林宇杰，張文兵

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

0 引言

梨狀肌綜合征（piriformis syndrome，PS)主要是由于梨狀肌或其周圍組織的外傷、勞損或解剖結(jié)構(gòu)變異等因素引起的，由于梨狀肌發(fā)生組織充血、水腫、肥厚和粘連，從而使梨狀肌間隙或梨狀肌上下孔變得狹窄，坐骨神經(jīng)及周圍血管受到壓迫，導(dǎo)致患者出現(xiàn)以患側(cè)臀部痛及下肢放射痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1-2]。梨狀肌屬于臀部深層肌肉，患者可感知疼痛位置較深，且疼痛可傳導(dǎo)至大腿后側(cè)，或伴有小腿后側(cè)或外側(cè)麻木、疼痛，病情較重的患者臀部可有“燒灼樣”“刀割樣”疼痛，伴行走困難，甚至影響睡眠[3]。在流行病學(xué)方面，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)調(diào)查統(tǒng)計(jì)[4-5]，本病占臀部軟組織疾病的15%-25%，多見于中年以上患者。但隨著時(shí)代的發(fā)展，人民生活方式、節(jié)奏的改變，導(dǎo)致梨狀肌綜合征的患病率逐年升高，并且有年輕化的趨勢(shì)，尤其是長期從事體力勞動(dòng)或久坐的人群中最為多見[6]。由于本病在使患者承受疼痛的同時(shí)，還將導(dǎo)致患者行走能力障礙，因此，常常給患者的日常生活和工作帶來很大困擾，應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)梨狀肌綜合征的認(rèn)識(shí)

1.1 對(duì)病名的認(rèn)識(shí)

梨狀肌屬于“經(jīng)筋”，《說文解字》提到：“筋，肉之力也”，表明了“筋”包括肌腱、肌肉、韌帶在內(nèi)的附著在骨骼與關(guān)節(jié)周圍的組織。《素問?痿論》云：“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”，提到了經(jīng)筋具有約束骨骼、活動(dòng)關(guān)節(jié)的作用。

在傳統(tǒng)中醫(yī)古籍里雖沒有“梨狀肌綜合征”這一病名，但根據(jù)其主要的臨床癥狀和體征表現(xiàn)，結(jié)合古籍文獻(xiàn)的描述記載，本病應(yīng)屬于中醫(yī)“痹癥”、“筋痹”等范疇?！端貑?痹論》中指出：“痹……在于筋則屈不伸”，《素問·長刺節(jié)論》也提到“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！?，可以看出“筋痹”是以筋脈拘急，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛而屈伸不利為主要表現(xiàn)。梨狀肌綜合征的患者不僅會(huì)出現(xiàn)臀部疼痛和下肢放射痛，也可表現(xiàn)為患側(cè)下肢活動(dòng)不利、拘攣等癥狀。這與“筋痹”的癥候表現(xiàn)也是一致的。

其實(shí)，在中醫(yī)古籍里有與梨狀肌綜合征癥狀相似的描述，如在《靈樞?根結(jié)》提到：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞，故開折，則肉節(jié)瀆……闔折，則氣無所息而痿疾起……樞折，則骨繇不安于地。”這里描寫的“三折”各對(duì)應(yīng)了梨狀肌綜合征的臨床表現(xiàn)，“肉節(jié)瀆”體現(xiàn)的是梨狀肌在損傷后的體態(tài)特征，“骨繇不安于地”則體現(xiàn)出坐骨神經(jīng)受到壓迫的臨床癥狀特點(diǎn)，“痿疾”則體現(xiàn)出若疾病日久不愈會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致患者出現(xiàn)患側(cè)肢體萎縮[7]。

1.2 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

在本病的中醫(yī)病因病機(jī)方面，包括了外感和內(nèi)傷兩個(gè)方面。

1.2.1 外感風(fēng)寒濕邪

《素問?痹論》提到“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，《濟(jì)生方》也提到了：“痹之為病，寒則多痛，風(fēng)則多行，濕則多著”，《素問?痹論》指出“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”，說明了痹病多因外感風(fēng)、寒、濕邪引起，而多以寒邪致病，梨狀肌綜合征患者常有受寒的病史，而“寒性收引”，故多表現(xiàn)為拘急疼痛。風(fēng)、寒、濕邪常合而發(fā)病，其疾病特征隨邪氣性質(zhì)側(cè)重的不同而有所區(qū)別，而邪氣痹阻經(jīng)脈，則導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通，發(fā)為疼痛?；颊吒惺茱L(fēng)寒濕邪后，梨狀肌患處氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)筋失衡，則發(fā)為經(jīng)筋病。

