章靈慧，黃旖寧，黃淦鈺，孟佳丹，江琪琪，李光蘭，高 倪

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，人們的生活方式和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大程度的改變，同時(shí)人口老齡化問(wèn)題也愈加突出，慢性病逐漸成為廣大居民的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。近年來(lái)農(nóng)村居民慢性病發(fā)病率增長(zhǎng)速度比城市快，且農(nóng)村慢性病的知曉率相對(duì)較低[2]。從我國(guó)農(nóng)村居民的整體健康素養(yǎng)水平來(lái)看，農(nóng)村居民的健康素養(yǎng)水平普遍偏低，人們?nèi)狈?duì)慢性病預(yù)防相關(guān)知識(shí)的了解。人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足、自我管理意識(shí)不強(qiáng)，可能原因是健康教育的內(nèi)容和形式太過(guò)于固化，未能得到廣泛普及，也沒(méi)能取得群眾的認(rèn)可，相關(guān)部門的重視程度也相對(duì)較低[3]。經(jīng)過(guò)分析討論，發(fā)現(xiàn)對(duì)慢性病病人進(jìn)行有效健康管理、早期發(fā)現(xiàn)并消除慢性疾病相關(guān)的致病危險(xiǎn)因素、及時(shí)評(píng)估病人的健康狀況并提供有針對(duì)性的健康指導(dǎo)可促使慢性病病人提高健康意識(shí)，從而達(dá)到預(yù)防慢性病發(fā)生、發(fā)展的目的。

1 研究現(xiàn)狀

1.1 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀 我國(guó)在慢性病防控方面還在不斷積累經(jīng)驗(yàn)與探索。近幾年來(lái)在國(guó)家一系列政策的引導(dǎo)下，慢性病的預(yù)防與管理逐漸步入正軌。

借鑒國(guó)外慢性病防控的策略，從國(guó)外先進(jìn)的模式、理念中獲得啟示，繼而轉(zhuǎn)化成適應(yīng)現(xiàn)狀的管理模式。例如信息-知識(shí)-信念-行為(IKAP)模式[4]，是國(guó)內(nèi)學(xué)者在美國(guó)KAP理論基礎(chǔ)上結(jié)合病人自身特點(diǎn)提供的個(gè)性化疾病管理方案。通過(guò)健康教育幫助病人了解疾病的專業(yè)信息，制定治療方案，建立家庭、社會(huì)等多方支持，制訂計(jì)劃促進(jìn)健康行為，進(jìn)而幫助病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用的范圍主要用于慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、癌癥、糖尿病等代謝性疾病。

汲取國(guó)內(nèi)各領(lǐng)域的豐富經(jīng)驗(yàn)，西醫(yī)結(jié)合圍繞“未病先防”“既病防變”思想防控慢性病。理論水平方面，在胡駿等[5]的研究中，可以歸納為3個(gè)層次：在個(gè)體處于“疾病臨界點(diǎn)”時(shí)進(jìn)行綜合干預(yù)，延緩疾病發(fā)展甚至早期疾病逆轉(zhuǎn)；結(jié)合不同體質(zhì)，針對(duì)慢性病的危險(xiǎn)因素、癥狀和體征調(diào)理體質(zhì)；改善生活習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)水平，防止慢性病在遺傳中的作用。實(shí)際應(yīng)用中，推出了家庭醫(yī)生與中醫(yī)五位一體健康管理模式，包括生活起居指導(dǎo)、中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用、辨證施食、藥物指導(dǎo)與情志調(diào)護(hù)，在慢性病預(yù)防管理中也取得了顯著效果[6-7]。

1.2 國(guó)內(nèi)農(nóng)村居民慢性病認(rèn)知現(xiàn)狀 健康認(rèn)知是指?jìng)€(gè)人獲得健康知識(shí)并合理用于健康保健的過(guò)程，作為健康素養(yǎng)的主要構(gòu)成部分[8]，是提高健康素養(yǎng)的基礎(chǔ)，也為繼續(xù)推進(jìn)健康教育提供理論依據(jù)。《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030)》提出，我國(guó)將開展健康知識(shí)普及行動(dòng)，推動(dòng)全國(guó)居民健康素養(yǎng)水平到2030年不低于30%[9]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)各地城市居民健康素養(yǎng)水平從2012年的8.8%上升到2021年的25.4%，農(nóng)村居民健康素養(yǎng)水平從2012年的7.13%上升到2021年的22.02%，均呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)[10]。

