李金道，朱名毅，廖明華*

（效果1.右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院，廣西 百色 533000）

0 引言

隨著經(jīng)濟(jì)物質(zhì)生活的繁榮發(fā)展，人們對(duì)自己精神和美觀追求也隨之提升。人們?cè)絹碜⒁庾约旱膫€(gè)人形象。其中口腔內(nèi)牙齒的排列是否整齊，也牽動(dòng)著愛美人士的心。越來越多人選擇口腔正畸治療。支抗的運(yùn)用一直是貫穿整個(gè)正畸治療過程的主要支干，傳統(tǒng)的正畸支抗手段例如口外弓，前方牽引裝置，雖產(chǎn)生較強(qiáng)的支抗力，但由于體型過于巨大，患者配合度及使用度都有較大困難，對(duì)患者配合度及使用度產(chǎn)生較大阻力。種植釘支抗因其小巧體型，不需患者自主摘戴，異物感小，強(qiáng)支抗等諸多優(yōu)點(diǎn)，得到國(guó)內(nèi)外正畸醫(yī)生的青睞。而微螺釘種植體的穩(wěn)定性是獲得支抗力的前提和基礎(chǔ)，本文針對(duì)微螺釘種植體支抗在口腔臨床應(yīng)用及安全性的研究進(jìn)展綜述如下。

1 種植釘?shù)陌l(fā)展歷史

據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[1]，Gainsforth和Higley于1945年，首次嘗試以外科方式將螺釘植入頜骨，這是微螺釘作為支抗在正畸史上進(jìn)行初步探索，但實(shí)驗(yàn)結(jié)果得出所有螺釘脫落發(fā)生率高達(dá)100%。隨后臨床實(shí)驗(yàn)中，外科螺釘?shù)拿撀渎室恢本痈卟幌拢@限制了種植釘在正畸中的發(fā)展。直到1999年P(guān)ark等[2]探索出一種長(zhǎng)約5mm，直徑約1.2mm的微螺釘，使用滑動(dòng)方式成功內(nèi)收上前牙，以此作為正畸支抗，這也是微型種植釘促使牙列發(fā)生遠(yuǎn)中移動(dòng)的首例證明臨床報(bào)告。此后，越來越多臨床醫(yī)生開始應(yīng)用微種植釘來解決各類正畸問題，隨著微螺釘在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)引進(jìn)推廣，國(guó)內(nèi)研究者們也開始通過不同方式在口腔正畸領(lǐng)域開發(fā)應(yīng)用，隨著不斷深入了解，微螺釘穩(wěn)定性問題逐漸顯露，國(guó)內(nèi)研究者們開始對(duì)微螺釘穩(wěn)定性、以及如何降低微種植釘脫落率為目標(biāo)進(jìn)行初步探索。

2 影響種植體穩(wěn)定性因素

2.1 種植釘?shù)牟牧吓c表面處理

目前臨床有關(guān)于微種植釘在正畸支抗應(yīng)用較頻繁的材質(zhì)有：純鈦、鈦合金和不銹鋼。據(jù)研究報(bào)道[3]鈦合金方面材料在生物相容性具有良好性能，骨結(jié)合成功率較穩(wěn)定。較多實(shí)驗(yàn)研究表明不銹鋼發(fā)生骨結(jié)合率與純鈦相比，后者穩(wěn)定性更為顯著，因此純鈦材料在臨床應(yīng)用中受到廣大正畸醫(yī)師青睞。據(jù)報(bào)道表面處理后的種植釘也會(huì)影響微螺釘穩(wěn)定性，但目前多數(shù)學(xué)者持有不同意見[4]，國(guó)外學(xué)者[5]通過實(shí)驗(yàn)研究表明，噴砂酸蝕處理(and blasted and acidetched，SLA)表面的微型種植釘處理后穩(wěn)定性將顯著提升。此外，另一種方法是利用生物活性材料增加骨結(jié)合發(fā)生率，根據(jù)涂層材料種類可分為微米化、納米化以及微納米化三種類型。目前微米化在臨床得到廣泛應(yīng)用，但效果并不理想。也有學(xué)者提出相反觀點(diǎn)，認(rèn)為過于重視骨結(jié)合，后期將會(huì)為拆除帶來困難，因此有學(xué)者提倡制作成光滑的表面，不用任何表面處理，以便限制骨結(jié)合的附著與生長(zhǎng)。因此對(duì)于種植釘表面處理在臨床上的應(yīng)用效果還需研究者們進(jìn)一步探討。