1.2.2 正氣虧虛

《素問?刺法論》提到“正氣存內(nèi)，邪不可干”，《素問?評(píng)熱病論》中指出：“邪之所湊，其氣必虛”，表明了人體在正氣充盛的情況下，能夠抵御邪氣，不會(huì)引發(fā)疾病，而當(dāng)人體臟腑功能低下，正氣虧虛，邪氣入侵時(shí)，人體正氣不足以抗御邪氣，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生?；虍?dāng)患者發(fā)病日久不愈，損傷正氣，無權(quán)化生氣血，導(dǎo)致經(jīng)脈、氣血失去濡養(yǎng)，不榮則痛。梨狀肌綜合征患者若正氣虧虛或病久失治，經(jīng)筋失去濡養(yǎng)，亦可導(dǎo)致經(jīng)筋病。

2 中醫(yī)治療方法

中醫(yī)對(duì)于梨狀肌綜合征的治療效果較好，且操作簡便、痛苦小更容易被患者接受，主要包括在針刺、針刀、推拿、灸法、中藥等，可以起到疏通經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)理氣血運(yùn)行，達(dá)到消腫止痛的作用[8]。

2.1 針刺治療

針刺治療本病有毫針針刺、浮針、芒針等。黃乃好等[9]運(yùn)用齊刺“臀三針”治療本病，通過與普通針刺“臀三針”對(duì)照來探究兩者的臨床療效。結(jié)果顯示齊刺“臀三針”能改善患者VAS評(píng)分，其治愈率和總有效率均優(yōu)于普通針刺組，具有較好的療效。而齊刺法可以讓梨狀肌局部本體感受器的神經(jīng)傳導(dǎo)受到影響，從而改善了組織的血液供應(yīng)，緩解了坐骨神經(jīng)的水腫、充血，使梨狀肌肌張力恢復(fù)正常，達(dá)到緩解癥狀的目的。趙姿茗等[10]觀察“梨十針”治療本病的臨床療效，其采用常規(guī)針刺作為對(duì)照組，結(jié)果在總有效率和改善腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面，“梨十針”組均優(yōu)于對(duì)照組，“梨十針”是根據(jù)梨狀肌解剖結(jié)構(gòu)和體表投影來取穴，能夠直接作用于病灶，以達(dá)到改善疼痛的作用。王堅(jiān)炯等[11]觀察浮針治療梨狀肌綜合征的臨床療效，其對(duì)照組為常規(guī)藥物及物理治療，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上以解剖列車?yán)碚摓橹笇?dǎo)進(jìn)行浮針治療，結(jié)果表明觀察組在疼痛評(píng)分和髖關(guān)節(jié)評(píng)分方面均優(yōu)于對(duì)照組，能夠起到緩解患者疼痛和改善功能活動(dòng)的目的。浮針作用在十二經(jīng)脈的皮部，通過對(duì)皮部進(jìn)行掃散，可以松解筋膜肌肉，起到疏通筋痹的作用。李石勝等[12]探討芒針恢刺治療本病的臨床療效，其對(duì)照組為普通針刺治療，結(jié)果顯示芒針恢刺組在改善臨床癥狀積分和VAS評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組，說明芒針恢刺組針對(duì)梨狀肌綜合征具有更好的臨床療效。

2.2 針刀治療

針刀通過對(duì)局部軟組織進(jìn)行松解，可以剝離粘連和改善局部組織的血液淋巴循環(huán)，緩解肌張力，從而促進(jìn)損傷組織恢復(fù)到正常應(yīng)力的作用[13]。闕方緒等[14]探究針刀和注射療法治療本病的臨床效果，結(jié)果為兩組治療后VAS評(píng)分下降程度相當(dāng)，且兩組的總有效率相近，表明了兩者均有一定的臨床療效，且療效相當(dāng)。周瑾等[15]采用水針刀與康復(fù)技術(shù)聯(lián)合治療本病，其對(duì)照組為水針刀治療，結(jié)果為治療組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定評(píng)分和功能改善率優(yōu)于對(duì)照組。水針刀是在小針刀的基礎(chǔ)上與注射藥物相聯(lián)合，有著操作簡便且相對(duì)創(chuàng)傷更小等特點(diǎn)[16]。陳輝等[17]對(duì)針刀治療梨狀肌綜合征的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)論表明針刀治療療效良好并具有較好的安全性。

