崔斌董茂娉崔俊東（.山東省濟(jì)寧衛(wèi)生學(xué)校，濟(jì)寧 7000；.山西現(xiàn)代雙語學(xué)校南校初中部，晉中 030600）

一、個(gè)案概況

（一）來訪學(xué)生信息

1.基本信息

小藝（化名），女，寄宿制學(xué)校初三學(xué)生，三歲前和姥姥生活，后就讀于寄宿制學(xué)校。初一初二時(shí)任班級(jí)體育委員。來訪時(shí)意識(shí)清醒，但情緒低落，語氣低沉，語速較快。

2.家庭情況

自小藝記事起，父母就分居兩地，現(xiàn)已離異。其父患尿毒癥，有酗酒和家暴行為，后再婚。父母離婚時(shí)在老家有兩套房產(chǎn)暫無法分割，但其母經(jīng)常逼小藝向父親索要房產(chǎn)，父親一方的長輩不堪其擾選擇與小藝劃清界限。

（二）輔導(dǎo)前了解到的關(guān)于來訪學(xué)生的信息

在本次輔導(dǎo)之前，來訪學(xué)生曾在初一、初二時(shí)接受過三次心理輔導(dǎo)。初一時(shí)，自述因性格原因與老師相處不好；初二時(shí)，因睡眠問題前來尋求幫助，自述感到絕望，失眠，沒有心事但異常焦慮，想哭，想自殺。一個(gè)月后，來訪學(xué)生繼續(xù)前來接受輔導(dǎo)，希望能在睡眠時(shí)不再驚恐，按1～10 對(duì)恐懼程度打分，結(jié)果為6～7 分，最嚴(yán)重時(shí)快到9 分。進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松和腹式呼吸的放松訓(xùn)練后，恐懼程度降為4 分。

（三）來訪學(xué)生自述

1.主要問題或困難

小藝自述，因父母離異及財(cái)產(chǎn)糾紛等家庭問題，情緒異常低落，感覺人生沒有意義，有自殘行為和自殺傾向，醫(yī)院診斷為重度抑郁、中度焦慮、失眠?，F(xiàn)在晚上必須開手電筒睡覺，中間會(huì)醒四五次，沒手電筒根本睡不著，認(rèn)為“安靜+密閉+黑暗=死亡”。醫(yī)生開了治療抑郁及失眠的藥，未引起其母足夠的重視，認(rèn)為治療抑郁癥的藥物影響智力，不贊成服藥治療，不同意住院治療，母女沖突嚴(yán)重，關(guān)系異常緊張。小藝稱，“特別討厭媽媽，全世界最恨媽媽?！币堰M(jìn)行了九次心理輔導(dǎo)，輔導(dǎo)期間曾超劑量服用治療抑郁的藥物（醫(yī)囑每次服用半片或一片，來訪學(xué)生服用3 片后前往醫(yī)務(wù)室，其班主任聯(lián)系其母來校照看未果）。心理教師約其母面談，對(duì)方借口工作忙沒來，不過現(xiàn)已與學(xué)校簽訂了“家長知情協(xié)議”。

2.目前的心理狀況

因?yàn)槟赣H的不理解與不支持，來訪學(xué)生自述感到絕望，擔(dān)心自己走不出抑郁，稱其母，“一聽我要吃藥，恨不得弄死我?！笨蓙碓L學(xué)生認(rèn)為不吃抗抑郁藥真的不行，日常走路和上課都會(huì)毫無征兆和原因地流淚，心里把輕生的方法全構(gòu)思和模擬了一遍，站在高樓的窗邊也特別難受。但是小藝選擇不與家人交流，認(rèn)為“在家孤立無援，連基本生存都保證不了”。

二、原因分析

來訪學(xué)生的母親逼迫其回老家向父親索要房產(chǎn)所有權(quán)，否則就斷絕關(guān)系。學(xué)費(fèi)、生活費(fèi)由父親一方親戚承擔(dān)。小藝認(rèn)為母親持續(xù)的強(qiáng)迫行為嚴(yán)重影響了自己的正常學(xué)習(xí)生活。分析得知來訪學(xué)生產(chǎn)生抑郁心境的原因主要有以下三點(diǎn)。

