彭思意，魏 濤，李旭英，李金花，陳 勇

認(rèn)知障礙(cognitive impairment,CI)是指病人對(duì)認(rèn)知領(lǐng)域如注意力、執(zhí)行功能、記憶、語(yǔ)言、計(jì)算和定向力等的認(rèn)知減退或無(wú)反應(yīng)[1]，可能是先天性的染色體畸形或后天腦損傷、神經(jīng)退行性病變等多種原因引起，常表現(xiàn)為智力受損、發(fā)育遲緩、學(xué)習(xí)及語(yǔ)言障礙等[2]?；加姓J(rèn)知障礙的兒童比健康兒童更容易遭受疼痛，是多種疾病的高風(fēng)險(xiǎn)人群，如胃食管反流、髖關(guān)節(jié)脫位、肌肉痙攣等[3-4]。研究顯示，75%的中度重度認(rèn)知障礙患兒每周都會(huì)經(jīng)歷疼痛，持續(xù)時(shí)間每周平均10 h，其中有88%的兒童疼痛持續(xù)在1 d以上，腦癱患兒伴發(fā)疼痛者占到3/4，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量[5-7]。有效的疼痛評(píng)估是充分鎮(zhèn)痛治療的前提，而認(rèn)知障礙兒童溝通表達(dá)能力有限，導(dǎo)致評(píng)估難度增加。本文旨在對(duì)認(rèn)知障礙兒童特異性疼痛評(píng)估工具進(jìn)行綜述，以期為臨床有效識(shí)別認(rèn)知障礙兒童疼痛并為研發(fā)本土化評(píng)估工具提供指導(dǎo)。

1 認(rèn)知障礙兒童疼痛評(píng)估方式

1.1 自我報(bào)告 自我報(bào)告的測(cè)量方法是兒童疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，同樣，在評(píng)估認(rèn)知障礙兒童疼痛中仍非常重要，雖然認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度會(huì)影響評(píng)估疼痛的準(zhǔn)確性，但輕度至中度認(rèn)知障礙兒童(尤其是年齡較大的兒童)是能夠反饋和傳達(dá)疼痛的[8]。Fanurik等[9]研究發(fā)現(xiàn)，50%的邊緣認(rèn)知障礙兒童和35%的輕度認(rèn)知障礙兒童能夠正確使用數(shù)字疼痛評(píng)定量表。同時(shí)，對(duì)于有識(shí)圖能力的認(rèn)知障礙兒童可以使用疼痛臉譜量表如改良版的面部表情疼痛量表[10]，有文獻(xiàn)報(bào)告，該量表已成功用于唐氏綜合征的兒童和青少年[11]。因此，對(duì)于能夠理解和表達(dá)疼痛的邊緣或輕度至中度認(rèn)知障礙兒童可以嘗試使用自我報(bào)告疼痛的方式[12-13]。

1.2 疼痛行為觀察 對(duì)于語(yǔ)言障礙或嚴(yán)重認(rèn)知障礙的兒童，評(píng)估者需要通過(guò)觀察患兒的一些行為特點(diǎn)來(lái)達(dá)到評(píng)估疼痛的目的，兒童存在疼痛通常會(huì)發(fā)生一些生理變化(呼吸、膚色、發(fā)抖、出汗、小便、血壓和心率)或疼痛相關(guān)的行為(例如哭聲類(lèi)型、面部表情或言語(yǔ)、攻擊行為和身體姿態(tài)、動(dòng)作)。目前，國(guó)外已研制出多種成熟的疼痛行為觀察工具，由數(shù)量不一的生理變化條目或疼痛相關(guān)行為條目組成，有些觀察工具僅包含客觀的疼痛相關(guān)行為，有些則包含生理和行為兩者。其中一些觀察工具更適合由父母來(lái)評(píng)估患兒的疼痛情況，因?yàn)榕c醫(yī)護(hù)人員相比，父母與患兒相處的時(shí)間更多，他們對(duì)患兒的異常行為更為熟悉。有研究顯示，在沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員的情況下，父母可以借助疼痛行為觀察工具來(lái)評(píng)估患兒的疼痛程度[14]。Voepel-Lewis等[15]在一項(xiàng)研究中將父母與醫(yī)護(hù)人員對(duì)兒童疼痛程度的評(píng)估效果進(jìn)行了比較，結(jié)果表明，父母能夠?qū)純旱奶弁醋龀鲚^合理的評(píng)估。因此，評(píng)估患兒疼痛時(shí)應(yīng)重視父母及照顧者的作用，對(duì)其進(jìn)行評(píng)估工具使用方法等培訓(xùn)，有利于改善認(rèn)知障礙兒童的疼痛評(píng)估現(xiàn)狀。

