袁真 連澤榮 吳瑩 曾玉

術中獲得性壓力性損傷（Intraoperation-Acquired Pressure Injury，IAPI）是發(fā)生在手術過程中的局部皮膚組織損傷，常見于術后1～3天，是脊柱后路手術常見并發(fā)癥之一[1]。有研究表明，脊柱后路手術患者IAPI發(fā)生率超過20%[2]。雖然IAPI越來越受到重視，但是在臨床實際中仍然高發(fā)。IAPI一旦發(fā)生，不僅增加患者的身體、心理負擔，延長患者住院時間，降低生活質(zhì)量，而且會加重患者的經(jīng)濟負擔，增加醫(yī)療成本。Padula等[3]的研究顯示，發(fā)生壓力性損傷的患者平均治療費用比未發(fā)生壓力性損傷的患者高8.32%。因此，明確IAPI風險評估和預防現(xiàn)狀對提高護理質(zhì)量和保障患者安全具有重要意義。本文對脊柱后路手術患者IAPI的發(fā)生現(xiàn)況、發(fā)生原因、風險因素評估、預防措施及其改進策略進行綜述，旨在為醫(yī)務人員盡早發(fā)現(xiàn)IAPI、及時制定有針對性的干預措施提供依據(jù)。

1 脊柱后路手術特征及IAPI的發(fā)生現(xiàn)況

多項研究表明，脊柱后路手術患者IAPI發(fā)生率高且不同部位損傷發(fā)生率不盡相同。Sherman等[4]的研究中發(fā)現(xiàn)，脊柱后路手術患者IAPI發(fā)生率為17.6%。胡娟娟等[5]對2 605名高危壓力性損傷手術患者進行術后72 h的追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)脊柱后路手術的患者IAPI發(fā)生率在所有手術類型中居于第一位。Lin等[6]對209名脊柱手術俯臥位患者的分析結果顯示，IAPI發(fā)生率為23%。脊柱后路手術體位以俯臥位為主，俯臥位受壓部位較其他體位多，常好發(fā)于顏面部、生殖器官（女性乳房、男性睪丸）、髂嵴、膝部、足尖等部位，但每個部位的發(fā)生率報道不一。Bithal等[7]的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，面部是最常受影響的區(qū)域。Suh等[8]對667名行脊柱后路俯臥位手術患者的研究得出，面部和腹股溝區(qū)是損傷最嚴重的部位（均為28.6%），其他部位按損傷發(fā)生率排序，為胸部（24.5%）、髂前上棘（6.1%）、腹部（6.1%）、手臂（4.1%）和股骨（2.1%）。Yang等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，胸部壓力性損傷占總數(shù)的25.3%，髂嵴部位的損傷發(fā)生率為17.6%。姚典業(yè)等[10]對80名患者的研究也表明，患者胸部壓力性損傷發(fā)生率最高（16.2%），其次為髂前區(qū)（11.25%）、顏面部（10%）。因此，要重視脊柱后路手術患者IAPI，針對高發(fā)部位加強預防，優(yōu)化護理措施，減少其發(fā)生。

2 脊柱后路手術患者IAPI的發(fā)生原因

引起脊柱后路手術患者發(fā)生IAPI的常見因素有手術體位、手術時長、年齡、術中皮膚溫度變化、血氧指標變化、脊髓損傷、脊柱畸形等[3，6，11]。Yadav等[12]對40名手術患者進行前瞻性研究證實，俯臥位可增加胸廓壓力，降低心臟指數(shù)，影響動脈充盈，致左心室順應性降低，心臟射血量減少，身體周圍部位充血量相應減少。因此，用時少的手術也易引起局部組織的壓力性損傷。張詩怡等[13]對99名擇期脊柱外科手術患者進行橫斷面調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，術中核心溫度升高可致IAPI的發(fā)生風險增加7.186倍（95%CI：1.587～32.548）。張敏等[14]的研究中得出經(jīng)皮氧分壓變異率（TcPO2CV）和氧分壓是壓力性損傷高?；颊甙l(fā)生的獨立危險因素。李增勇等[15]對10名脊椎損傷手術患者壓力性損傷易患部位分別加壓并監(jiān)測血氧參數(shù)發(fā)現(xiàn)，血氧參數(shù)的數(shù)值變化與壓力性損傷的發(fā)生有著密切聯(lián)系，壓力使血氧飽和度降低，造成細胞缺血、缺氧。有研究指出，脊柱損傷伴脊髓損傷也是IAPI發(fā)生的獨立危險因素[6]。這是因為脊髓損傷后血管床張力喪失，影響氧氣以及營養(yǎng)物質(zhì)向損傷組織的輸送，進一步增加壓力性損傷發(fā)生的風險[16]。脊柱畸形患者在手術過程中因手術需要會發(fā)生軀干移位，而術中體位移動又會導致IAPI的發(fā)生風險增加0.57倍[17]。因此，要針對壓力性損傷發(fā)生的危險因素及時干預，降低IAPI的發(fā)生率。

