武靜芳，李雪梅，袁永學(xué)，李芳

1.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，a.超聲科；b.耳鼻喉科；c.神經(jīng)內(nèi)科，北京市100068

0 引言

吞咽分為口腔期、咽期和食管期。舌在吞咽過(guò)程中參與口腔期和咽期兩個(gè)階段[1]。評(píng)價(jià)舌運(yùn)動(dòng)常用的方法有表面肌電圖、電視透視吞咽檢查、舌壓測(cè)定儀、核磁共振和超聲檢查等，這些檢查方法都可以直接或間接評(píng)價(jià)舌運(yùn)動(dòng)功能，但存在操作復(fù)雜、放射性、侵入性和成本較高等局限性。超聲對(duì)舌成像有一定優(yōu)越性，可觀察到食團(tuán)的位置和舌形狀的改變[2-3]。B/M 型超聲被廣泛應(yīng)用于觀察吞咽過(guò)程中舌體運(yùn)動(dòng)模式和測(cè)量舌運(yùn)動(dòng)的相關(guān)參數(shù)[4-10]。但是，鮮有用超聲測(cè)量健康人群吞咽不同黏度、不同一口量食物時(shí)舌肌的運(yùn)動(dòng)參數(shù)。本研究旨在通過(guò)超聲測(cè)量不同吞咽任務(wù)下舌體運(yùn)動(dòng)參數(shù)的變化，探討舌運(yùn)動(dòng)參數(shù)與食物黏度和體積大小的關(guān)系，為吞咽障礙者舌體運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年11月1日至2022年4月15日來(lái)北京博愛醫(yī)院做超聲檢查并自愿參與實(shí)驗(yàn)的健康成年人61例，其中男性28例，女性33例，年齡18～80歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲健康成年人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①頜面部畸形；②口腔正畸術(shù)史；③頭頸部手術(shù)史；④腦卒中病史；⑤不能完成全部吞咽任務(wù)。

本研究經(jīng)中國(guó)康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2019-58-1)。所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 試驗(yàn)材料

食物包括礦泉水(常溫)、半流食(原味蒙牛酸奶)和固體食物(老北京固體酸奶)。帶刻度的小量杯，最小刻度5 mL，最大刻度20 mL。

1.3 超聲檢查

采用Aplio 500 超聲診斷儀(日本佳能公司)，凸陣探頭，頻譜3.5～5 MHz，深度5～8 cm。受試者取端坐位，雙眼目視前方，身體貼近椅背。將凸陣探頭置于下頜正中冠狀面，B 型超聲清晰顯示完整舌體，M 型超聲取樣線位于舌正中央。囑受試者分別依次完成5 mL 和15 mL 的礦泉水、5 mL 半流食(原味蒙牛酸奶)和5 mL固體食物(老北京固體酸奶)的吞咽任務(wù)。

1.4 觀察指標(biāo)

舌運(yùn)動(dòng)分為準(zhǔn)備期、上升期、穩(wěn)定期和恢復(fù)期[11-12]。分別測(cè)量：①舌運(yùn)動(dòng)Ⅰ期時(shí)間(準(zhǔn)備期)，受試者口含食物按指令開始吞咽，舌推送食團(tuán)的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，M 超顯示舌面運(yùn)動(dòng)引起的小波動(dòng)起至舌面下降至最低點(diǎn)的時(shí)間；②舌運(yùn)動(dòng)Ⅱ期時(shí)間(準(zhǔn)備期到恢復(fù)期截止時(shí)間)，舌推送、轉(zhuǎn)運(yùn)食團(tuán)到咽部的運(yùn)動(dòng)時(shí)間；③舌運(yùn)動(dòng)最大幅度(上升期)，舌上抬的距離；④舌運(yùn)動(dòng)的最大速度(上升期)，測(cè)量舌運(yùn)動(dòng)最大幅度的斜率；每個(gè)吞咽任務(wù)分別做3 次，取平均值。每個(gè)任務(wù)吞咽間隔時(shí)間30 s。見圖1。

圖1 B/M型超聲下執(zhí)行吞咽任務(wù)時(shí)舌運(yùn)動(dòng)示意圖

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用M(QL,QU)表示。采用Friedman 秩和檢驗(yàn)對(duì)舌運(yùn)動(dòng)參數(shù)進(jìn)行檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)量用χ2值，兩兩比較采用Bonfer‐roni 對(duì)P值進(jìn)行校正，統(tǒng)計(jì)量用Z值。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 舌運(yùn)動(dòng)I期時(shí)間