2.2 種植釘?shù)某叽?/h3>

有研究認(rèn)為[6]，種植釘長(zhǎng)度增加與微種植釘穩(wěn)定性呈正相關(guān)趨勢(shì)，但根據(jù)趙臻[7]的三維有限元研究和Miyaw aki等[8]的臨床研究卻得出相反結(jié)論，該實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為微種植釘穩(wěn)定性與種植釘長(zhǎng)度變化并無明顯作用。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過評(píng)價(jià)正畸常用的3種不同類型微型種植釘。在立即植入與植入后4周進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)[9]，得出體長(zhǎng)為6 mm，體寬為1.9 mm的微型螺釘，相對(duì)于長(zhǎng)度為6 mm，直徑為1.5 mm的微型螺釘在立即植入與植入后4周對(duì)比，前者在剪切力方面具有巨大優(yōu)勢(shì)。植入4周后，寬度為1.9 mm的微型種植釘在扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度上能發(fā)揮其最佳效果。得出結(jié)論在骨質(zhì)量較差的部位選擇較大直徑的種植體更有利于種植體的穩(wěn)定。

2.3 骨皮質(zhì)厚度對(duì)微種植釘穩(wěn)定性的影響

通過骨皮質(zhì)厚度進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)微種植釘與頜骨嵌合程度與微螺釘穩(wěn)定性具有一定聯(lián)系，即骨皮質(zhì)厚度與微種植釘穩(wěn)定性呈正相關(guān)。有學(xué)者等[10]發(fā)現(xiàn)，大于等于1 mm的骨皮質(zhì)厚度是保證微種植釘穩(wěn)定性的生物基礎(chǔ)；而相差0.5 mm骨皮質(zhì)厚度則會(huì)大大降低微螺釘植入成功率。如何增加較薄骨皮質(zhì)微種植釘?shù)姆€(wěn)定性，一種方法可以通過提升微螺釘長(zhǎng)、寬度，通過選取更大長(zhǎng)寬比例的微型螺釘。研究表明，骨皮質(zhì)厚度8 mm以內(nèi)穩(wěn)定性會(huì)隨著微種植體長(zhǎng)度增加呈正比，但大于8 mm后，通過增加植體長(zhǎng)度獲得更多骨皮質(zhì)厚度，但該方法達(dá)到增強(qiáng)穩(wěn)定性效果較差。且微種植體直徑過寬容易傷及牙根，長(zhǎng)度過長(zhǎng)容易穿通上頜竇和神經(jīng)管[11]，另外通過改變微螺釘體積的方法并非是一勞永逸。因此有學(xué)者提出針對(duì)骨皮質(zhì)較薄的區(qū)域，可以改變植入角度以獲得更多的骨皮質(zhì)厚度。

2.4 植入的角度

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)微螺釘植入角度的研究具有一定差異，目前大多數(shù)學(xué)術(shù)流派比較認(rèn)同是以牙體長(zhǎng)軸和骨面兩種參照指標(biāo)。姚宇等實(shí)驗(yàn)研究得出結(jié)論[12]，在保證不傷及上頜竇及上頜骨量充足的條件下，選擇植入角度稍大，以便微螺釘獲得更多骨量，其穩(wěn)定性更為良好。有學(xué)者實(shí)驗(yàn)研究得出，在骨質(zhì)不同情況下，60°更為穩(wěn)定，種植釘與骨面呈60°-70°其最初能發(fā)揮最佳穩(wěn)定性[13]。周欒慧等[14]通過分析微種植釘30°、60°、90°不同角度植入穩(wěn)定性差異。60°較90°更能發(fā)揮穩(wěn)定性。臨床研究均表示不同種植釘植入角度與種植釘穩(wěn)定性無相關(guān)聯(lián)系。由此可見植入角度是否影響種植釘穩(wěn)定性研究，尚需要更進(jìn)一步考究。