3 脊柱后路手術患者IAPI的風險因素評估

3.1 評估工具

3.1.1 3 S手術患者壓力性損傷高危因素評估表

該評估表于2015年由國內(nèi)學者高興蓮等[18]編制，共包含9個條目，即術前評估4個條目，術中評估5個條目。通過在不同階段識別高危因素，幫助醫(yī)務人員及時采取有針對性的措施以預防壓力性損傷，有效保證了手術期評估的連續(xù)性。該評估表采取Likert 4級評分，總分為9～36分，得分越高，患者發(fā)生IAPI的風險就越大。內(nèi)容效度指數(shù)為0.92，Cronbach’sα系數(shù)為0.71。該量表條目簡單易懂，評估耗時短，信度和效度較好。但是作為一個單維度量表，評估內(nèi)容不全面，忽略了麻醉方式、醫(yī)療器械等因素對IAPI的影響。

3.1.2 術中獲得性壓力性損傷危險因素評估量表

該評估量表于2021年由高興蓮等[19]編制，共2個維度，37個條目，包含麻醉分級、體質(zhì)量指數(shù)、受壓部位等10個危險因素。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.648，折半信度系數(shù)為0.705，內(nèi)容效度指數(shù)為0.989，說明信度和效度較高。相對于3S手術患者壓力性損傷高危因素評估表，增加了麻醉、力學的改變、器械相關性壓力性損傷等因素，并將有糖尿病這項條目直接列為分值的最高分（4分），覆蓋的風險因素更加全面。但是其并未把術后受壓部位的皮膚評估納入計分中，可能是因為考慮到部分術式的患者在手術結束后體位會發(fā)生變化。

3.1.3 Munro壓力性損傷風險評估表（Munro Pressure Ulcer Risk Assessment Scale）

該評估表于2010年由美國學者Munro[20]編制，包含術前、術中、術后3個分量表，Cronbach’sα系數(shù)為0.841，可用于評估患者整個圍手術期發(fā)生壓力性損傷的風險。2018年，童莉莉[21]對其進行了漢化，漢化后的評估表也包含術前、術中、術后3個分量表，Cronbach’sα系數(shù)分別是0.636、0.738、0.735。該量表雖然實現(xiàn)了整個圍手術期壓力性損傷無縫式鏈接的動態(tài)評估，但是由于量表條目多，評估過程耗時長，易導致填表依從性不佳。另外，該評估表應用于術前評估時信度較差，預測能力較低[22]。在術前評估部分有待優(yōu)化和改進。徐萍等[23]將該評估表應用于脊椎腫瘤患者中，結果發(fā)現(xiàn)預測效果一般，其可信度尚待驗證。

3.1.4 其他評估工具

此外，常見的關于評估IAPI的量表還有Scott觸發(fā)點（Scott Triggers）評估量表[24]、Lopes等[25]研制的手術體位相關性壓力性損傷風險評估量表（The Risk Assessment Scale for the Development of Injuries due to Surgical Positioning，ELPO）、陳文芳等[26]編制的手術獲得性壓力性損傷風險評估量表等。

3.2 客觀指標評估

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，越來越多的技術被應用于壓力性損傷的預測。雖然量表可以預估IAPI發(fā)生風險的高低，但是主觀性較強，因此有研究者在量表評估的基礎上結合客觀指標判斷壓力性損傷的發(fā)生風險。姜麗萍等[27]在Braden壓力性損傷風險評估量表的基礎上，利用近紅外光譜評估人體壓力性損傷易發(fā)組織的氧飽和度（rSO2），研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合診斷能有效提高壓力性損傷的預測率。張敏等[14]對186名急診留觀室的患者使用經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）/經(jīng)皮二氧化碳分壓（TcPCO2）監(jiān)測儀監(jiān)測TcPO2/TcPCO2數(shù)值的變化，結果得出該指標能有效反映局部血流動力學的變化，有助于壓力性損傷的發(fā)生預警。此外，表皮下水分測量能有效預測壓力性損傷的發(fā)生[28]。2019版《壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》中也指出，可以考慮使用表皮下水分／水腫測量裝置檢測作為常規(guī)臨床皮膚評估的輔助手段[29]，但是在我國鮮有報道，有待研究。目前關于利用客觀指標對壓力性損傷進行預測的研究比較少，且研究對象不一，需要大型前瞻性隊列研究或隨機對照試驗來評估其在實際中的應用效果。在評估其療效時，也應考慮進行監(jiān)測裝置的成本效益分析。在臨床實踐中，實施設備作為預防方案的一部分時，評估成本很重要。

