徐娟 孔祥如 蔣琪霞 劉旭 張冬菊 唐莉莉 陳星 張俐

慢性傷口指經(jīng)超過1個月治療仍然無法修復(fù)愈合或無愈合跡象的傷口。常見的慢性傷口有壓力性損傷、糖尿病足潰瘍、下肢潰瘍等，這些慢性傷口給患者帶來嚴重的經(jīng)濟及心理負擔(dān)[1]。由于慢性傷口愈合期較長，其照護需求主要在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)及家庭，然而社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)傷口處理水平往往不及醫(yī)院，家庭照顧者的傷口相關(guān)知識水平不足，導(dǎo)致慢性傷口的醫(yī)院-社區(qū)-家庭照護鏈被阻滯[2-3]。提高社區(qū)護士慢性傷口管理水平，指導(dǎo)社區(qū)護士開展慢性傷口管理及隨訪工作，是銜接慢性傷口照護鏈的核心問題[3]。但在臨床實施過程中，醫(yī)院和社區(qū)缺乏有效的信息化溝通工具，工作內(nèi)容、路徑、流程執(zhí)行不統(tǒng)一，無法做到同質(zhì)化護理。隨著國家頒布“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的通知及試點方案以來[4]，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的創(chuàng)新發(fā)展路徑和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭慢性病智慧護理服務(wù)模式應(yīng)運而生[5-6]。本研究構(gòu)建了以互聯(lián)網(wǎng)為依托的慢性傷口分級管理信息平臺（簡稱平臺），探索“線上申請、線下服務(wù)”的慢性傷口護理服務(wù)新模式，旨在摸索三級甲等醫(yī)院傷口專科護士與醫(yī)聯(lián)體社區(qū)傷口?？谱o士分工合作的慢性傷口分級管理模式[7]，實現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭慢性傷口信息的有效對接，達到慢性傷口分級管理的目標(biāo)?，F(xiàn)將方法和結(jié)果報告如下。

1 方法

1.1 平臺的構(gòu)建

1.1.1 平臺技術(shù)配置及基本框架

運用云計算和移動APP技術(shù)，基于SpringCloud微服務(wù)技術(shù)架構(gòu)，依托微信小程序端，采用Java語言自主研發(fā)平臺。平臺設(shè)3個端口：院內(nèi)專科護士端口、社區(qū)?？谱o士端口、患者端口。依托該平臺，三級甲等醫(yī)院傷口?？谱o士與醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院社區(qū)傷口?？谱o士分工合作，對出院后慢性傷口患者實施分級管理，通過線上、線下服務(wù)相互補充，實現(xiàn)三級甲等醫(yī)院專科護士線上遠程會診和轉(zhuǎn)診、線下培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院社區(qū)專科護士和社區(qū)護士上門提供專業(yè)服務(wù)等分級管理功能，并為患者提供健康教育，構(gòu)建全程連續(xù)性健康照護的慢性傷口延續(xù)性護理模式[8]。

1.1.2 平臺的模塊設(shè)置

平臺設(shè)置患者信息、醫(yī)院-社區(qū)轉(zhuǎn)診、醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動培訓(xùn)、健康科普、微信群、安全管理、后臺管理7個模塊。

（1）患者信息模塊?；颊呤状巫云脚_需要填寫姓名、身份證號、聯(lián)系方式等信息，根據(jù)身份證號自動關(guān)聯(lián)既往就診病歷，采用Https安全協(xié)議保障患者通信安全。

（2）醫(yī)院-社區(qū)轉(zhuǎn)診模塊。以慢性傷口延續(xù)性護理為試點，對于需要上門實施的?？撇僮?，院內(nèi)?？谱o士端可以根據(jù)患者居住地，轉(zhuǎn)診至居住地范圍內(nèi)相應(yīng)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院，并與社區(qū)傷口?？谱o士關(guān)聯(lián)。對于技術(shù)難度大的操作項目，由三級甲等醫(yī)院傷口?？谱o士在線指導(dǎo)社區(qū)傷口專科護士上門服務(wù)，實現(xiàn)慢性傷口患者的分級管理。

（3）醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動培訓(xùn)模塊。借助信息平臺，開展醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動培訓(xùn)、技術(shù)幫扶。在線培訓(xùn)社區(qū)傷口專科護士慢性傷口處理新知識、新進展。內(nèi)容包括：傷口評估、測量和記錄，下肢潰瘍傷口的處理，糖尿病足潰瘍的治療和預(yù)防，2019壓力性損傷指南解讀，器械相關(guān)壓力性損傷預(yù)防指南解讀，潮濕相關(guān)皮炎的預(yù)防，造口常見皮膚問題護理，造口并發(fā)癥處理，敷料的選擇與應(yīng)用等。培訓(xùn)內(nèi)容可以根據(jù)培訓(xùn)計劃定期更新，每月培訓(xùn)1次，每次培訓(xùn)2課時，采用“護理助手APP”考核。

