遲茜茜，張悅，張小年

1.首都醫(yī)科大學康復(fù)醫(yī)學院，北京市 100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068

0 引言

平衡功能對腦卒中患者的步行、日常生活活動能力以及生活質(zhì)量都有著重大影響。后循環(huán)供血區(qū)的小腦和腦干為運動調(diào)節(jié)中樞，可通過抑制大腦皮質(zhì)活動調(diào)整對隨意運動的控制，該區(qū)域的卒中直接影響患者平衡功能和運動協(xié)調(diào)性。

模擬馬術(shù)訓練的騎馬機基于經(jīng)典馬術(shù)治療理論，可實現(xiàn)前后移動-前后屈-左右傾的“8”字形運動，可通過神經(jīng)肌肉激活和感覺整合，刺激神經(jīng)肌肉，同時增加核心肌群的力量，從而增強姿勢控制能力[1-3]。它首先應(yīng)用于腦癱兒童，患兒被動地跟隨馬的運動，輸入和促進近似于正常步態(tài)節(jié)奏和方向的運動模式，可為運動模式錯誤或從未走路的兒童提供體驗正常步態(tài)的機會，從而提高步行能力[4-5]；后來被逐步應(yīng)用于腦卒中患者的康復(fù)訓練中。

前期我們的研究表明，騎馬機訓練可明顯改善前循環(huán)腦卒中偏癱患者的姿勢控制能力，Hurst 指數(shù)與Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)評分間有很好的一致性[6]。本研究探索騎馬機治療對改善后循環(huán)卒中共濟失調(diào)患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年9 月至2021 年8 月在北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院康復(fù)的患者49例，符合第四屆全國腦血管病學術(shù)會議關(guān)于腦卒中共濟失調(diào)的診斷標準，CT與MRI顯示病變累及后循環(huán)供血區(qū)。

納入標準：①年齡18～65 歲；②首次發(fā)病，病程1～6個月；③Fugl-Meyer評定量表平衡部分(Fugl-Mey‐er Assessment-Balance,FMA-B)評分≥9 分；④有共濟失調(diào)癥狀，表現(xiàn)為運動不協(xié)調(diào)、速度慢，可累及四肢、軀干及吞咽肌，引起姿勢異常、步態(tài)不穩(wěn)、言語障礙，共濟運動試驗(+)；⑤生命體征穩(wěn)定，可配合評定與治療；⑥簽署知情同意書。

排除標準：①多發(fā)卒中；②明顯認知障礙、言語障礙或嚴重并發(fā)癥；③嚴重心、肝、腎等重要器官疾病，腦、脊髓損傷導(dǎo)致的共濟失調(diào)；④脊柱或下肢骨關(guān)節(jié)疾病，頭暈、眩暈等不能安全坐于騎馬機上；⑤服用可能影響運動或平衡功能的藥物；⑥周圍神經(jīng)??；⑦其他原因不能配合治療或檢查。

脫落標準：因各種原因提前出院，未能完成治療；或不愿意繼續(xù)參加本研究治療。

中止指標：出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，不能繼續(xù)治療。

由北京兒童醫(yī)院臨床流行病學中心產(chǎn)生隨機分組系列，將隨機分配方案裝入不透光密閉信封，按研究對象入組順序由獨立管理人員分配隨機信封，根據(jù)隨機信封內(nèi)的方案確定研究對象入組對照組(n=27)或治療組(n=22)。兩組一般資料無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)中國康復(fù)研究中心醫(yī)學倫理委員會批準(No.2018-021-1)。

1.2 方法

兩組均行腦血管病二級預(yù)防藥物治療和常規(guī)康復(fù)，包括運動療法和作業(yè)療法，每天45 min，治療組加騎馬機訓練，每天15 min。均每周5 d，共4 周。騎馬機訓練采用前后移動-前后屈-左右傾模式，強度1～5檔，根據(jù)患者損傷程度、適應(yīng)性和安全性逐步調(diào)整。

1.3 評定方法

治療前后，采用神經(jīng)病聯(lián)合會國際合作共濟失調(diào)量表(International Cooperative Ataxia Rating Scale,ICARS)、FMA-B、BBS、腦卒中患者姿勢評定量表(Postural Assessment Scale for Stroke Patients,PASS)、計時起立-行走測驗(Timed 'Up and Go'Test,TUGT)和改良Barthel 指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)進行評定。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，以()表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。采用雙側(cè)檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，兩組間ICARS、FMA-B、BBS、PASS、MBI 評分及TUGT 時間無顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組各項指標均顯著改善(P<0.001)，治療組BBS 和PASS 評分，以及TUGT 時間優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2～表7。

表2 兩組治療前后ICARS評分比較

表3 兩組治療前后FMA-B評分比較

表4 兩組治療前后BBS評分比較

表5 兩組治療前后PASS評分比較

表6 兩組治療前后TUGT時間比較 單位：s

表7 兩組治療前后MBI評分比較

3 討論

在腦卒中患者運動功能恢復(fù)過程中，平衡功能是重要的影響因素之一[7-15]。平衡控制是一個復(fù)雜的、需要多系統(tǒng)參與的過程，由生物力學成分、感覺整合和神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)構(gòu)成，并受年齡、生理狀態(tài)、心理負荷(如認知、情緒等)、疾病情況的影響[16-23]。在肌力沒有明顯降低的情況下，肢體運動失調(diào)、不平穩(wěn)和不協(xié)調(diào)稱為共濟失調(diào)。深感覺、前庭系統(tǒng)、小腦和大腦的病損均可發(fā)生共濟失調(diào)，表現(xiàn)為輪替運動不能、站立不穩(wěn)、身體搖擺、步態(tài)蹣跚等。小腦和腦干為運動調(diào)節(jié)中樞，這些部位的卒中可直接影響患者平衡功能和運動協(xié)調(diào)性[24-27]。

