秦寧 鐘竹青 段應(yīng)龍

臨床決策中患者參與自身的健康決策符合自主決定權(quán)的倫理要求，有助于減少臨床決策沖突、改善臨床結(jié)果、提高醫(yī)療滿意度、降低醫(yī)療成本[1-2]。研究表明，患者具有較高的臨床決策參與意愿，且呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)[3-5]。然而目前患者參與臨床決策現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，超過(guò)2/3的患者實(shí)際參與臨床決策的程度低[6-7]。此外，患者的醫(yī)療決策能力嚴(yán)重不足，存在決策困境、延遲決策、決策準(zhǔn)備不足將嚴(yán)重影響醫(yī)療決策質(zhì)量[8-10]。根據(jù)相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，缺乏決策選項(xiàng)、信息支持質(zhì)量低是阻礙患者參與決策的常見(jiàn)因素；缺乏實(shí)施共享決策的技能、時(shí)間不充足是阻礙臨床醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展共享決策的常見(jiàn)因素[11-12]。決策教練技術(shù)作為一種非指導(dǎo)性決策支持的干預(yù)技術(shù)，為克服患者參與決策及臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)施共享決策的障礙提供了有效解決方法。鑒于我國(guó)決策教練技術(shù)研究尚處于起步階段，相關(guān)研究較少[13-14]，本研究概述決策教練技術(shù)理論及其在臨床決策中的應(yīng)用，以期為我國(guó)決策教練技術(shù)的開(kāi)展提供參考。

1 決策教練技術(shù)理論概述

1.1 決策教練技術(shù)的內(nèi)涵

決策教練技術(shù)是指以患者為中心，由訓(xùn)練有素的決策教練針對(duì)患者的決策需求進(jìn)行個(gè)性化、非指導(dǎo)性的全面決策支持干預(yù)，從而滿足患者的決策需求，引導(dǎo)其主動(dòng)解決決策困難、作出決策選擇的技術(shù)[15]。其中決策教練又稱決策顧問(wèn)、決策教育者、決策促進(jìn)者，指參加過(guò)專業(yè)決策支持培訓(xùn)的衛(wèi)生保健專業(yè)人士，并非局限于取得了相關(guān)醫(yī)療執(zhí)照（如醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書）的醫(yī)療保健提供者，其職責(zé)是培養(yǎng)患者在考慮決策選項(xiàng)時(shí)的信心和技能，幫助其準(zhǔn)備好與醫(yī)療保健提供者討論最終決定、實(shí)施決策選擇[16]?！盎颊摺笔侵复嬖跊Q策需求的患者、客戶、消費(fèi)者和參與決策的個(gè)體（如家庭成員、朋友、代理人、護(hù)理人員）的統(tǒng)稱。Stacey等[17]將臨床環(huán)境中的決策劃分為3個(gè)類型。一是慢性疾病管理決策，側(cè)重于監(jiān)控患者的病情，確定作出改變的優(yōu)先順序并實(shí)施，以更好地管理病情；二是癥狀分診決策，主要針對(duì)急性癥狀決策所需的醫(yī)療水平或提供者；三是價(jià)值觀敏感的健康決策，側(cè)重于權(quán)衡決策中涉及的益處和風(fēng)險(xiǎn)，如患者是否選擇肺癌篩查等[18]。不同決策類型均可能導(dǎo)致決策具有不確定性，需要決策教練根據(jù)患者的個(gè)性化需求進(jìn)行決策支持。