（4）健康科普模塊。以文字、圖片、短視頻、動畫等形式，進行健康科普知識推送，示范慢性傷口自我護理操作。內(nèi)容包括慢性傷口與營養(yǎng)、休息、活動的關(guān)系，慢性傷口飲食指導(dǎo)，慢性傷口自我護理小技巧，居家洗浴注意事項，壓力性損傷及失禁性皮炎預(yù)防相關(guān)知識，如何更換造口袋等，實現(xiàn)在線健康教育。每2周推送1期，平臺采用問卷調(diào)查形式評價患者對健康教育內(nèi)容掌握程度。

（5）微信群模塊。通過微信群，向患者發(fā)送健康信息，如健康科普課堂、社區(qū)義診、飲食指導(dǎo)、用藥管理、復(fù)診時間提示、疾病早期預(yù)防及自我篩查技能知識，滿足患者需求。醫(yī)院傷口?？谱o士將健康科普信息觀看提醒發(fā)在微信群，醫(yī)院?？谱o士、社區(qū)?？谱o士及患者可觀看后在群內(nèi)互動。

（6）平臺安全管理模塊。實名認證：嚴格審核患者注冊信息，確認身份，患者使用手機驗證碼驗證。簽署保密協(xié)議，且在軟件開發(fā)上采用完備的安全設(shè)計，數(shù)據(jù)傳輸采用Https協(xié)議，保護患者隱私。護士上門服務(wù)時開啟手機實時定位功能，記錄護士活動軌跡，平臺設(shè)置一鍵報警功能，遇緊急情況，自動撥打110報警電話?；颊咴谏暇€申請服務(wù)前需要閱讀“知情同意書”，同意后方能申請，護士上門操作前需要再次評估患者，針對操作風(fēng)險，患者簽訂知情同意書，遇到特殊治療還要簽署特殊治療同意書。護士在服務(wù)過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)資料全部留痕，可追溯，以確保護士和患者均安全。

（7）后臺管理模塊。設(shè)有平臺管理員及?？谱o理負責(zé)人。分別負責(zé)完善三級甲等醫(yī)院及醫(yī)聯(lián)體單位的相關(guān)資料，確定慢性傷口延續(xù)性護理組織架構(gòu)，審核收案患者信息，對上門服務(wù)護士資質(zhì)進行評估并派單。護士服務(wù)過程跟蹤與路線查詢，該模塊與院內(nèi)耗材庫對接，并與社區(qū)護士端小程序連接，實現(xiàn)醫(yī)用耗材與醫(yī)療廢物閉環(huán)管理。

1.2 平臺的應(yīng)用

1.2.1 簽署合作協(xié)議并組建團隊

自2019年12月至2021年6月應(yīng)用平臺實施慢性傷口分級管理，由三級甲等醫(yī)院護理部主任及醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院護理部主任一起簽署合作協(xié)議書，明確各自責(zé)任、義務(wù)以及具體協(xié)作內(nèi)容。合作協(xié)議書簽署后組建慢性傷口管理團隊，團隊成員包括三級甲等醫(yī)院及5家醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院中經(jīng)過省級或市級傷口造口失禁?？谱o士培訓(xùn)基地培訓(xùn)考核并獲得合格證書的傷口專科護士73名。以出院患者為中心，組建一對一聯(lián)動組。

1.2.2 培訓(xùn)團隊成員

由三級甲等醫(yī)院傷口?？谱o士負責(zé)平臺使用方法的培訓(xùn)，明確各級傷口?？谱o士職責(zé)、制定實施流程及培訓(xùn)計劃。培訓(xùn)內(nèi)容包括居家護理上門服務(wù)規(guī)范、風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案、個人隱私保護和信息安全管理制度、醫(yī)療廢物處置流程、收費標(biāo)準(zhǔn)、上門服務(wù)規(guī)范、慢性傷口?？谱o理技術(shù)指南、傷口管理技能培訓(xùn)與指導(dǎo)、?？谱o理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、糾紛投訴處理程序、不良事件防范和處置流程等，采用多種形式培訓(xùn)并建立培訓(xùn)后考核制度。團隊成員經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后方能上崗。