（一）先天遺傳影響

來訪學(xué)生的母親有抑郁傾向，兩人沖突最嚴(yán)重時(shí)，其母曾有類似“有本事我倆一起死”等言論，自述生活處境悲慘，天天以淚洗面，但不愿就醫(yī)。研究表明，有抑郁家族遺傳史的青少年往往是抑郁高危人群，如果父母中有一方患有抑郁癥，其子女患上該病的概率為25%；若父母雙方都是抑郁癥患者，這一概率可達(dá)到50%～75%。

（二）外部環(huán)境影響

沖突是人在相處中固有的現(xiàn)象，但青少年時(shí)期沖突的表現(xiàn)尤為強(qiáng)烈，主要表現(xiàn)在與成年權(quán)威人物的關(guān)系中，并且常常與抑郁癥狀有關(guān)聯(lián)。攻擊是抑郁癥致病因素，這一過程包含特定愿望和渴望的受挫，因?yàn)橐粋€(gè)人的攻擊性如果不向外釋放的話，就會(huì)轉(zhuǎn)向攻擊自己。同時(shí)，相比軀體方面的創(chuàng)傷性經(jīng)歷，情感虐待和情感忽視對(duì)抑郁的作用更顯著，人際壓力越大，遭受父母的打罵越多，青少年的抑郁程度越重。

（三）父母教養(yǎng)方式

童年的不良經(jīng)歷對(duì)抑郁有著較為顯著的影響。小藝小時(shí)候經(jīng)常挨打，還目睹父親對(duì)母親施以暴力，內(nèi)心容易形成的預(yù)測是：這個(gè)世界是危險(xiǎn)的，最應(yīng)該關(guān)心我的人反而對(duì)我漠不關(guān)心，自然產(chǎn)生不安全的依戀風(fēng)格和消極的人格特質(zhì)。這一非安全型依戀模式（小藝希望媽媽給自己繼續(xù)看病的需求沒能得到及時(shí)回應(yīng)，潛意識(shí)里害怕自己的依戀對(duì)象偶爾回應(yīng)或絕大部分時(shí)間不會(huì)回應(yīng)，感覺自己不被接納和愛）和抑郁也有較強(qiáng)的相關(guān)。

另外，家庭緊密性和支持性差，父母敵意及沖突性家庭行為（包括婚姻沖突、離異）也容易導(dǎo)致孩子出現(xiàn)抑郁心境。

三、輔導(dǎo)過程

來訪學(xué)生與重要他人的關(guān)系較為緊張，缺乏穩(wěn)定的家庭支持系統(tǒng)，存在忽視型母親和沖突性家庭行為的現(xiàn)象，家庭緊密性和支持性差。同時(shí)，情感虐待和情感忽視導(dǎo)致來訪學(xué)生缺乏安全感和自信心。因?yàn)榭床≌埣俚⒄`了學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)壓力大，學(xué)業(yè)受挫，也會(huì)加重抑郁。根據(jù)以上分析，共進(jìn)行了九次輔導(dǎo)。

第一次輔導(dǎo)

了解具體情況，用同理心傾聽、理解、引領(lǐng)。重申了心理輔導(dǎo)的保密及保密例外等原則，進(jìn)行了心理危機(jī)干預(yù)。評(píng)估發(fā)現(xiàn)小藝有較嚴(yán)重的自殺、自殘傾向，告知小藝此時(shí)須打破保密性原則，告知班主任、分管領(lǐng)導(dǎo)并通知監(jiān)護(hù)人，確保其人身安全，這不僅僅是為了保護(hù)來訪學(xué)生和心理教師，更是對(duì)來訪學(xué)生生命的尊重和保護(hù)。請小藝鄭重承諾，輔導(dǎo)期間不做極端沖動(dòng)的行為，如有需要，及時(shí)向心理老師、班主任、同學(xué)求助。

第二次輔導(dǎo)

接納自己目前的狀態(tài)，對(duì)“危機(jī)”正確解讀（既是危險(xiǎn)，也是機(jī)遇），正確面對(duì)青春期的發(fā)展性問題；了解調(diào)控情緒的方法，包括找親近的人傾訴、運(yùn)動(dòng)、唱歌、散步、畫畫、把煩惱寫在紙上撕掉、深呼吸等，以及疾病獲益（潛意識(shí)里渴望從父母親那里獲得關(guān)注和關(guān)愛）。