2 認(rèn)知障礙兒童疼痛評(píng)估工具

在正常兒童中使用的疼痛評(píng)估工具可能無(wú)法用來(lái)準(zhǔn)確評(píng)估認(rèn)知障礙或身體殘疾兒童的疼痛，本研究?jī)H對(duì)認(rèn)知障礙兒童中較常用的疼痛評(píng)估工具進(jìn)行整理歸納。

2.1 原始版和修訂版的FLACC量表 FLACC(The Face,Legs,Activity,Cry and Consolability,FLACC)是1997年由美國(guó)密歇根大學(xué)的Merkel等[16]通過(guò)對(duì)麻醉后監(jiān)護(hù)室(PACU)中89例2個(gè)月至7歲的術(shù)后兒童進(jìn)行疼痛行為觀察而構(gòu)建的。是一種簡(jiǎn)單的疼痛行為觀察工具，用于評(píng)估無(wú)法用言語(yǔ)表達(dá)疼痛或顯著疼痛的兒童。該工具包括面部表情、腿部運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)、哭泣和安慰5個(gè)條目，這說(shuō)明觀察者必須觀察兒童的四肢、腿等部位，同時(shí)評(píng)估患兒緊張程度和語(yǔ)調(diào)，并在需要時(shí)給予一定的干預(yù)措施如安慰患兒。每個(gè)條目為0～2分，列出了每級(jí)評(píng)分的具體內(nèi)容，總分0～10分，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。FLACC具有較好的內(nèi)部一致性，且能在1～5 min內(nèi)完成評(píng)估，是評(píng)估兒童術(shù)后、創(chuàng)傷、癌癥或其他疾病引起疼痛的常用工具[17]。2006年，Malviya等[18]在52例術(shù)后認(rèn)知障礙兒童中開(kāi)發(fā)了FLACC修訂版(r-FLACC)，條目與FLACC相同，但每個(gè)行為條目可通過(guò)增加個(gè)性化的描述詞和父母熟知的患兒獨(dú)特行為，使其評(píng)估認(rèn)知障礙兒童的急性疼痛更簡(jiǎn)便和個(gè)性化。該工具的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)值為0.76～0.90，評(píng)定者信度系數(shù)kappa值為0.44～0.57，具有良好的信效度。2012年，劉明等[19]將FLACC漢化并應(yīng)用于唇腭裂患兒術(shù)后病人，中文版FLACC量表Cronbach′s α系數(shù)為0.745，總體重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.946，各條目重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.868～0.955，內(nèi)容效度為1.000，具有較高的信效度。

該量表的優(yōu)點(diǎn)：FLACC考慮到了觀察者或照顧者“安慰”患兒的行為，F(xiàn)LACC修訂版適用于認(rèn)知障礙的兒童，能個(gè)性化地評(píng)估疼痛行為，這對(duì)于那些通過(guò)其他疼痛評(píng)估工具無(wú)法檢測(cè)到的非典型疼痛行為的兒童非常重要。缺點(diǎn)：①該工具使用前需要對(duì)醫(yī)護(hù)人員或照顧者進(jìn)行培訓(xùn)[20]；②由于r-FLACC使用更簡(jiǎn)便和個(gè)性化，r-FLACC可能被錯(cuò)誤地使用在非認(rèn)知障礙的兒童身上。③兒童腿部有潛在的運(yùn)動(dòng)障礙(如痙攣)可能會(huì)影響該工具的使用效果[21]。

