)膝下小腿疼痛，MR檢查顯示小腿骨軟骨瘤癌變可能。通常術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行放化療效果較差，尤其對(duì)于骨軟骨瘤癌變成中央型骨軟骨肉瘤患者，對(duì)于骨軟骨瘤癌變患者是否首選截肢，GONZLEZ等[7]對(duì)手部低度高分化骨軟骨肉瘤局部刮除植骨及截指術(shù)對(duì)比分析表明，局部刮除植骨術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)1/3，因骨軟骨肉瘤具有局部侵蝕性強(qiáng)、極少轉(zhuǎn)移等特性,建議在盡可能減少影響手部功能情況下行局部截指術(shù)。本病例復(fù)發(fā)后第1次手術(shù)術(shù)中見第3跖骨基底及關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)病變嚴(yán)重，周圍軟組織炎性侵蝕嚴(yán)重，腫物呈蘑菇狀，腫瘤組織內(nèi)有明顯的點(diǎn)狀鈣化及不規(guī)則透亮區(qū)，界限欠清晰，足底深部肌肉可見侵蝕性改變，局部足底神經(jīng)可見變性，第2跖骨骨干可見壓迫性彎曲，患者查體并未發(fā)現(xiàn)局部及前哨淋巴結(jié)腫大，這表明骨軟骨瘤癌變局部侵蝕性強(qiáng)。本病例主訴疼痛，分析手、足短管內(nèi)生骨軟骨瘤病變的臨床特性與可能疼痛逐漸加重有關(guān)，對(duì)于患肢疼痛逐漸加重并多次手術(shù)后復(fù)發(fā)的骨軟骨瘤病患者需考慮是否存在癌變可能，以指導(dǎo)進(jìn)一步手術(shù)治療。CHEN等[8]對(duì)于11例低度高分化骨軟骨肉瘤廣泛刮除植骨評(píng)估認(rèn)為，只有在腫瘤病灶完全切除的情況下，廣泛切除或擴(kuò)大的病灶刮除術(shù)才能有效地治療低度高分化骨軟骨肉瘤,11例患者中1例復(fù)發(fā)可能與低度高分化骨軟骨肉瘤活躍期局部侵蝕性強(qiáng)有關(guān)。因此，對(duì)于手、足短管骨軟骨肉瘤癌變低度高分化骨軟骨肉瘤，局部截指(趾)聯(lián)合周圍廣泛軟組織切除是比較理想的治療。