第三次輔導(dǎo)

通過角色扮演換位思考感受媽媽的感受。深入探討生命的可貴，學(xué)會(huì)重視自己身上的力量，不因別人愛不愛自己而改變，不把希望寄托在別人的改變上。利用腹式呼吸及冥想放松身心，改善睡眠。

第四次輔導(dǎo)

透過媽媽的行為表現(xiàn)，理解她在婚姻、育兒方面受挫較多，可能也在黑暗痛苦中苦苦掙扎。自己情緒崩潰一時(shí)沖動(dòng)時(shí)，想到可充分利用的資源包括姥姥、心理老師、學(xué)校、科任老師、同學(xué)等。多記錄自己的快樂瞬間。

第五次輔導(dǎo)

引導(dǎo)來訪學(xué)生做到，不奢望別人理解，自己慢慢調(diào)整。讓她認(rèn)識(shí)到，吃藥需要家里人的支持配合，接受不能改變的東西，理解對(duì)抗產(chǎn)生痛苦。關(guān)注當(dāng)下，記錄開心瞬間。

第六次輔導(dǎo)

引導(dǎo)來訪學(xué)生正確認(rèn)識(shí)自殘；進(jìn)行接納承諾療法的前兩部分工作。

第七次輔導(dǎo)

主要使用接納承諾療法,分為以下六個(gè)步驟：

1.接納（當(dāng)下的痛苦感受）

使用接納的方式，可以幫助小藝擺脫經(jīng)驗(yàn)性回避，放棄對(duì)內(nèi)心想法的掙扎與改變，不去抗拒、控制和逃避它們，而是以一種積極、非評(píng)判性的、好奇的心態(tài)來探索自己內(nèi)心的感覺、想法并且擁抱自己當(dāng)下的感覺。接納的目的不是減少負(fù)性感覺和想法的喚起，而是為痛苦的感受、沖動(dòng)和情緒讓出空間，幫助自己在負(fù)性的感覺和想法中依然能夠靈活地采取符合自己價(jià)值的行為。

2.認(rèn)知解離——認(rèn)知去融合

抑郁的人經(jīng)常會(huì)與自己對(duì)自己的消極評(píng)價(jià)產(chǎn)生融合，認(rèn)為“我沒有任何價(jià)值”的想法就是事實(shí)，把想法和事實(shí)混為一談，因此需要幫助來訪學(xué)生進(jìn)行認(rèn)知解離。例如，小藝覺得“自己太渺小了，干啥啥不行，我這個(gè)人也不怎么樣”，把想法和事實(shí)混為了一談，對(duì)此心理教師幫助小藝進(jìn)行了認(rèn)知解離，引導(dǎo)小藝把“我這個(gè)人不怎么樣”換成“我有個(gè)想法，我這個(gè)人不怎么樣”，這樣可以更清楚地區(qū)分想法和事實(shí)。

3.接觸當(dāng)下

因?yàn)橐钟舻娜撕苋菀紫萑肽撤N狹隘的情緒或想法中，脫離當(dāng)下的生活，所以使用正念練習(xí)可以引導(dǎo)小藝專注、自發(fā)和靈活地接觸當(dāng)下，關(guān)注當(dāng)前感受和此時(shí)此刻，將思維和行為從過去的情境中解脫出來，減輕情緒困擾和壓力。

4.以己為景

抑郁的人總是喜歡給自己貼各種各樣的標(biāo)簽，陷入對(duì)自己的概念化描述，導(dǎo)致對(duì)自己產(chǎn)生片面、狹隘的認(rèn)知。為了符合這種認(rèn)知，往往會(huì)下意識(shí)地采取符合這種認(rèn)知的行為，最終會(huì)限制很多正常的行為。如果能換個(gè)角度，把自己當(dāng)做事件發(fā)生的背景，以自我為背景的覺察可以幫助來訪學(xué)生觀察自己真實(shí)的經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)認(rèn)知解離和接納。

