劉俊剛，賈佳佳，徐 偉

(中國藥科大學，江蘇 南京 211198)

定點醫(yī)藥機構(gòu)是指通過勞動保障部門資格審定，并與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂合同，為職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔相應(yīng)責任的醫(yī)藥機構(gòu)，是我國基本醫(yī)療保險制度的重要管理主體。2010年人社部發(fā)布的《人力資源和社會保障部辦公廳關(guān)于實行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理的意見》(人社廳發(fā)〔2010〕9號)指出，將醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)管理納入考核，依據(jù)考核將定點醫(yī)療機構(gòu)劃分等級；此后各省市也紛紛依照人社部發(fā)文對二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)進行分級管理的探索。2007年和2008年，蘇州市勞動與社會保障部門創(chuàng)新性提出要“對定點醫(yī)藥機構(gòu)實行分級管理制度，有條件表現(xiàn)優(yōu)秀的門診類醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店進行級別劃分”。蘇州市對定點醫(yī)藥機構(gòu)的分級管理已然先于國家人社部的實施步伐，并充分發(fā)揮自身堅實基礎(chǔ)對門診醫(yī)療機構(gòu)實行了分級管理制度，將符合資質(zhì)的定點醫(yī)藥機構(gòu)進行認定并賦予門診統(tǒng)籌基金報銷資格。2021年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)[1]提出，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在此背景下蘇州市實施的定點醫(yī)藥機構(gòu)分級管理政策與現(xiàn)在醫(yī)保管理存在的問題與矛盾不斷凸顯，嚴重阻礙了醫(yī)藥機構(gòu)分級制度的推進。為此，本文采用深度訪談法，對蘇州市定點醫(yī)藥機構(gòu)分級管理政策現(xiàn)狀進行分析，以發(fā)現(xiàn)其中問題，為定點醫(yī)藥機構(gòu)分級制度的完善與推進提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

目前蘇州市醫(yī)藥機構(gòu)主要分為A、B、C共3個等級，A級主要為配備了床位的醫(yī)療機構(gòu)，具備住院功能，B、C兩級醫(yī)藥機構(gòu)為不具備住院功能的醫(yī)藥機構(gòu)，其中A級可以使用醫(yī)?；穑珺級可以使用醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金，C級沒有基金使用權(quán)限。本次主要以B、C 2類醫(yī)藥機構(gòu)為研究對象。不同等級不同類型的醫(yī)藥機構(gòu)評定標準也有一定的差異，如表1中醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店在評定B級時人員要求和經(jīng)驗面積要求均存在不同。

2021年12月，采用方便抽樣的方法，在蘇州市3個城區(qū)(相城區(qū)、姑蘇區(qū)、吳中區(qū))的基層定點醫(yī)藥機構(gòu)中各選擇了15家、18家和6家作為研究對象。統(tǒng)一使用醫(yī)療機構(gòu)+數(shù)字和零售藥店+數(shù)字的形式表示訪談對象。定點醫(yī)藥機構(gòu)納入標準：①運營時間超過2年；②零售藥店包括執(zhí)業(yè)藥師、醫(yī)療機構(gòu)包括全科醫(yī)生；③先進醫(yī)藥機構(gòu)優(yōu)先納入。

1.2 研究內(nèi)容與方法

深度訪談法：提問者與受訪者采用一對一問答的方式，在訪談提綱引導下受訪者自由發(fā)揮，提問者深入挖掘其想法與感受，整理訪談內(nèi)容實現(xiàn)研究目的。主要通過訪談了解基層定點醫(yī)藥機構(gòu)分級管理實施現(xiàn)狀、存在問題；綜合了解醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店兩方對于政策效果的評價[2]。

1.2.1 設(shè)計訪談提綱

主要從政策制定和政策實施兩方面設(shè)計訪談提綱，主要問題：C級進入B級存在哪些困難？有哪些條件是容易滿足的？現(xiàn)有的分級政策是否會給貴單位帶來好處，是否有必要實行醫(yī)藥機構(gòu)分級？目前實行B、C類定點醫(yī)藥機構(gòu)分級是否合理？從C級升為B級的準入條件是否合理、明確？哪些方面需要進一步完善或調(diào)整？是否有需要增加或進一步明確的條件？