1.2.3 制定出院準(zhǔn)備計劃

把能有效溝通且愿意參與研究的出院后有傷口護理需求的患者[9]納入出院準(zhǔn)備計劃。出院后有傷口護理需求的患者包括存在2期以上壓力性損傷、糖尿病足、下肢靜脈潰瘍、中/重度潮濕相關(guān)皮炎、造口并發(fā)癥。由三級甲等醫(yī)院傷口?？谱o士制定出院準(zhǔn)備計劃：出院前，三級甲等醫(yī)院傷口專科護士評估患者，評估內(nèi)容包括日常生活功能、認知功能、藥物管理能力、家庭照護能力、支持系統(tǒng)、社區(qū)資源的可用性等[10]；指導(dǎo)患者登錄平臺，為患者擬定出院準(zhǔn)備計劃并督導(dǎo)實施；將患者身份證號錄入平臺，關(guān)聯(lián)患者病歷資料及慢性傷口信息，確保醫(yī)院和社區(qū)之間信息對接通暢。

1.2.4 實施雙向轉(zhuǎn)診

建立醫(yī)院-社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度，由三級甲等醫(yī)院及社區(qū)專科護士共同完成慢性傷口患者的雙向轉(zhuǎn)診。對擬轉(zhuǎn)診者通過平臺進行協(xié)調(diào)。三級甲等醫(yī)院?？谱o士通過平臺提醒患者歸屬地的社區(qū)?？谱o士進行登記、建檔。需要上門換藥時，由社區(qū)專科護士為其提供居家指導(dǎo)。慢性傷口傷情惡化時，社區(qū)?？谱o士通過平臺上轉(zhuǎn)至三級甲等醫(yī)院傷口?？谱o士進行會診?；颊咿D(zhuǎn)診時，醫(yī)院與社區(qū)之間在平臺上填寫慢性傷口患者評估記錄單，保證傷口治療的連續(xù)性。

1.2.5 啟動在線會診

對于慢性疑難傷口，社區(qū)?？谱o士在線申請護理會診，三級甲等醫(yī)院?？谱o士進行遠程技術(shù)指導(dǎo)及現(xiàn)場會診，必要時組織聯(lián)合查房，由醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動共管，解決疑難傷口問題，形成慢性傷口延續(xù)性護理分級管理鏈。

1.3 效果評價

1.3.1 平臺使用情況

平臺可統(tǒng)計平臺使用相關(guān)數(shù)據(jù)，包括應(yīng)用平臺的醫(yī)院數(shù)量和護士人數(shù)、慢性傷口患者通過平臺轉(zhuǎn)診例數(shù)和接受平臺服務(wù)的例數(shù)、遠程會診次數(shù)、慢性傷口治愈率（通過平臺服務(wù)治愈的慢性傷口例數(shù)/服務(wù)總例數(shù)×100%）和患者對傷口護理服務(wù)的滿意度。

1.3.2 患者對平臺的滿意度

在患者服務(wù)結(jié)束后，平臺發(fā)放滿意度問卷， 結(jié)合文獻[11]編制互聯(lián)網(wǎng)+護理的滿意度測評表，包括平臺使用便捷性、護士服務(wù)及時性、護士服務(wù)態(tài)度、護士操作技術(shù)、護士知識宣教、污物處理流程、平臺收費價格7個條目。采用Likert 5級評分法，1～5分分別代表“非常不滿意”“不滿意”“一般”“滿意”“非常滿意。滿意率（%）=滿意和非常滿意人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%。

2 成效

2.1 平臺使用情況

1家三級甲等醫(yī)院和5家醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院中，目前共計44名傷口專科護士加入平臺，應(yīng)用平臺18個月，共納入66例慢性傷口患者進行分級管理，27例慢性傷口患者通過平臺轉(zhuǎn)診至醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院，由社區(qū)傷口?？谱o士提供專業(yè)服務(wù)，出院后返家接受平臺服務(wù)的慢性傷口患者為39例，線上遠程會診為216例次。

通過患者信息模塊，醫(yī)院-社區(qū)之間慢性傷口患者信息對接完整率為100.00%。通過健康科普模塊，推送慢性傷口相關(guān)健康教育12期；通過視頻講解慢性傷口相關(guān)知識、傷口處理方法、自我護理注意事項、換藥過程，傷口周圍皮膚清洗方法，活動、飲食、休息與傷口愈合之間關(guān)系等，患者知曉率達95.00%。通過微信群模塊，三級甲等醫(yī)院?？谱o士與社區(qū)護士針對疑難案例進行交流、討論40余次，對新知識新技能進行及時培訓(xùn)、分享20余次。對失能、失智、行動不便的慢性傷口患者，社區(qū)傷口?？谱o士上門提供延續(xù)性護理42次。通過“護理助手APP”對三級甲等醫(yī)院傷口?？谱o士及社區(qū)傷口?？谱o士進行傷口專科知識考核，合格率分別為98.00%、97.00%。