本研究顯示，增加騎馬機治療對后循環(huán)卒中共濟失調(diào)患者的PASS、BBS、TUGT 三項指標有效，對MBI、FMA-B、ICARS三項指標效果不明顯。

BBS 是臨床最常用的平衡量表，通過觀察多種功能活動評價患者重心主動轉(zhuǎn)移能力，主要評定受試者的站立位平衡功能，腦卒中患者中有較好的信度、效度和敏感性。既往研究證實[28]，騎馬機治療可加強軀干的穩(wěn)定和協(xié)調(diào)性。PASS 改編自FMA-B，專為腦卒中患者設(shè)計，包括姿勢維持和姿勢轉(zhuǎn)換兩部分，共12個項目，適用于各種嚴重程度的腦卒中患者，具有評分容易、省時的特點。PASS 總分與BBS 總分高度相關(guān)。PASS 有更多低平衡需求項目，在群組和個體水平上較BBS 更敏感[29]。TUGT 能檢測患者的移動能力，可敏感反映步行功能變化[30]。

本研究顯示，騎馬機治療通過特殊的運動模式，加強患者軀干控制穩(wěn)定性，提高核心肌群控制力，提高上下肢力量，從而改善患者的平衡能力和步行能力。

FMA-B包括單腿立位、坐位姿勢保持和施加外力時身體的平衡和恢復(fù)反應(yīng)。對不能站立30 s 或坐位穩(wěn)定性很差的患者，有明顯的“地板效應(yīng)”。本組患者入組時能獨站或他人稍給支撐站立30 s，F(xiàn)MA-B 均值7 分左右，評定表現(xiàn)出“地板效應(yīng)”，治療后兩組FMA-B評分無顯著性差異。

ICARS 是一個半定量化的神經(jīng)功能評價量表，可以描述和定量評估典型小腦共濟失調(diào)癥狀，包括步態(tài)、肢體共濟失調(diào)、眼球運動和構(gòu)音障礙幾部分。該量表是世界上唯一被廣泛使用的評價共濟失調(diào)疾病的神經(jīng)功能量表[31]。騎馬機訓練主要改善患者的軀干控制和穩(wěn)定性，而對震顫等共濟失調(diào)癥狀、構(gòu)音、眼球運動等無明顯效果，治療后兩組ICARS評分無顯著性差異。

MBI僅轉(zhuǎn)移、活動、上下樓梯三項可體現(xiàn)患者的運動控制能力，后循環(huán)共濟失調(diào)患者在其他運動功能相對于前循環(huán)卒中偏癱患者障礙較輕，治療后兩組MBI評分無顯著性差異。

改善患者平衡功能的訓練方法多樣，傳統(tǒng)康復(fù)治療方法仍為主流，其他訓練方法包括虛擬現(xiàn)實技術(shù)，太極拳、瑜伽等全身訓練，平衡相關(guān)儀器設(shè)備訓練以及認知康復(fù)訓練等[32]。騎馬機訓練中，患者的骨盆以柔軟、有節(jié)奏和重復(fù)的模式移動，與人類正常行走時骨盆運動模式類似；除了通過刺激平衡反應(yīng)促進姿勢控制外，重復(fù)運動模式還能改善姿勢協(xié)調(diào)性，可改善平衡、肌力、協(xié)調(diào)、肌張力、運動范圍、負重和姿勢等在內(nèi)的各種功能，同時可以影響患者心理，提高患者自信、自尊和主動性[33]。近年來，逐漸擴展至孤獨癥、多動注意缺陷綜合征、腦損傷、骨關(guān)節(jié)病、慢性疼痛、癡呆以及健康老年人等[34-43]。

異常的感覺輸入會影響姿勢控制和肌肉活動，引起日?；顒诱系K[44-45]。騎馬機治療可能的作用機制如下。①感覺整合：患者需進行多項復(fù)雜活動的協(xié)調(diào)和整合，包括迷路、視覺、軀體和大腦皮質(zhì)的控制；②核心力量：患者通過不斷調(diào)整姿勢，增加核心肌群負荷，提高核心肌群控制能力，提高軀干穩(wěn)定性；③神經(jīng)肌肉激活：患者在被動運動過程中產(chǎn)生主動性肌肉收縮，騎馬機訓練30～40 min，可以模擬馬行走3 000 多步，一次訓練可提供上千次重心位移和姿勢控制的訓練機會，是其他訓練無法完成的[46-49]。

軀干穩(wěn)定性是四肢運動的基礎(chǔ)。重復(fù)騎馬運動可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成協(xié)調(diào)的運動印跡，從而改善腦卒中后共濟失調(diào)患者的平衡能力及協(xié)調(diào)性[50]。目前騎馬機治療的范圍不斷擴大，騎馬機也在不斷改進，包括情景互動、視覺反饋，在馬鞍內(nèi)設(shè)置隨機噪聲和通過雙腿夾緊馬背加速，增加患者的觸覺反饋[6]。

臨床對于共濟失調(diào)患者的康復(fù)評定，除常用的BBS 和FMA-B 以外，還有許多其他指標[51-54]。未來應(yīng)進行更全面的評定，進一步觀察騎馬機訓練的優(yōu)勢。

綜上所述，在傳統(tǒng)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，增加騎馬機訓練可以進一步改善共濟失調(diào)患者的姿勢控制、平衡和步行功能。臨床需聯(lián)合應(yīng)用多種方法，采取更精準、全面的評估，為患者提供更合理高效的康復(fù)治療方案。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。