在健康認(rèn)知水平方面，吳佳昱等[11-12]調(diào)查對(duì)比，通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)：①地區(qū)間存在差異：東部地區(qū)的農(nóng)村居民健康認(rèn)知水平高于中西部地區(qū)，發(fā)達(dá)地區(qū)高于偏遠(yuǎn)地區(qū)；②文化程度上存在差異：文化程度高的健康認(rèn)知水平高于文化程度低的；③年齡上存在差異：中青年認(rèn)知水平高于60歲以上的老年人；④性別上存在差異：女性對(duì)疾病關(guān)注度比男性對(duì)疾病關(guān)注度更高。

從健康認(rèn)知內(nèi)容上，通過(guò)向勤等[13-16]的研究發(fā)現(xiàn)農(nóng)村居民有著知識(shí)水平高于技能，技能水平高于行為的特點(diǎn)。①對(duì)常見基礎(chǔ)疾病知識(shí)、群體相關(guān)疾病認(rèn)知水平有所提高，但仍然處于相對(duì)較低水平，尤其是心腦血管疾病、腫瘤、結(jié)石等疾病預(yù)防方面存在不足，對(duì)吸煙危害認(rèn)識(shí)不足；②對(duì)自測(cè)血壓、扭傷處置等操作處置技能有所關(guān)注；③對(duì)觸電處置、貓犬抓傷處置等突發(fā)狀況仍有一部分人錯(cuò)誤處置或用民間方法；④對(duì)身體健康指標(biāo)認(rèn)知依然不足，表現(xiàn)在血壓指標(biāo)、血糖指標(biāo)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等。

2 農(nóng)村居民對(duì)慢性病的預(yù)防方式

2.1 農(nóng)村居民慢性病知識(shí)來(lái)源途徑 從肖煥波等[17]對(duì)北京市農(nóng)村居民慢性病健康教育需求研究中可知，農(nóng)村居民對(duì)于預(yù)防保健知識(shí)有很大程度的需求，例如衛(wèi)生保健技術(shù)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、鍛煉指導(dǎo)、慢性病篩查等。目前農(nóng)村居民獲取知識(shí)的途徑主要分線上和線下兩大方面，線上主要有電視節(jié)目、廣播、微信公眾號(hào)、小視頻等方式。有學(xué)者對(duì)廣西農(nóng)村地區(qū)醫(yī)學(xué)科普現(xiàn)狀調(diào)查研究中可知，電視是良好的醫(yī)學(xué)科普宣傳渠道，電視因有著畫面豐富、容易記憶、受眾面廣的優(yōu)點(diǎn)而深受農(nóng)村群眾的喜愛。在線下方面，村民慢性病知識(shí)的來(lái)源途徑主要有報(bào)刊書籍、親戚朋友、宣傳手冊(cè)、健康教育講座等方式。其中健康講座是向村民們宣傳慢性病知識(shí)較好的線下方式，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)通俗易懂的語(yǔ)言可提高農(nóng)村居民的健康意識(shí)。

另外在農(nóng)村居民中，老年人這一特殊群體更需要我們重視。他們隨著年齡的增長(zhǎng)在慢性病知識(shí)獲取方面，往往會(huì)根據(jù)他人的治療經(jīng)歷來(lái)得出結(jié)論，從而來(lái)進(jìn)行就醫(yī)選擇，其實(shí)這樣準(zhǔn)確性并不高，還很有可能會(huì)誤診。從研究中可知，農(nóng)村中老年人群還通過(guò)村中健康聯(lián)絡(luò)員宣講營(yíng)養(yǎng)健康知識(shí)的本土化教育來(lái)獲得慢性病防治的相關(guān)知識(shí)，聯(lián)絡(luò)員是通過(guò)通俗易懂的本地語(yǔ)言來(lái)向老人們傳播健康知識(shí)的。由此可見，農(nóng)村中上了年紀(jì)的老人，他們并不了解網(wǎng)絡(luò)的世界，甚至不會(huì)使用手機(jī)，他們接受知識(shí)的途徑單一且局限。所以，我們更應(yīng)該改善向農(nóng)村居民普及慢性病知識(shí)的途徑和方法，并且方法能夠讓農(nóng)村居民易于接受，樂(lè)于接受。