2.2 平臺使用效果及患者滿意度

傷口專科護士通過線上、線下處理慢性傷口的治愈率達90.90%（60/66），無護理不良事件發(fā)生。

通過平臺為患者提供服務(wù)216例次，三級甲等醫(yī)院提供32例次，社區(qū)醫(yī)院提供184例次，患者對三級甲等醫(yī)院及社區(qū)?？谱o士提供的傷口護理服務(wù)的滿意度分別為96.9%（31/32）、97.3%（179/184）；對平臺的滿意率為96.96%（64/66）。

3 討論

3.1 平臺的構(gòu)建和應(yīng)用實現(xiàn)了慢性傷口延續(xù)性護理的同質(zhì)化目標(biāo)

慢性傷口愈合時間長，且常常受到一些因素(如感染、免疫低下等）阻礙，致使傷口遷延不愈和反復(fù)發(fā)作[12]，需要較為專業(yè)的全身調(diào)養(yǎng)和局部傷口護理，還需要根據(jù)病情及時、多次到醫(yī)院進行傷口換藥。本研究嘗試以醫(yī)聯(lián)體為橋梁，醫(yī)院傷口?？谱o士與社區(qū)傷口?？谱o士分工合作，使慢性傷口患者在離家較近的社區(qū)醫(yī)院就能得到與三級甲等醫(yī)院水平相同的傷口護理專業(yè)化護理服務(wù)[13]。我院為市級傷口造口失禁?？谱o士培訓(xùn)基地，參照國內(nèi)傷口造口失禁?？谱o士培訓(xùn)模塊設(shè)置培訓(xùn)課程和培訓(xùn)方法[7，14-15]。通過社區(qū)傷口專科護士的培訓(xùn)與準(zhǔn)入，使其具備處理慢性傷口的核心技能，取得市級傷口造口失禁?？谱o士培訓(xùn)合格證書，以點帶面，規(guī)范社區(qū)慢性傷口的管理。平臺應(yīng)用結(jié)果顯示，培訓(xùn)課程設(shè)置豐富、護理會診形式好，醫(yī)院、社區(qū)護士使用度高，傷口?？谱o士通過線上、線下處理疑難傷口治愈率達90.90%，說明服務(wù)技能和質(zhì)量都得到提高，并得到患者的認可（滿意度超過90%），實現(xiàn)了慢性傷口延續(xù)性護理的同質(zhì)化目標(biāo)[16]。

3.2 平臺的構(gòu)建和應(yīng)用實現(xiàn)了慢性傷口的分級管理目標(biāo)

慢性傷口的治療、護理和康復(fù)是一個長期的持續(xù)性過程，需要醫(yī)院、社區(qū)、家庭多方努力[17]，保障患者出院后信息、管理、技術(shù)的延續(xù)是銜接慢性傷口管理鏈的核心問題。應(yīng)用結(jié)果顯示，平臺通過遠程會診、線上轉(zhuǎn)診，提高了慢性傷口患者治愈率和滿意率，從而推動雙向轉(zhuǎn)診、分級診療等政策的落實。國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的通知》及試點方案[4]，旨在依托“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，打破空間和時間的限制，通過線上和線下護理服務(wù)的有效對接，積極探索慢性病延續(xù)護理新模式，將有限的醫(yī)療護理資源最大化利用起來[18]。本研究借助平臺的構(gòu)建和應(yīng)用，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，充分發(fā)揮三級甲等醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢，整合專科護理資源，平臺增加社區(qū)專科護士端口，形成醫(yī)院-社區(qū)數(shù)據(jù)共享和信息互通的有效途徑，為慢性傷口患者提供線上和線下服務(wù)的融合做出有益的嘗試，實現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方信息的有效對接，與國家“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點目標(biāo)“通過線上預(yù)約、指導(dǎo)和線下服務(wù)相結(jié)合，發(fā)揮1+1＞2的效果”契合[4-5]，也實現(xiàn)了分級管理的目標(biāo)。

4 小結(jié)

慢性傷口分級管理信息平臺在慢性傷口患者出院后延續(xù)性護理中，能夠較好地發(fā)揮其優(yōu)勢，滿足慢性傷口患者社區(qū)及居家照護的需求，還可有效緩解三級甲等醫(yī)院的壓力。通過對社區(qū)傷口?？谱o士的培訓(xùn)與準(zhǔn)入，使其具備處理慢性傷口的核心技能，醫(yī)院及社區(qū)傷口?？谱o士分工合作，達到慢性傷口延續(xù)性護理的同質(zhì)化及分級管理的目標(biāo)。由于受時間及疫情的限制，未來還需要對基于互聯(lián)網(wǎng)的慢性傷口延續(xù)性護理服務(wù)的安全性和有效性進行進一步的驗證，繼續(xù)完善“互聯(lián)網(wǎng)+”慢病管理信息平臺，構(gòu)建慢病全程管理體系，為其他慢病延續(xù)性護理的發(fā)展探索新思路。