4 脊柱后路手術患者IAPI的預防和改進措施

4.1 壓力的再分配

降低、分配術中受壓部位皮膚的壓力，增加接觸面積是當前預防IAPI的主要方法。故預防措施主要集中在體位護理、增加支撐面、局部皮膚保護等方面。脊柱后路手術體位以俯臥位為主，尤其是需要全身麻醉的患者，考慮到手術視野的暴露、麻醉因素等，需要手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護理人員三方共同參與，在體位擺放過程中避免托、拉、推、拽，同時熟悉體位變動帶來的生理變化。在術中應動態(tài)觀察患者病情，適當活動患者受壓部位（如頭部）以減少持續(xù)受壓。在支撐面的選擇上，指南提出，對于有壓力性損傷風險的高危人群，建議使用作用性和反應性減壓床墊[29]。但是床墊類型繁多，使用效果還存在較大爭議。在皮膚保護方面，指南推薦使用預防性敷料[29]。Yoshimura等[30]發(fā)現(xiàn)，使用柔軟的硅膠多層泡沫敷料可以有效降低壓力性損傷的發(fā)生率。目前，臨床上采取的預防措施多種多樣，研究得出的結果也不一，因此還需要多中心、大樣本、前瞻性的研究進行驗證。

4.2 多學科團隊壓力性損傷培訓學習

指南明確提出，要對不同學科的醫(yī)護人員進行持續(xù)壓力性損傷方面的培訓[31]。壓力性損傷的預防是各學科共同努力的結果，不同學科人員之間要及時溝通，準確掌握患者病情動態(tài)變化。張詩怡等[32]組建了由護理部、手術室、手術總監(jiān)部組成的三階梯管理的多學科團隊，并對656名脊柱后路手術患者實施多學科診療管理。結果顯示，與對照組相比，觀察組IAPI的發(fā)生率明顯降低。由于IAPI的發(fā)生危險因素不僅與術中因素有關，還與術前、術后因素息息相關，根據(jù)2018年國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)的《關于進一步加強患者安全管理工作的通知》[33]的要求，要加強對患者進行壓力性損傷的教育，鼓勵患者及其家屬主動參與到IAPI的安全管理中，增強防范意識，幫助醫(yī)護人員準確判斷，以便達成共同的目標。因此，如何有效提高患者參與感也是未來需要研究的方向之一。

4.3 循證護理

在臨床上，大多數(shù)護理工作者基于經(jīng)驗進行護理，對一些不再推薦的治療、預防方法缺乏系統(tǒng)性和科學性的認知，容易造成護士錯誤的選擇與運用。如2014版壓力性損傷指南指出對于壓力性損傷不推薦常規(guī)使用生物敷料，而2019版指南建議可以考慮將膠原敷料應用于難愈合的壓力性損傷[34]。循證護理是將護理研究與臨床實踐相結合，以科學為基礎進行決策的一種行為方式，幫助護理人員采用評判性思維開展臨床工作，用科學的方式解決臨床問題。余瓊等[35]對90名脊柱手術患者實施循證護理，包括成立循證小組，尋找證據(jù)支持等一系列措施，結果發(fā)現(xiàn)觀察組患者IAPI發(fā)生率和皮膚損傷嚴重程度遠遠低于對照組。龔艷等[36]同樣提出在臨床中要按照循證護理的原則評價、應用證據(jù)，以便在工作中全面、合理、充分利用臨床資源，提高在預防工作中護理的實踐性、可行性，最終為解決臨床問題服務。

5 小結

盡管有多種因素與IAPI有關，但仍然缺乏關于脊柱后路手術的證據(jù)。目前缺乏針對脊柱手術患者編制的量表，引進的國外量表尚需要文化調(diào)適和進一步的信度和效度檢驗以驗證其適用性。而且部分量表沒有進行特異性、敏感性、陽性預測率等指標的檢驗，權威性需要進一步的證實。因此，當前要根據(jù)脊柱后路手術的特異性及其相關危險因素研制針對脊柱后路手術患者的專用量表，同時評價客觀指標在脊柱后路手術患者中的評估效果，將量表與客觀指標結合，從術前、術中、術后形成一個閉環(huán)式的評估體系，提高評估精準率，及時發(fā)現(xiàn)IAPI高危人群，盡早干預，以促進醫(yī)療護理質(zhì)量的提升。