為使小藝從概念化自我的視角轉(zhuǎn)換到情境化自我的視角，心理教師用棋盤比喻：讓小藝想象一個(gè)無限延伸的棋盤上擺著對(duì)陣的白子和黑子,白子是積極體驗(yàn)，黑子是消極體驗(yàn)。如果小藝努力支持白子贏過黑子（黑子占優(yōu)意味著小藝的自我概念受到威脅），小藝的一部分體驗(yàn)就成了自己的敵人。我提醒小藝，與其認(rèn)為自己是白子，不如認(rèn)識(shí)到自己只是棋盤，自己可以有痛苦的記憶和不好的想法，白子和黑子的戰(zhàn)斗還會(huì)繼續(xù)，但小藝可以讓戰(zhàn)斗繼續(xù),而不必生活在戰(zhàn)區(qū)。通過這一比喻，小藝對(duì)自我的理解，從被各種標(biāo)簽概念化的自我轉(zhuǎn)換成了作為背景的自我。小藝不再視負(fù)性體驗(yàn)為威脅，進(jìn)而也增強(qiáng)了與此時(shí)此地的聯(lián)結(jié)。

5.澄清價(jià)值

價(jià)值觀指用語言建構(gòu)的，來訪者內(nèi)心真正向往和選擇的生活方向。價(jià)值觀與人的行為不可分離，有意識(shí)地貫穿在生活的每一個(gè)有目的的行動(dòng)中。基于價(jià)值觀的行動(dòng)是有建設(shè)性的，而不是為了逃避痛苦的感受。要想過上有價(jià)值有意義的生活，就要從行為上遵從自己所重視的價(jià)值觀。

6.行動(dòng)承諾

選擇符合自己價(jià)值觀的行為改變，對(duì)自己的行動(dòng)負(fù)責(zé)，支持有效的基于價(jià)值觀的生活。設(shè)定短期與長期目標(biāo)，一步步實(shí)踐更靈活的行為模式，在接納與改變之間實(shí)現(xiàn)平衡，創(chuàng)造有價(jià)值的生活。

第八次輔導(dǎo)

學(xué)習(xí)方面，注意分清成績目標(biāo)與掌握目標(biāo)，讓自己不把關(guān)注點(diǎn)放在學(xué)習(xí)成績的結(jié)果上，而是把關(guān)注點(diǎn)放在學(xué)習(xí)本身，看看通過學(xué)習(xí)自己掌握了多少知識(shí)，提高了多少技能，享受學(xué)習(xí)的樂趣，關(guān)注學(xué)習(xí)的過程。學(xué)會(huì)自我辯論，比如當(dāng)自己有一個(gè)想法，“這次考試成績不好，我就是個(gè)沒用的人?！毙∷囘^去習(xí)慣性的思維方式是：“這次考不好，媽媽會(huì)責(zé)怪我，拿我和別人比較，對(duì)我施加壓力和言語傷害，我受不了就會(huì)自殺?！爆F(xiàn)在學(xué)會(huì)自我辯論：“這次考不好，那也不能說明我就是個(gè)沒用的人，我要繼續(xù)努力，實(shí)現(xiàn)我的人生價(jià)值，人生的價(jià)值和意義就在于奮斗的過程。”

第九次輔導(dǎo)

澄清了前面描述的一些比較模糊的細(xì)節(jié)，繼續(xù)記錄生活中的點(diǎn)滴開心瞬間，關(guān)注當(dāng)下，做好該做的每件事情，帶著癥狀去學(xué)習(xí)生活。接納承諾療法增加了小藝的心理靈活性，一個(gè)人最應(yīng)該過的是有意義的生活，不見得非常開心、樂觀、積極，但是非常有意義，這樣可以讓自己充分、有意識(shí)地接觸此時(shí)此刻，無論自己的想法是積極還是消極，哪怕對(duì)人性的認(rèn)識(shí)很悲觀，人生依然可以過得很有意義。

通過輔導(dǎo)，小藝認(rèn)識(shí)到有些痛苦是無法避免的，要學(xué)會(huì)平靜地接受那些不能改變的事物，將努力的方向放在改變我們能改變的事物上，并努力找到創(chuàng)造性的方法與我們不能改變的事物和諧相處。目前小藝已經(jīng)平穩(wěn)度過初三，順利考入高中繼續(xù)學(xué)習(xí)。

四、案例評(píng)價(jià)與反思

（一）對(duì)輔導(dǎo)目標(biāo)成敗的思考與分析

因?yàn)樾∷嚨募彝ケ尘安蛔屓藰酚^，小藝對(duì)家庭關(guān)系無能為力，容易產(chǎn)生焦慮，過度的焦慮又導(dǎo)致自我指責(zé)、自我貶低、無力感，內(nèi)心的沖突使得身體分泌的內(nèi)啡肽等積極微量元素的物質(zhì)減少，慢慢發(fā)展到抑郁狀態(tài)。