2.2 農(nóng)村居民預(yù)防慢性病的方式 從彭凱等[18]對(duì)重慶市黔江區(qū)慢性病知曉率和影響因素調(diào)查中可知，村民本身更注重慢性病的治療而減輕癥狀，并沒(méi)有主動(dòng)了解慢性病的相關(guān)知識(shí)、慢性病的發(fā)病原因。因此村民沒(méi)有從自身改變生活習(xí)慣和生活方式，從而導(dǎo)致了慢性病的發(fā)生。因此我們預(yù)防慢性病的發(fā)生不僅要靠社會(huì)的力量，更重要的是村民自身對(duì)于慢性病的認(rèn)知及預(yù)防[18]。從張黎等[19]的研究中得知農(nóng)村居民文化水平的高低會(huì)影響慢性病知識(shí)的宣教與預(yù)防。在飲食方面，飲食也是慢性病發(fā)生的重要因素。但是我國(guó)人群營(yíng)養(yǎng)狀況還是面臨著“營(yíng)養(yǎng)過(guò)?！焙汀盃I(yíng)養(yǎng)缺乏”的雙重困境。現(xiàn)在人們雖已經(jīng)過(guò)上了吃飽穿暖的富足生活結(jié)構(gòu)和膳食習(xí)慣，但合理的膳食仍是預(yù)防慢性病發(fā)生的一大武器。文化程度較高的農(nóng)村居民會(huì)通過(guò)購(gòu)買保健品，觀看養(yǎng)生節(jié)目，閱讀養(yǎng)生書籍等方式來(lái)對(duì)飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整從而預(yù)防慢性病的發(fā)生。而文化程度低的村民沒(méi)有意識(shí)養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，例如喜愛吃高鹽食物腌菜等，另外由于文化水平的不足，村民對(duì)待疾病有盲目聽從的危險(xiǎn)，在購(gòu)買保健品時(shí)更面臨被騙的可能性。在社會(huì)方面，村民會(huì)通過(guò)參加健康講座觀看健康小視頻或者宣傳小冊(cè)子的方式來(lái)有效預(yù)防慢性病的發(fā)生，這和文化水平并沒(méi)有直接關(guān)系，無(wú)論文化水平高低，都是可以參加健康講座的。

3 當(dāng)前形勢(shì)下存在的問(wèn)題

3.1 農(nóng)村與城市的差異 由于城鄉(xiāng)差距的存在，全民范圍內(nèi)的健康現(xiàn)階段難以實(shí)現(xiàn)[20]。不僅有城鄉(xiāng)差距，還有不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)的健康教育普及率也各有差異。其次，與城市相比，農(nóng)村醫(yī)療資源軟硬件弱。研究顯示目前農(nóng)村地區(qū)普遍存在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)膨脹、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院萎縮、村衛(wèi)生室基本癱瘓的現(xiàn)狀，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療物資、設(shè)備陳舊與醫(yī)務(wù)人員不足等情況很難為居民的健康提供保障。胡丹鳳等[21]對(duì)基層醫(yī)院預(yù)防老年慢性病的研究中提到，基層醫(yī)院對(duì)于老年慢性病存在重視度不夠、管理資源匱乏、診療制度欠缺等問(wèn)題。

3.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏醫(yī)護(hù)人員 目前，醫(yī)護(hù)人員工資低，福利差，工作條件差，留不住高技術(shù)人才。根據(jù)相關(guān)調(diào)查，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生管理人員與醫(yī)護(hù)人員普遍學(xué)歷和技術(shù)水平低，造成了發(fā)展落后的現(xiàn)狀[22]。在醫(yī)療體系匱乏的同時(shí)，存在醫(yī)護(hù)人員流失的情況，這讓本不樂(lè)觀的局面雪上加霜。