2.2 兒科疼痛簡(jiǎn)表(Pediatric Pain Profile，PPP) 2001年，英國(guó)皇家護(hù)理學(xué)院Hunt[22]通過(guò)訪談21例患有嚴(yán)重神經(jīng)損傷的兒童父母和26名醫(yī)護(hù)人員，研制出PPP，通過(guò)回顧患兒在舒適和痛苦時(shí)的行為，形成了56項(xiàng)初始條目，之后在對(duì)46名患兒調(diào)查后簡(jiǎn)化為20個(gè)條目的量表，并對(duì)量表進(jìn)行了信度和效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.75～0.89，ICC值為0.74～0.89，靈敏度及特異度分別為100%和91%。量表包括交流、日常生活、社交和運(yùn)動(dòng)能力4個(gè)維度，在任何給定的時(shí)間段內(nèi)，分?jǐn)?shù)從0～3表示“沒(méi)有”到“經(jīng)?！?，總分為0～60分，10～19分為輕度疼痛，20～29分為中度疼痛，≥30分為劇烈疼痛[23-24]。Hunt等[23]后期研究指出，疼痛監(jiān)測(cè)的臨界分?jǐn)?shù)與最初研究中報(bào)告的結(jié)果(14分)不一致。因此，作者表示，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采用第1次評(píng)分作為基線(xiàn)，來(lái)監(jiān)測(cè)隨時(shí)間推移疼痛管理的效果，適用于患有慢性或復(fù)發(fā)性疼痛的嚴(yán)重認(rèn)知障礙兒童。量表已被翻譯成意大利語(yǔ)、葡萄牙語(yǔ)、日語(yǔ)[25-26]等多個(gè)版本，但目前暫未見(jiàn)該量表的漢化研究。

該量表的優(yōu)點(diǎn)：①該量表可以描述和記錄疼痛行為，監(jiān)測(cè)疼痛和追蹤疼痛的干預(yù)效果；②促進(jìn)父母和護(hù)理人員就兒童疼痛問(wèn)題進(jìn)行溝通，同時(shí)能作為父母觀察兒童疼痛行為的記錄。③包括了自殘這項(xiàng)特定的疼痛相關(guān)行為。缺點(diǎn)：①不適用于疼痛診斷；②由于條目的數(shù)量較多，評(píng)估較耗時(shí)，對(duì)于急性發(fā)作和手術(shù)后的患兒并不適用[27]。③醫(yī)護(hù)人員或父母需要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)才能熟練掌握使用方法。