不同吞咽任務(wù)的I 期時(shí)間有非常高度顯著性差異(P<0.001)，吞咽5 mL 水較吞咽15 mL 水、吞咽5 mL半流食酸奶、吞咽5 mL 固體酸奶時(shí)間顯著更少(P<0.001)。見表1。

2.2 舌運(yùn)動(dòng)Ⅱ期時(shí)間

不同吞咽任務(wù)的Ⅱ期時(shí)間有非常高度顯著性差異(P<0.001)，吞咽5 mL 水較吞咽15 mL 水、吞咽5 mL半流食酸奶時(shí)間顯著更少(P<0.001)。見表2。

表2 受試者完成4種吞咽任務(wù)舌運(yùn)動(dòng)Ⅱ期時(shí)間比較 單位：s

2.3 舌運(yùn)動(dòng)最大幅度

不同吞咽任務(wù)的舌運(yùn)動(dòng)最大幅度有非常高度顯著性差異(P<0.001)，吞咽15 mL 水運(yùn)動(dòng)幅度最高(P<0.001)。見表3。

表3 受試者完成4種吞咽任務(wù)舌運(yùn)動(dòng)最大幅度比較 單位：mm

2.4 舌運(yùn)動(dòng)最大速度

不同吞咽任務(wù)的舌運(yùn)動(dòng)最大速度無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見表4。

表4 受試者完成4種吞咽任務(wù)舌運(yùn)動(dòng)最大速度比較 單位：mm/s

3 討論

電視透視吞咽檢查被認(rèn)為是診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[13-15]，該方法對(duì)病情較重的患者存在一定的危險(xiǎn)性。超聲具有方便、快捷、重復(fù)性高的特點(diǎn)。B 型超聲可觀察吞咽時(shí)舌厚度變化和吞咽時(shí)間[16]，B/M 型超聲可用于對(duì)健康人或吞咽障礙患者進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)的定量評(píng)估[17-20]。本研究在此基礎(chǔ)上對(duì)健康成年人吞咽不同黏度、不同一口量食物的舌運(yùn)動(dòng)參數(shù)進(jìn)行超聲評(píng)價(jià)。

研究發(fā)現(xiàn)，隨著食物黏度增加，舌運(yùn)動(dòng)I 期時(shí)間增加，與健康成年人吞咽5 mL 較稠液體的舌骨上肌群激活水平比相同體積稀液體顯著增高[21-23]相類似。舌運(yùn)動(dòng)Ⅱ期時(shí)間隨著吞咽食物體積增加而延長(zhǎng)。有研究發(fā)現(xiàn)舌運(yùn)動(dòng)Ⅱ期時(shí)間不因吞咽物體的體積變化而改變[24]。這一差異可能與口含食物在舌體的位置有關(guān)。

舌運(yùn)動(dòng)的最大幅度和吞咽食物的體積有關(guān)。體積越大，舌運(yùn)動(dòng)幅度越大[24-26]。隨著食物黏度的增加，舌的運(yùn)動(dòng)最大幅度反而減低。吳霜等[27]證實(shí)隨著食團(tuán)黏度的增加，舌向上移位及食團(tuán)的推進(jìn)速度減低。本研究發(fā)現(xiàn)，有些老年人吞咽15 mL 水時(shí)會(huì)出現(xiàn)2 個(gè)甚至3 個(gè)連續(xù)吞咽波，舌運(yùn)動(dòng)的最大幅度減低，表明隨著年齡增加，一口量會(huì)減少。

吞咽4 種食物時(shí)舌運(yùn)動(dòng)最大速度差異無(wú)顯著性，與黃昭瑩等[24]的研究結(jié)果不一致，可能與測(cè)量方法有關(guān)，也可能和舌運(yùn)動(dòng)速度受多種因素影響有關(guān)。測(cè)試中發(fā)現(xiàn)吞咽15 mL 水時(shí)有小部分老年人出現(xiàn)嗆咳，說(shuō)明吞咽時(shí)舌肌協(xié)調(diào)性會(huì)隨著年齡增加而降低。

本研究樣本量較小，隨機(jī)入組年齡比較集中。下一步將擴(kuò)大樣本量，補(bǔ)充吞咽任務(wù)，進(jìn)一步探討吞咽時(shí)舌肌的運(yùn)動(dòng)參數(shù)，并分析不同年齡段人群吞咽不同黏度食物時(shí)，影響舌肌運(yùn)動(dòng)參數(shù)的相關(guān)因素，為吞咽障礙診斷和康復(fù)后評(píng)價(jià)提供參考。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。