1.2 決策教練技術(shù)的發(fā)展

1993年Charles等[19]提出了非醫(yī)療保健提供者參與健康決策的框架，認(rèn)為非醫(yī)療保健提供者可以更中立地向患者提供治療選擇和可能性結(jié)局相關(guān)信息，使患者更自主地基于自身的價(jià)值觀和偏好做出決定，并減少知識(shí)不足對(duì)決策的影響，同時(shí)，Charles等[19]也強(qiáng)調(diào)了向非醫(yī)療保健提供者提供專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的重要性。2002年Kennedy等[20]針對(duì)月經(jīng)過(guò)多的女性設(shè)計(jì)了決策輔助方案，為患者提供決策支持信息，由訓(xùn)練有素的護(hù)士在患者接受專科咨詢之前進(jìn)行結(jié)構(gòu)化訪談，旨在幫助患者澄清和闡明偏好，鼓勵(lì)其向醫(yī)生提供既往沒(méi)有機(jī)會(huì)或不愿透露的信息。該研究結(jié)果表明，相比于僅向患者提供決策信息支持，增加訪談以澄清價(jià)值觀和決策偏好對(duì)患者的醫(yī)療決策產(chǎn)生了重大影響，這反映了決策教練的重要價(jià)值。2006年加拿大渥太華大學(xué)的Stacey等[21]發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)決策教練培訓(xùn)的護(hù)士擁有更好的知識(shí)和決策指導(dǎo)技能，且在不影響干預(yù)時(shí)間的情況下提高了護(hù)士決策指導(dǎo)的質(zhì)量，這表明對(duì)決策教練進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)十分必要[21]。2008年決策教練技術(shù)由Stacey等[21]正式提出，他們認(rèn)為患者進(jìn)行臨床決策時(shí)受社會(huì)環(huán)境影響更多，會(huì)選擇與自身知識(shí)、價(jià)值觀相匹配的治療方案。然而，當(dāng)患者不具備充足的知識(shí)與明確的價(jià)值觀時(shí)，決策教練就有必要在患者與臨床醫(yī)生溝通前或溝通后對(duì)患者進(jìn)行決策輔導(dǎo)，這樣可以提高患者參與臨床決策的自信和能力水平[15]。

1.3 決策教練技術(shù)的理論框架

1.3.1 跨專業(yè)共享決策模型

跨專業(yè)共享決策（Inter-Professional Shared Decision Making，IP-SDM）模型將共享決策的視角擴(kuò)展到醫(yī)患之外，從微觀層面（個(gè)人）、中觀層面（醫(yī)療團(tuán)隊(duì)或組織）、宏觀層面（健康政策、社會(huì)背景及專業(yè)組織）系統(tǒng)地分析醫(yī)療保健系統(tǒng)中共享決策的全過(guò)程[22]。IP-SDM模型認(rèn)為不同層面會(huì)相互影響，跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)中的不同個(gè)體（患者、家庭成員、決策教練、醫(yī)療保健提供者等）對(duì)共享決策過(guò)程均會(huì)產(chǎn)生影響。該模型共包括發(fā)現(xiàn)健康決策問(wèn)題、決策利害信息共享、患者價(jià)值澄清、決策可行性分析、確定最終決策、實(shí)施決策及效果評(píng)估這6個(gè)實(shí)施步驟[23]。IP-SDM模型在決策教練技術(shù)中的應(yīng)用較為常見(jiàn)[24-26]，并已在初級(jí)保健環(huán)境中得到驗(yàn)證[27]。然而IP-SDM模型沒(méi)有詳細(xì)闡明各個(gè)層面有哪些具體的因素應(yīng)該被考慮，還需要更多研究進(jìn)行深入探討。

1.3.2 渥太華決策支持框架

渥太華決策支持框架（Ottawa Decision Support Framework，ODSF）的概念和模型最早于1998年由O’Connor等[28]提出，并于2020年由Stacey等[29]修訂。ODSF指導(dǎo)衛(wèi)生保健專業(yè)人員和研究人員評(píng)估參與者的決策需求，提供決策支持干預(yù)（臨床咨詢、決策工具、決策教練），并評(píng)估干預(yù)對(duì)決策結(jié)果的影響，包括決策需求、決策支持和決策結(jié)果3個(gè)基本要素。決策需求是決策的決定因素，共有22個(gè)具體的決策需求。決策支持是基于患者的決策需求量身定制的，包括建立融洽的關(guān)系和促進(jìn)互動(dòng)交流、澄清決策并邀請(qǐng)患者參與、評(píng)估患者的決策需求、通過(guò)量身定制的支持來(lái)滿足決策需求4個(gè)步驟，旨在實(shí)現(xiàn)患者知情的、基于患者價(jià)值觀及符合重要性優(yōu)先原則的決策。決策結(jié)果包括決策結(jié)局質(zhì)量、決策過(guò)程質(zhì)量和影響評(píng)價(jià)[29]。Hoefel等[30]采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了來(lái)自7個(gè)國(guó)家的45項(xiàng)決策支持研究，證實(shí)了ODSF的合理性。目前ODSF在決策教練技術(shù)中應(yīng)用廣泛，效果較好[31-32]，但患者決策需求并不是一成不變的，且決策支持的手段日新月異，決策結(jié)果測(cè)評(píng)指標(biāo)不斷豐富，該模型需要進(jìn)行持續(xù)更新才能保持良好的適用性。