2.3 疼痛行為清單(Pain Behaviour Checklist，PBC) 1991年，Kerns等[28]編制了PBC，用來(lái)評(píng)估慢性疼痛病人疼痛行為出現(xiàn)的頻率，研發(fā)者在前期其他學(xué)者文獻(xiàn)回顧的63個(gè)“疼痛行為”的基礎(chǔ)上形成了25項(xiàng)初始條目，通過(guò)對(duì)126名慢性疼痛病人的調(diào)查后刪減5個(gè)條目，最終構(gòu)建17個(gè)條目。該量表包括4個(gè)維度：扭曲的行走或姿勢(shì)、負(fù)面情緒、面部/聽(tīng)覺(jué)痛苦表情和回避活動(dòng)。2003年，Terstegen等[29]基于原始版本，開(kāi)發(fā)了23項(xiàng)條目的PBC(23-item PBC)，主要用于評(píng)估3～19歲嚴(yán)重認(rèn)知障礙兒童的術(shù)后疼痛。然而，作者指出23個(gè)條目中，只有10個(gè)條目很好地區(qū)分了“無(wú)疼痛”和“存在疼痛”，并且能充分代表疼痛行為的構(gòu)成。隨后2006年，Duivenvoorden等[30]開(kāi)發(fā)出縮減版PBC(10-item PBC)，它由10個(gè)條目組成(眼淚、驚恐、不安的刺耳聲、輕聲哭泣、悲傷/快要流淚、做鬼臉、呻吟、鼻唇溝較深、擠壓眼睛、面部緊張)。每一項(xiàng)得分都是0分表示“否”和1分表示“是”，總分0～10分。該量表H-coefficient系數(shù)為0.62，可靠性估計(jì)值(p)為0.87，ICC為0.95，是具有單維結(jié)構(gòu)、可靠、有效的疼痛評(píng)估工具。目前，該量表已經(jīng)被翻譯成荷蘭語(yǔ)[31]、韓語(yǔ)[32]等多個(gè)版本，但尚未見(jiàn)國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)者進(jìn)行漢化或使用。

優(yōu)點(diǎn)：①10-item PBC版本簡(jiǎn)單易用，可以區(qū)分“沒(méi)有疼痛”和“存在疼痛”。②能夠在急性疼痛及嚴(yán)重認(rèn)知障礙情況下使用。缺點(diǎn)：①對(duì)于特定的行為項(xiàng)目(例如，擠壓眼睛)，原版需要較長(zhǎng)的觀察時(shí)間。②臨床上疼痛可能是多維的，10-item PBC版本可能不如原始版本準(zhǔn)確。

2.4 交流障礙兒童疼痛清單(Non-communicating Children′s Pain Checklist,NCCPC) NCCPC由加拿大學(xué)者M(jìn)cGrath等[33]于1998年通過(guò)對(duì)20名6～29歲交流障礙兒童的照顧者進(jìn)行質(zhì)性訪談后研制的，用于評(píng)估溝通交流障礙兒童在家庭環(huán)境中疼痛行為出現(xiàn)的頻率，包括聲音、飲食/睡眠、社交/個(gè)性、面部疼痛表情、活動(dòng)、身體/四肢以及生理7個(gè)維度，共31個(gè)條目。Breau等[34]于2002年將其修訂為30個(gè)條目的版本(NCCPC-R)，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目從“完全沒(méi)有”到“非常頻繁”分別賦0～3分，總分為0～90分，Cronbach′s α系數(shù)為0.93，具有良好的信效度。受試者操作特征曲線(xiàn)(ROC)表明，NCCPC-R評(píng)分≥7分，表明患兒存在疼痛，靈敏度及特異度分別為84%和77%。同年，Breau等[35]研制了NCCPC術(shù)后版本(NCCPC-PV)，為避免術(shù)后患兒出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，該版本刪減了飲食/睡眠條目，因此共有6個(gè)維度，27個(gè)條目。同樣是采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分0～81分，分?jǐn)?shù)越高表示患兒術(shù)后疼痛程度越高。由照顧者及護(hù)理人員同時(shí)在術(shù)前和術(shù)后對(duì)患兒進(jìn)行10 min的觀察，結(jié)果得出該量表具有良好的信效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.71～0.91，ICC值0.78～0.82。量表總分≥11分代表患兒有中、重度疼痛，其臨床敏感度為88%，特異度為81%。目前，NCCPC已被翻譯成法語(yǔ)、瑞典語(yǔ)等多個(gè)版本[36-37]。

優(yōu)點(diǎn)：①NCCPC-R量表的疼痛評(píng)估不受兒童發(fā)育水平的影響。②NCCPC-PV具有較高的評(píng)分者間信度，觀察者即使對(duì)患兒不熟悉，也能有效識(shí)別出患兒的疼痛。缺點(diǎn)：①該量表的長(zhǎng)度和評(píng)分范圍可能使其難以應(yīng)用于臨床常規(guī)疼痛評(píng)估。②不同患兒的個(gè)體行為往往不同，超過(guò)半數(shù)的護(hù)理人員只評(píng)估到三分之一的條目，難以檢測(cè)到患兒的個(gè)體化行為。