3.3 我國(guó)對(duì)慢性病經(jīng)費(fèi)投入不足 我國(guó)對(duì)于慢性病的經(jīng)費(fèi)投入不足，尤其是預(yù)防費(fèi)用，唐玲等[23]研究結(jié)果顯示，絕大部分的糖尿病醫(yī)療費(fèi)用用于并發(fā)癥的治療，而對(duì)于原發(fā)病的治療費(fèi)用很少，可見我國(guó)對(duì)于慢性病的預(yù)防存在輕視現(xiàn)象。目前，流行病學(xué)調(diào)查顯示，農(nóng)村居民慢性病具有“三高”和“三低”特點(diǎn)，三高即高患病率、高致殘率和高死亡率；三低即低知曉率、低治療率和低控制率[24]。根據(jù)這個(gè)形式，國(guó)家要加大慢性病預(yù)防和治療費(fèi)用的投入。

3.4 居民的健康知識(shí)和觀念不足 農(nóng)村居民的健康知識(shí)普及率不高以及居民健康觀念和知識(shí)儲(chǔ)備不足。盡管相關(guān)醫(yī)療保健措施開始實(shí)施，但其改善效果并不明顯，農(nóng)村居民的健康問(wèn)題有待解決[25]。《中國(guó)老年人生活質(zhì)量發(fā)展報(bào)告(2019)》指出，教育素質(zhì)對(duì)老年人的生活質(zhì)量有著直接的影響。家庭收入、受教育水平、年齡因素影響健康素養(yǎng)。相關(guān)文獻(xiàn)表明，居民文化水平有重要影響，受教育水平高的農(nóng)民素養(yǎng)明顯高于低受教育水平居民[26]。因?yàn)猷l(xiāng)村居民的受教育程度低，健康意識(shí)淡薄，以及自己根深蒂固的看病習(xí)慣，根據(jù)相關(guān)研究，只有當(dāng)身體出現(xiàn)不適癥狀才開始關(guān)注，甚至出現(xiàn)慢性疾病或者重大疾病才開始關(guān)注。相關(guān)數(shù)據(jù)分析顯示，65歲以上農(nóng)村居民健康知曉率最低(3.70,P<0.05)[27]。這凸顯科普健康知識(shí)工作的緊迫性和必要性。當(dāng)前形勢(shì)下，政府的投入力度也不夠，醫(yī)療衛(wèi)生支出僅占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)1.35%，發(fā)達(dá)國(guó)家占6%～8%。這讓科普停滯不前，讓預(yù)防和科普在農(nóng)村居民面前成了一片空白[28]。這造成了愈多的農(nóng)村居民慢性病防控的意識(shí)薄弱，潛意識(shí)里認(rèn)為慢性病預(yù)防是不重要的。在這些問(wèn)題的困擾下，救已病的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療匱乏情況下，救未病的愿望就難以實(shí)現(xiàn)。

4 對(duì)慢性病預(yù)防實(shí)施的措施

4.1 政府層面 隨著我國(guó)慢性病的增多，出現(xiàn)的公眾衛(wèi)生難題引起了黨中央和國(guó)務(wù)院的高度重視。為加強(qiáng)慢性病防治工作，提高居民健康期望壽命，依據(jù)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了“中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025年)”的通知，為我國(guó)今后慢性病如何發(fā)展提供了重要前提[29]。農(nóng)村慢性病預(yù)防是重要的民生工程，而政府是農(nóng)村慢性病預(yù)防推進(jìn)的主導(dǎo)力量。政府應(yīng)建立完善的預(yù)防機(jī)制，在防控機(jī)制上實(shí)行責(zé)任到人的考核機(jī)制，加強(qiáng)各級(jí)政府接頭，將工作落實(shí)到實(shí)處。對(duì)于醫(yī)療經(jīng)費(fèi)也應(yīng)加大投入，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)配備醫(yī)生，由政府買單保障鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬問(wèn)題。此外還應(yīng)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的全科素養(yǎng)，定期組織培訓(xùn)與進(jìn)修，提高其職業(yè)素養(yǎng)與業(yè)務(wù)水平。推動(dòng)基層醫(yī)療有助于解決慢性病發(fā)展的困境，為農(nóng)村居民健康水平的提高產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