1.3.3 決策教練介導(dǎo)的共享決策框架

O’Connor團(tuán)隊(duì)于2008年基于循證醫(yī)學(xué)，綜合了ODSF、IPSDM模型、動(dòng)機(jī)訪談、患者參與決策的策略及臨床經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建了決策教練介導(dǎo)的共享決策框架（Decision Coaching to Support Shared Decision Making，DC-SSDM）[17]。DC-SSDM闡明了初級(jí)醫(yī)療保健提供者、患者、決策教練的角色及職能。初級(jí)醫(yī)療保健提供者具體指在最終決策點(diǎn)與患者決策相關(guān)的人（如醫(yī)生、護(hù)士、理療師、藥劑師等），他們篩選決策沖突，確定患者的決策需求，提供初步?jīng)Q策支持，必要時(shí)將患者轉(zhuǎn)介給決策教練?；颊咝枰獜臎Q策支持中獲得信息，明確并傳達(dá)個(gè)人價(jià)值觀及優(yōu)先考慮事項(xiàng)。在DCSSDM中，決策教練的作用為識(shí)別處于決策沖突中的患者，支持患者參與決策，并輔助他們完成決策過(guò)程，從而實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的決策，其中決策支持過(guò)程與ODSF一致。DCSSDM在ODSF的基礎(chǔ)上進(jìn)一步闡明了決策教練的應(yīng)用價(jià)值，證明了決策教練有助于患者參與和授權(quán)共享決策，但是該模型應(yīng)用的臨床環(huán)境可能受到限制，如緊急情況下決策教練參與的可能性不大、臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)決策教練的認(rèn)可度不高等，同時(shí)尚未考慮家庭成員參與決策的倫理問(wèn)題，以上問(wèn)題還有待于進(jìn)一步完善。

2 決策教練技術(shù)在臨床決策中的應(yīng)用

2.1 決策教練技術(shù)的實(shí)施者

決策教練技術(shù)由決策教練實(shí)施，其具備決策支持技能，且對(duì)不同決策選項(xiàng)持相對(duì)中立的態(tài)度。目前決策教練技術(shù)的實(shí)施者主要為護(hù)士、藥劑師、健康教育者、心理學(xué)家、遺傳咨詢師、醫(yī)生、臨床社會(huì)工作者等[33-34]，以護(hù)士和遺傳咨詢師最為常見(jiàn)[16]。Légaré等[35]通過(guò)對(duì)既往決策教練培訓(xùn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)的方式和內(nèi)容差異較大，且缺乏對(duì)培訓(xùn)效果的評(píng)估?？梢?jiàn)，目前研究中決策教練技術(shù)的實(shí)施者是否真正具備決策支持的技能，有待進(jìn)一步評(píng)估。目前渥太華醫(yī)院研究所健康決策中心提供了基于證據(jù)和理論的決策教練技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃，主要包括渥太華決策支持教程、共享決策流程（視頻形式）、跨專業(yè)共享決策技能培養(yǎng)研討會(huì)、衛(wèi)生保健專業(yè)人員共享決策計(jì)劃清單、決策課程、系列講座、實(shí)際案例分析等在線學(xué)習(xí)資源，并可以為通過(guò)考核的人員提供培訓(xùn)證書和學(xué)分[36]，為決策教練的培訓(xùn)提供了平臺(tái)支持。