2.5 其他評(píng)估工具 除以上評(píng)估工具外，還有部分用于認(rèn)知障礙兒童的疼痛評(píng)估工具，但未被廣泛使用。例如Mett和Abitan量表[38]是Mette和Abitan于1988編制，用于評(píng)估腦癱患兒疼痛，鑒于年代久遠(yuǎn)且未見(jiàn)外部驗(yàn)證，因此未被普及使用。Collignon等[39]2001年研發(fā)的圣薩爾瓦多重度腦癱兒童悲傷梯度量表(échelle Douleur Enfant San Salvador,DESS)是一種針對(duì)嚴(yán)重腦癱兒童的疼痛評(píng)估工具，該工具是由22個(gè)由醫(yī)生和護(hù)士根據(jù)他們的臨床經(jīng)驗(yàn)詳細(xì)闡述的原始條目中篩選出的10個(gè)最終條目構(gòu)成，每個(gè)條目采用從0分(沒(méi)有)至4分(非常頻繁)的5級(jí)評(píng)分制，≤5分代表無(wú)疼痛或輕度疼痛；>5分代表存在中度至重度疼痛，適用于6～33歲的兒童和成年人。雖然DESS具有較好的信效度，但外部驗(yàn)證研究中顯示，DESS需要觀察者對(duì)患兒十分熟悉，其臨床可行性低，且只適用于操作性疼痛的評(píng)估，因此未被廣泛使用。個(gè)體化數(shù)字評(píng)分量表(IndividualizedNumerical Rating Scale,INRS)是Solodiuk等[40]在0～10 NRS疼痛數(shù)字評(píng)分量表的基礎(chǔ)上改編的，該工具需要護(hù)理人員或父母將觀察到的疼痛行為描述添加到量表中，并與0～10級(jí)疼痛強(qiáng)度等級(jí)相關(guān)聯(lián)，從而進(jìn)行疼痛評(píng)估，是具有個(gè)性化的評(píng)估工具。然而，INRS是根據(jù)父母和護(hù)理人員的觀察描述進(jìn)行疼痛程度評(píng)估的，評(píng)估的準(zhǔn)確性取決于他們觀察兒童疼痛行為的能力，因此未被廣泛應(yīng)用于臨床。

3 認(rèn)知障礙兒童疼痛評(píng)估工具的比較分析

國(guó)外開(kāi)展認(rèn)知障礙兒童的疼痛評(píng)估工具研制工作較早，美國(guó)、英國(guó)、荷蘭、法國(guó)、加拿大等國(guó)開(kāi)發(fā)了一系列的評(píng)估工具。目前基于國(guó)內(nèi)本土人群建立認(rèn)知障礙兒童的疼痛評(píng)估工具的工作尚未見(jiàn)報(bào)告，大多是對(duì)國(guó)外開(kāi)發(fā)的工具漢化后進(jìn)行使用，其中具備代表性的評(píng)估工具是美國(guó)學(xué)者開(kāi)發(fā)的FLACC疼痛評(píng)估工具。該評(píng)估工具最初設(shè)計(jì)時(shí)并非是針對(duì)認(rèn)知障礙病人，雖然其在認(rèn)知障礙兒童中取得了較好的評(píng)估效果，改良版FLACC加入了認(rèn)知障礙患兒一些特有的疼痛表現(xiàn)，如顫抖、抽搐等，更適用于認(rèn)知障礙的患兒，我國(guó)發(fā)行的兒童腦性癱瘓?zhí)弁垂芾韺?zhuān)家共識(shí)中也推薦其用于腦癱患兒的疼痛評(píng)估[4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，無(wú)論是居家環(huán)境還是住院環(huán)境，改良版FLACC較PPP更易于被使用者接受,主要是由于PPP使用更為耗時(shí)[41-42]。在臨床適用性上，改良版FLACC優(yōu)于NCCPC[43]，也有學(xué)者比較了NCCPC與DESS在認(rèn)知障礙兒童中的疼痛評(píng)估效果，發(fā)現(xiàn)NCCPC在臨床工作環(huán)境中應(yīng)用更方便[44]。目前尚未見(jiàn)報(bào)告比較PBC與其他工具的疼痛評(píng)估效果。