2.3 推拿療法

推拿治療梨狀肌綜合征的機(jī)制主要包括調(diào)節(jié)炎性因子、調(diào)節(jié)血液循環(huán)、減少代謝物質(zhì)的生成、調(diào)節(jié)肌肉及控制神經(jīng)沖動(dòng)、緩解肌肉肌筋膜痙攣等，從而起到改善患者癥狀的作用[18]。朱建忠[19]探究推拿聯(lián)合功能鍛煉治療本病的臨床療效，結(jié)果顯示二者聯(lián)合治療總有效率高于單一的推拿治療，具有較好的臨床療效。譚周純[20]探究推拿結(jié)合肌肉牽張法治療本病的療效，結(jié)果為推拿結(jié)合肌肉牽張法能改善患者焦慮評(píng)分、疼痛評(píng)分以及生活治療評(píng)分，療效良好。

2.4 灸法

灸法能夠起到溫通氣血、扶正祛邪的功效[21]。石慧芳等[22]觀察激痛點(diǎn)雷火灸治療梨狀肌綜合征30例的效果，結(jié)論表明其療效好且較為安全。李波等[23]觀察圍刺藥灸治療梨狀肌綜合征39例的臨床療效，其圍刺取穴為環(huán)跳、阿是穴，后在圍刺區(qū)域正上方施加藥灸，以局部皮溫?zé)岵蛔仆礊槎?，結(jié)果顯示圍刺藥灸組能改善患者VAS評(píng)分，且總有效率也高于圍刺組和常規(guī)針刺組。王剛等[24]探究銀質(zhì)針熱灸法治療46例本病患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)其療效優(yōu)于普通針刺組，銀質(zhì)針熱灸可以起到減輕患者癥狀，修復(fù)肌肉功能的效果。

2.5 中藥治療

中藥治療應(yīng)根據(jù)中醫(yī)辯證論證的原則進(jìn)行隨證用方。萬濤等[25]采用神農(nóng)活血湯治療寒凝血瘀型本病患者，結(jié)果為運(yùn)用神農(nóng)活血湯的治療組總有效率優(yōu)于采用口服布洛芬緩釋膠囊的對(duì)照組，表明了其方藥治療適用于本病寒凝血瘀型患者。俞曉嵐等[26]運(yùn)用蠲痹湯治療風(fēng)寒濕阻型本病29例患者，采用蠲痹湯內(nèi)服并將蠲痹湯藥液經(jīng)穴位中藥離子導(dǎo)入的方法，對(duì)照組予以甲鈷胺片口服聯(lián)合神經(jīng)刺激儀治療，結(jié)果顯示觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，具有較好的臨床療效，認(rèn)為蠲痹湯內(nèi)服與穴位中藥離子導(dǎo)入相結(jié)合能夠起到藥物治療和刺激穴位的雙重治療效果。

3 討論

縱觀目前的國內(nèi)外研究文獻(xiàn)，對(duì)于梨狀肌綜合征的中醫(yī)治療較為豐富。中醫(yī)認(rèn)為，梨狀肌綜合征多是由于外感風(fēng)寒濕邪、正氣虧虛等因素，致經(jīng)筋痹阻或不利，而出現(xiàn)疼痛等臨床癥狀。而梨狀肌及其鄰近經(jīng)筋失調(diào)常常是“筋痹”發(fā)生發(fā)展的重要因素，因此治療上應(yīng)當(dāng)從經(jīng)筋著手進(jìn)行調(diào)理。中醫(yī)治療梨狀肌綜合征包括針刺、針刀、推拿、艾灸、中藥等方法，具有安全有效、容易被患者接受的特點(diǎn)。但有許多臨床研究缺乏全面、客觀、規(guī)范的評(píng)價(jià)指標(biāo)，未運(yùn)用盲法進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性不足。因此，對(duì)于梨狀肌綜合征的臨床研究，客觀的評(píng)價(jià)手段、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)仍是需要關(guān)注的重點(diǎn)。

近年來，肌骨超聲的臨床運(yùn)用越來越普及，通過肌骨超聲，不但可以對(duì)患病的梨狀肌進(jìn)行精準(zhǔn)定位下治療，還能用于診斷及治療前后的觀察評(píng)價(jià)。梨狀肌綜合征患者的患側(cè)梨狀?。ㄅc健側(cè)對(duì)比）會(huì)發(fā)生一定程度的肥厚，超聲能夠直觀的觀察梨狀肌的形態(tài)改變，超聲下對(duì)梨狀肌的厚度進(jìn)行觀察測(cè)量可反映梨狀肌綜合征患者病變恢復(fù)或加重的情況[27-28]。因此，我們?cè)谶M(jìn)行梨狀肌綜合征的臨床研究時(shí)，可以考慮運(yùn)用超聲來作為治療輔助工具和/或客觀評(píng)價(jià)手段，使研究工作更加客觀、嚴(yán)謹(jǐn)和科學(xué)。