2.2 決策教練技術(shù)輔助工具的使用

決策教練技術(shù)輔助工具可以幫助患者認(rèn)識(shí)決策選項(xiàng)的知識(shí)、澄清價(jià)值觀，可以使用最新的科學(xué)證據(jù)向患者展示健康狀況、決策選項(xiàng)和具體決策選項(xiàng)對(duì)應(yīng)的可能結(jié)果，并闡明選項(xiàng)的利益、風(fēng)險(xiǎn)，從而輔助決策教練更系統(tǒng)地進(jìn)行決策支持。目前決策輔助工具包括渥太華個(gè)人決策指南（Ottawa Personal Decision Guide，OPDG）和患者決策輔助工具（Patient Decision Aid，PtDA）2種類型。OPDG是幫助患者作出決策的通用工具，包括厘清決策、探索決策、確認(rèn)決策需求、進(jìn)行決策規(guī)劃4個(gè)步驟[32]。PtDA是針對(duì)特定決策問(wèn)題開(kāi)發(fā)的，主要內(nèi)容包括健康問(wèn)題或狀況、基于最新證據(jù)的健康現(xiàn)狀和可供選擇的選項(xiàng)、使用臉譜圖展示的不同選項(xiàng)的利弊分析結(jié)果、個(gè)人價(jià)值觀與決策選項(xiàng)的匹配情況[37]。相對(duì)于OPDG，PtDA在決策教練技術(shù)中應(yīng)用更為廣泛，目前已有多種適用于具體健康狀況的PtDA被開(kāi)發(fā)出來(lái)，其中以渥太華醫(yī)院研究所健康決策中心、國(guó)際醫(yī)療決策支持?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)和開(kāi)發(fā)者網(wǎng)站healthwise為主要工具檢索源。當(dāng)決策教練使用決策輔助工具時(shí)，首先需要查找是否有相應(yīng)的PtDA，并判斷其是否適用于當(dāng)前的具體情況和臨床環(huán)境，若沒(méi)有或不適用，可以選用OPDG，也可以依據(jù)患者決策輔助工具國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行PtDA的開(kāi)發(fā)及質(zhì)量評(píng)價(jià)[16]。

2.3 決策教練技術(shù)的實(shí)施流程

決策教練技術(shù)通常用于患者疾病確診之后、確定臨床決策之前、或與醫(yī)療保健提供者進(jìn)行最終決策商定之前。臨床環(huán)境中有2種決策教練技術(shù)參與形式，一是當(dāng)患者面臨臨床決策需求時(shí)，自行選擇決策教練技術(shù)進(jìn)行決策支持；二是患者先與醫(yī)療保健提供者進(jìn)行共同決策，當(dāng)無(wú)法滿足臨床決策需求時(shí)，由醫(yī)療保健提供者將決策教練推薦給患者，開(kāi)展決策教練技術(shù)干預(yù)[29]。決策教練技術(shù)可以是現(xiàn)場(chǎng)面對(duì)面進(jìn)行的[33]，也可以是通過(guò)電話、遠(yuǎn)程會(huì)話等互聯(lián)網(wǎng)通信技術(shù)開(kāi)展的[38]。決策教練技術(shù)的應(yīng)用首先需要決策教練與患者建立融洽的關(guān)系并邀請(qǐng)患者參與決策干預(yù)，具體的決策干預(yù)內(nèi)容主要包括以下7個(gè)方面[34，39]：①評(píng)估患者的決策需求；②提供決策選擇及其利弊信息（可以是口頭信息支持，也可以使用PtDA、宣傳手冊(cè)、教育視頻等健康教育資源加以輔助）；③驗(yàn)證患者對(duì)其選擇的理解；④澄清并討論患者對(duì)不同決策選擇結(jié)果的價(jià)值觀（通常邀請(qǐng)患者采用0～5分判斷不同決策選項(xiàng)對(duì)自身而言的重要性）及其對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度；⑤培養(yǎng)患者在決策判斷、溝通、獲得支持等方面的技能，考慮到患者在決策時(shí)可能需要家庭成員等相關(guān)人員的決策支持，必要時(shí)可以邀請(qǐng)相關(guān)人員參與，與患者一起討論對(duì)選擇、利弊、價(jià)值觀的看法，促進(jìn)患者與決策相關(guān)人員的溝通；⑥篩選實(shí)施障礙，評(píng)估影響決策支持實(shí)施的因素，包括患者的動(dòng)機(jī)和自我效能、社會(huì)支持以及其他阻礙決策的潛在障礙（如社會(huì)服務(wù)、經(jīng)濟(jì)支持不足）；⑦監(jiān)督?jīng)Q策進(jìn)程，并推動(dòng)患者決策的進(jìn)展，包括患者所處的決策階段、決策需求、決策質(zhì)量等。