4 啟示與展望

兒童對(duì)疼痛的認(rèn)知受年齡、認(rèn)知障礙程度等的影響，同時(shí)認(rèn)知障礙兒童間存在個(gè)體差異，根據(jù)行為進(jìn)行疼痛評(píng)估的他評(píng)方法雖然是兒童疼痛評(píng)估的最好方法，但并不是所有行為疼痛評(píng)估工具均適用于不同程度認(rèn)知損害的病人[45]，如嚴(yán)重認(rèn)知障礙時(shí)出現(xiàn)的凍結(jié)現(xiàn)象會(huì)掩蓋疼痛行為的表現(xiàn)。FLACC用于下肢受損的認(rèn)知障礙患兒會(huì)影響其疼痛評(píng)分，NCCPC與PPP評(píng)估耗時(shí)長(zhǎng)影響其臨床使用及推廣，所以在考慮對(duì)認(rèn)知障礙兒童的疼痛評(píng)估工作時(shí)，不僅要考慮其年齡、認(rèn)知障礙程度、照護(hù)者反饋的兒童疼痛表現(xiàn)等多種因素，還需考慮評(píng)估工具本身是否方便易用。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)逐漸關(guān)注起兒童病人的疼痛管理[4,46-47]，但在認(rèn)知障礙患兒疼痛評(píng)估方面還需深入研究。筆者認(rèn)為一個(gè)理想的認(rèn)知障礙兒童疼痛評(píng)估工具需具備以下幾點(diǎn)：①簡(jiǎn)便、可靠，醫(yī)護(hù)人員、患兒的父母以及照顧者均能簡(jiǎn)單掌握并應(yīng)用于實(shí)踐中；②適用于多種環(huán)境，如家庭、醫(yī)療、學(xué)校等；③適用于各種性質(zhì)的疼痛，如急性、慢性疼痛等；④內(nèi)容全面，包含特定的疼痛相關(guān)行為(如自殘行為或冷凍反應(yīng))和生理變化；⑤具有特異性，研制針對(duì)不同類(lèi)型的認(rèn)知障礙兒童疼痛評(píng)估工具；⑥具有個(gè)性化，家長(zhǎng)能添加自己的想法和建議，促進(jìn)量表更適合自己的孩子。

5 小結(jié)

綜上所述，國(guó)外針對(duì)認(rèn)知功能障礙兒童疼痛評(píng)估工具的研制開(kāi)始于20世紀(jì)90年代，發(fā)展于21世紀(jì)初。歐美等國(guó)家陸續(xù)進(jìn)行了相關(guān)的研究，而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究起步較晚，尚缺乏自行研究的針對(duì)認(rèn)知障礙兒童疼痛的本土化評(píng)估工具。鑒于認(rèn)知障礙患兒群體的特殊性，應(yīng)重視患兒父母或照顧者的作用，積極引進(jìn)并開(kāi)發(fā)適合我國(guó)認(rèn)知障礙患兒的疼痛評(píng)估工具，在準(zhǔn)確識(shí)別疼痛的基礎(chǔ)上保證醫(yī)護(hù)人員及家長(zhǎng)能夠熟練運(yùn)用，這有助于為患兒提供個(gè)性化護(hù)理措施，從而提高患兒生活質(zhì)量。