4.2 社會(huì)層面 時(shí)代在發(fā)展，科技在進(jìn)步。目前運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”開展各種慢性病管理模式已十分常見。如胡丹鳳等[21]提出建立社區(qū)醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院的慢性雙向轉(zhuǎn)診制度，可通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”模式來(lái)為建立農(nóng)村居民健康檔案，以三級(jí)預(yù)防為原則，早期診斷與臨床預(yù)防，降低致病率，提高治療率；實(shí)現(xiàn)檢測(cè)數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳，無(wú)縫對(duì)接院內(nèi)HIT系統(tǒng)等重要醫(yī)療信息化的智能慢性病管理SaaS系統(tǒng)[30]，與其他傳統(tǒng)管理模式相比更加有突破性；另外還可借以人們最常用的微信平臺(tái)來(lái)實(shí)施慢性病的管理[31]等。智能化產(chǎn)品和設(shè)備讓我們可以更加準(zhǔn)確獲取人體健康信息，了解自己的身體情況。雖然現(xiàn)在已有這么多的慢性病管理模式,但由于老年人對(duì)于健康信息的甄別能力有限，所以實(shí)施還需從多方面進(jìn)行考慮，選擇適合且令村民們滿意的慢性病管理模式，以求讓更多農(nóng)村居民能夠得到保障[32]。

4.3 個(gè)人層面 從居民自身角度出發(fā)，影響農(nóng)村居民慢性病預(yù)防素養(yǎng)主要以健康基本知識(shí)、健康技能、健康行為等3個(gè)維度為因變量，以文化程度、婚姻狀況、性別、易感性認(rèn)知程度和是否為醫(yī)衛(wèi)工作為自變量[33]。而其中，文化程度是影響慢性病防治的重要因素。Edwin等[34]和趙虹琳等[35]的研究提出同伴支持在慢性病預(yù)防的管理方面的作用，解決健康問(wèn)題是同伴支持的優(yōu)勢(shì)?？梢栽诖迕裰羞x擇患有相同慢性病的居民作為同齡人領(lǐng)袖，成立慢性病預(yù)防小組，定期召開會(huì)議，再由組長(zhǎng)向組員宣傳普及健康知識(shí)，讓村民參與自我健康管理計(jì)劃，從而提高村民們的健康素養(yǎng)。另外還有資料顯示，家庭和個(gè)人對(duì)于慢性病預(yù)防干預(yù)顯得十分重要[36]，例如家庭成員兒女對(duì)于勸阻高血壓病人低鹽飲食的效果比其他干預(yù)措施更佳。

5 展望

病來(lái)方知健康貴，特別是對(duì)于慢性病的病程進(jìn)展而言，它的長(zhǎng)久性、持續(xù)性會(huì)一直在病人身上體現(xiàn)。在未來(lái)，對(duì)于慢性病預(yù)防與保健是我們必須要關(guān)注的兩大問(wèn)題。目前也已有許多人意識(shí)到并從各個(gè)方面采取了一定的措施來(lái)進(jìn)行干預(yù)，但形成全社會(huì)動(dòng)員、人人參與的良好局面還需我們進(jìn)一步的努力。慢性病是可以早發(fā)現(xiàn)、早治療的，關(guān)鍵在于如何做、怎么做。慢性病的防控少不了各部門的相互配合，慢性病管理模式的相適應(yīng)和村民認(rèn)知的科普等。只有全方面管控，慢性病的發(fā)生率才會(huì)有所減少。

正因如此，作為醫(yī)學(xué)生的我們，科普宣傳醫(yī)療知識(shí)是我們義不容辭的責(zé)任。積極參與醫(yī)學(xué)科普，不僅提高個(gè)人的表達(dá)能力，還做到真正意義上的學(xué)以致用。還可以使用創(chuàng)新性的科普方式，如借助形象直觀的疾病模型教具，用通俗易懂的語(yǔ)言，向村居民講解慢性病的發(fā)生原因和預(yù)防措施，使村民的保健水平得到提高。這樣逐步提升我國(guó)農(nóng)村居民健康素養(yǎng)和對(duì)慢性病的自我管理能力，改善農(nóng)村居民健康結(jié)局，提高生存質(zhì)量。相信在未來(lái)，慢性病的防治一定能夠得到很好的解決，“全民健康”的目標(biāo)可以實(shí)現(xiàn)。