2.4 決策教練技術(shù)的應(yīng)用效果

目前決策教練技術(shù)研究相對(duì)較少，但現(xiàn)有證據(jù)已表明與常規(guī)護(hù)理相比，決策教練技術(shù)可以提高患者的知識(shí)水平、患者決策與其價(jià)值觀的匹配度、決策過(guò)程的參與程度、對(duì)決策過(guò)程的滿意度，降低醫(yī)療成本，且不存在任何顯著的不利影響（如決策后悔、焦慮增加）[34，39-40]。此外，與單獨(dú)使用PtDA相比，決策教練技術(shù)使患者對(duì)決策過(guò)程的滿意度提高了，平均治療成本降低了，尤其是使用PtAD的決策教練技術(shù)在降低平均治療成本方面的效果好[34，41]。Stacey等[34]指出在實(shí)際臨床決策當(dāng)中，相比于單獨(dú)使用PtDA，決策教練技術(shù)可以更加靈活地處理復(fù)雜臨床環(huán)境中個(gè)人的決策需求，尤其是重病、兒童、老年人、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低、教育水平低等特殊人群。

目前決策教練技術(shù)研究多數(shù)集中在美國(guó)、加拿大、德國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家進(jìn)行，在中低收入國(guó)家的研究較少，決策內(nèi)容主要集中于癌癥篩查或治療決策，不同研究中干預(yù)方案并不全面（如約50%的研究未評(píng)估決策需求，10%的研究未驗(yàn)證患者的理解等），納入的觀察指標(biāo)也存在差異，較少涉及患者決策結(jié)果、衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的影響等指標(biāo)[34]，尚少見(jiàn)不同干預(yù)形式?jīng)Q策教練技術(shù)的效果研究，且不同理論指導(dǎo)下的干預(yù)效果是否存在差異，都需要更多高質(zhì)量的RCT研究進(jìn)行驗(yàn)證。

3 展望

決策教練技術(shù)作為一種非指導(dǎo)性的干預(yù)手段，國(guó)外大量研究已證明其對(duì)處理臨床決策需求問(wèn)題具有較好的應(yīng)用前景。決策教練技術(shù)的實(shí)施者不一定必須是醫(yī)療保健提供者，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)合格后的衛(wèi)生保健專業(yè)人士就可以成為決策教練，開(kāi)展決策教練技術(shù)干預(yù)，其臨床適用性、實(shí)用性及推廣性具有更高的應(yīng)用價(jià)值。然而，目前我國(guó)決策教練技術(shù)尚處于起步階段。護(hù)士作為衛(wèi)生保健專業(yè)隊(duì)伍中的重要成員，在臨床實(shí)踐中與患者接觸機(jī)會(huì)多、時(shí)間長(zhǎng)，開(kāi)展決策教練技術(shù)顯示出獨(dú)一無(wú)二的優(yōu)勢(shì)。以臨床護(hù)理決策為先導(dǎo)，基于IP-DSM模型、ODSF、DC-SSDM等理論模型，探索符合我國(guó)臨床護(hù)理環(huán)境的決策教練技術(shù)框架，并將決策教練技術(shù)有機(jī)地整合到臨床護(hù)理環(huán)境中，尤其是將決策教練技術(shù)的理念應(yīng)用于護(hù)理健康教育與健康促進(jìn)工作中，在不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)療衛(wèi)生總成本的情況下更好地服務(wù)患者，這對(duì)于提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、提升患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度具有重要意義。此外，“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”環(huán)境下，決策教練技術(shù)如何與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合，其應(yīng)用效果如何，需要更多高質(zhì)量的RCT進(jìn)行探索與驗(yàn)證。