2.5 種植釘植入部位與種植釘穩(wěn)定性的影響

目前有關(guān)微種植釘植入牙根的安全間隔，學(xué)術(shù)界報(bào)道各執(zhí)一詞。國(guó)內(nèi)外比較認(rèn)同作為微種植釘植入?yún)⒖紭?biāo)準(zhǔn)來自Huang的“微種植釘與牙根之間的安全距離公式”。Huang[15]在通過微螺釘支抗臨床實(shí)驗(yàn)研究回顧總結(jié)得出，微種植釘與牙根之間的安全間距公式：安全距離=種植體直徑+牙周膜間隙(0.25±50%)mm+種植體和牙根最小距離1.5mm×2。在正畸矯治過程中微種植釘直徑保持使用的應(yīng)盡量至少保持在1.2 mm以上，才可以盡量避免在植入時(shí)微種植釘折斷發(fā)生，由此公式推出：手術(shù)時(shí)牙根間距在4.3 mm以上植入此寬度為安全間距。關(guān)于植入部位與穩(wěn)定性研究中，有學(xué)者對(duì)種植支抗的植入部位進(jìn)行了研究，在上頜5、6及下頜6、7牙根間距比較中，青少年與成人之間及男女之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在上頜5、6及下頜6、7間植入微種植釘時(shí)，應(yīng)盡量選擇根方部位。

2.6 微種植釘?shù)穆菁y設(shè)計(jì)與穩(wěn)定性影響

微種植體尺寸大小與穩(wěn)定性相互影響已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)學(xué)者研究初步證實(shí)[16]，目前有關(guān)微種植釘螺紋設(shè)計(jì)對(duì)穩(wěn)定性影響鮮有報(bào)道。微種植釘?shù)穆菁y設(shè)計(jì)主要表現(xiàn)在螺紋形態(tài)、深度以及螺距方面差異。顏丹[17]等通過三維有限元模型分析微種植體植入骨中直徑、螺距和螺紋深度等因素對(duì)微種植體和頜骨表面應(yīng)力分布的影響，得出以下結(jié)論：螺距為0.5mm時(shí)，微種植體骨結(jié)合較穩(wěn)定，微螺釘支抗螺紋深度較大程度影響該植體的機(jī)械抗折性，對(duì)于植入骨內(nèi)長(zhǎng)度為6mm的微種植體，螺紋深度為0.3mm時(shí)，抗折性為最佳。

2.7 正畸力加載對(duì)穩(wěn)定性的影響

有國(guó)外學(xué)者研究報(bào)道[18]正畸加力持續(xù)時(shí)間、力值大小、正畸力性質(zhì)對(duì)穩(wěn)定性均有影響。有學(xué)者研究證明[19]植入后立即施加0-400g負(fù)載力微螺釘并不會(huì)發(fā)生松動(dòng)，甚至微螺釘支抗種植體在植入頜骨后立即施加正畸矯治力對(duì)于提升兩者產(chǎn)生骨結(jié)合效率具有促進(jìn)作用。研究支持早期加力甚至即刻加力在正畸力范圍內(nèi)各種支抗種植體均穩(wěn)定且可長(zhǎng)期使用，但在使用中應(yīng)避免動(dòng)力干擾。