從家庭治療的角度看，小藝的家庭中父親的角色是缺失的，這種不平衡的結(jié)構(gòu)使得小藝在家庭內(nèi)無法發(fā)展獨(dú)立的自我。心理教師的介入平衡了這個(gè)三角關(guān)系，平衡的結(jié)構(gòu)可以保證孩子健康成長。

從發(fā)展心理學(xué)的角度來說，青春期的小藝處在分化和獨(dú)立的開端，和媽媽的矛盾也是她發(fā)展成長的標(biāo)志，說明她開始成長了。作為心理教師，沒有辦法進(jìn)入她的家庭，但是可以指導(dǎo)孩子認(rèn)識(shí)到，當(dāng)前要處理的主要問題不是和媽媽的矛盾，而是她的學(xué)業(yè)問題、個(gè)人的發(fā)展問題。可以轉(zhuǎn)身把和媽媽的矛盾變成隱含在后面的背景，這樣更容易走出和媽媽的沖突，不放大她們的矛盾，而是放大她面對(duì)的真實(shí)的發(fā)展性的問題（情緒困擾、中考、同學(xué)關(guān)系、師生關(guān)系）。位置不一樣，心態(tài)就不一樣，慢慢地情緒開始穩(wěn)定。心理教師像柱子一樣穩(wěn)定了母女關(guān)系，小藝得到了支持和理解，抑郁也開始變化，有了心思和能力轉(zhuǎn)向她需要面對(duì)的問題。

我們的輔導(dǎo)目標(biāo)是，心理教師暫時(shí)替代她父母的角色，盡可能地陪伴，使小藝能在心理教師這里補(bǔ)償性地得到在父母那里缺失的東西。幫助小藝進(jìn)行認(rèn)知調(diào)整，利用放松訓(xùn)練和冥想處理睡眠問題，使用接納承諾療法處理情緒的困擾，解決了當(dāng)前面臨的緊急問題，平穩(wěn)度過初三。從這個(gè)角度看，該輔導(dǎo)是成功的。

（二）對(duì)輔導(dǎo)過程的反思與希冀

小藝在原生家庭的矛盾沖突中習(xí)得的關(guān)系模式是有缺陷的，心理教師在媽媽不同意轉(zhuǎn)介又知情同意的情況下，采用談話的方式減輕小藝的壓力，穩(wěn)定她的情緒，發(fā)展她的潛能，這項(xiàng)工作是成功的。面對(duì)家長的不支持和阻撓，要明確，孩子的發(fā)展只能是螺旋式上升的。輔導(dǎo)中，引導(dǎo)孩子正面處理媽媽的不順心和發(fā)脾氣，要清晰地理解和評(píng)估媽媽的情緒感受，媽媽是煩躁的、高度情緒化的，繼續(xù)對(duì)抗只會(huì)讓兩人都掉入情緒的深淵。要鼓勵(lì)小藝和媽媽情感上分化，學(xué)會(huì)客氣地回避，沉浸在自己的學(xué)業(yè)里，不再受媽媽情緒的影響，媽媽的情緒由她自己負(fù)責(zé)，而不是由小藝去承接?jì)寢尩那榫w。這樣，就把小藝從情緒的漩渦里拉出來，也不再那么恨爸爸媽媽，那是他們的生活。做好心理準(zhǔn)備，活在自己的世界里，活得好一點(diǎn)，等待自己長大和羽翼豐滿，獨(dú)立出來。

心理教師能做的大都局限于咨詢室和學(xué)校之內(nèi)，從家庭治療的角度來看，想要真正解決小藝的抑郁問題，需要學(xué)校和社區(qū)共同聯(lián)合起來，做通父母和家庭的工作，徹底解決家庭沖突，重新賦予小藝來自家庭的關(guān)愛和支持。真心希望心理教師的善意、關(guān)心和愛護(hù)如同刺破黑暗的光芒，幫助那些深陷痛苦和無助的孩子們早日脫離抑郁的黑暗，積極陽光地面對(duì)今后的學(xué)習(xí)和生活。