3 種植釘其他領(lǐng)域輔助應(yīng)用

3.1 微種植體輔助上頜快速擴(kuò)弓

微種植體輔助上頜快速擴(kuò)弓（m i n iimplant assisted rapid maxillary Expansion ，MARNE）口腔治療的介入給OSAHS患者帶來新的治療方法：大量研究表明，傳統(tǒng)快速擴(kuò)弓方式在改建上頜骨時(shí)可能產(chǎn)生牙齒頰側(cè)傾斜移動(dòng)，會(huì)引起頰側(cè)開裂、牙槽骨吸收、牙根吸收等不良反應(yīng)[20]。微種植輔助快速上頜擴(kuò)弓（MARNE）是一種通過利用微螺釘支抗達(dá)到改建上頜骨擴(kuò)展弓形效果的治療手段，作用機(jī)制是通過微型螺釘將矯形力直接施加到上頜骨，有利于上腭骨縫改建，較傳統(tǒng)骨性擴(kuò)弓效果更為顯著，并減少副作用發(fā)生。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，微種植輔助快速上頜擴(kuò)弓（MARME)沒有帶來腭咽氣道容積改善。它在拓寬上頜骨骨性寬度、增加了鼻腔、鼻咽容積方面具有一定效果。這與國(guó)外學(xué)者[21]通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)微種植輔助快速上頜擴(kuò)張(MARPE）氣道尺寸和功能的影響的研究結(jié)論一致。得出微種植輔助快速上頜擴(kuò)弓在短期內(nèi)改善了氣道的尺寸，提升了鼻腔氣流，降低了鼻阻力。但在與功能氣道參數(shù)與氣道解剖之間沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。因此微種植體輔助上頜快速擴(kuò)弓（MARPE）治療OSAHS 對(duì)呼吸改善的影響相關(guān)機(jī)制，尚待進(jìn)一步探討。

4 種植釘炎癥治療初步探索

4.1 光生物調(diào)節(jié)

據(jù)國(guó)外學(xué)者Sh av ak h i M[22]通過電子數(shù)據(jù)庫進(jìn)行全面檢索，發(fā)現(xiàn)光生物調(diào)節(jié)治療（Photobiomod ulation therap y，PBMT）對(duì)于骨再生和骨愈合、提升正畸微螺釘穩(wěn)定性具有積極作用。Shavakhi M[22]系統(tǒng)回顧光生物調(diào)節(jié)治療（Photobiomodulation therapy，PBMT）影響微螺釘穩(wěn)定性的實(shí)驗(yàn)研究及臨床試驗(yàn)。證實(shí)疼痛、炎癥因子陽性高表達(dá)與微螺釘不穩(wěn)定性具有正相關(guān)性聯(lián)系，實(shí)驗(yàn)得出通過不同時(shí)間作用下的光生物調(diào)節(jié)（PBMT）治療方法對(duì)微螺釘支抗的穩(wěn)定性影響具有差異，光生物調(diào)節(jié)療法（PBMT）對(duì)于降低炎癥發(fā)生，促進(jìn)骨愈合及骨再生均有一定積極影響，可作為正畸治療階段提升正畸微螺釘穩(wěn)定性的一種預(yù)防性治療手段。

5 展望

綜上所述隨著人們對(duì)于正畸接受程度越來越高，正畸矯治率也逐年呈上升趨勢(shì)。微螺釘在正畸輔助增強(qiáng)支抗方面研究已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)生不可回避的研究熱點(diǎn)。微螺釘型種植體體型微小、異物感小、配合度低、便于醫(yī)師操、生物相容性好等優(yōu)點(diǎn)，是目前正畸臨床中一種增強(qiáng)支抗的高效治療手段。微螺釘種植體植入頜骨初期穩(wěn)定性是取決于頜骨與種植釘?shù)那逗铣潭龋谡ω?fù)載之后種植釘與頜骨有一定幾率產(chǎn)生骨結(jié)合，但種植釘表面處理、材料、尺寸、大小、植入角度及深度等都會(huì)影響骨結(jié)合穩(wěn)定性。以上影響種植釘穩(wěn)定性因素也是臨床中種植釘脫落率高居不下原因，如何減少或者避免微螺釘種植體在正畸支抗應(yīng)用過程中并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生等問題，目前，國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。還需要更多正畸醫(yī)師在臨床及科研中積極探索和努力，有待于進(jìn)一步研究。