1.2.2 預訪談

選取2名研究員進行預訪談，結(jié)束后修改部分提問方式，將政策制定和運行兩方面的問題分類，著重篩選具有針對性的問題，如醫(yī)療機構(gòu)側(cè)重提問分級管理產(chǎn)生的效果，零售藥店側(cè)重提問分級管理中政策指標制定問題。

表1 不同類型不同等級醫(yī)藥機構(gòu)評定標準

1.2.3 確定時間和地點

醫(yī)療機構(gòu)人員訪談集中在午休時間，零售藥店人員訪談集中在閑暇時間，時間控制在30～60 min。地點一般選擇在醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店休息室或會議室。

1.2.4 資料分析方法

在受訪者知情且授權(quán)的基礎(chǔ)上使用錄音設(shè)備記錄，在訪談中以筆記形式記錄訪談信息；訪談結(jié)束后結(jié)合筆記和錄音修訂訪談記錄，整理關(guān)鍵信息；最后將訪談記錄進行分類、整合，形成框架，凝練主題。

2 結(jié)果與分析

2.1 訪談對象基本情況

39例訪談對象中，醫(yī)療機構(gòu)21例，其中12例為B級，9例為C級。醫(yī)療機構(gòu)訪談對象包含醫(yī)保政策管理人員1名，其余醫(yī)療機構(gòu)訪談對象均為全科醫(yī)師共20名。零售藥店共18例，B級和C級各占9例。零售藥店訪談對象包含2名醫(yī)保政策管理人員、16名執(zhí)業(yè)藥師。

2.2 訪談結(jié)果

通過對基層醫(yī)藥機構(gòu)人員深入訪談了解到，蘇州市在2007年便開始對醫(yī)藥機構(gòu)試行分級管理制度，人社部在2010年出臺的零售藥店分級制度進一步推進了蘇州市醫(yī)藥機構(gòu)分級管理制度實施。截止到2021年3月，蘇州市區(qū)共有B、C兩級醫(yī)藥機構(gòu)1885家，其中435(23.08%)家為B級醫(yī)藥機構(gòu)，而B級零售藥店數(shù)量僅為54家。從蘇州市現(xiàn)有的B級和C級醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量占比上看，B級定點零售藥店數(shù)量僅為整體藥店數(shù)量的4.2%。從占比上看，B級零售藥店數(shù)量明顯少于同等級醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量。將訪談資料結(jié)果從政策制定過程和運行過程2個方面分析，共提煉出以下4個主題進行呈現(xiàn)和分析。

2.2.1 醫(yī)藥機構(gòu)分級管理制定實施現(xiàn)狀存在兩級分化

醫(yī)藥機構(gòu)分級管理主要以公共利益出發(fā)，考慮到醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店自身屬性，制定分級準入過程需確保人民醫(yī)療服務(wù)公平公正，確保醫(yī)保基金安全運行，實現(xiàn)全民健康。在蘇州市現(xiàn)有的醫(yī)藥機構(gòu)分級制度下，醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店申請評級的難度卻不同。12例B級醫(yī)療機構(gòu)訪談人員一致認為醫(yī)療機構(gòu)由C級晉升為B級時幾乎沒有準入制度限制，而9例零售藥店訪談人員認為零售藥店在近年來沒有出現(xiàn)晉升的情況，零售藥店幾乎無法由C級晉升B級。

醫(yī)療機構(gòu)1：“在其所在的社區(qū)服務(wù)中心管轄下的所有基層醫(yī)療機構(gòu)只要滿足運營時間超半年，通過申請即可由C級上升為B級，以此享有醫(yī)保報銷資格。不存在因為政策制度限制醫(yī)療機構(gòu)晉升的情況?！?/p>

醫(yī)療機構(gòu)2：“醫(yī)療機構(gòu)升級是水到渠成的事情，只要資格滿足醫(yī)保局要求就可以認定為B級醫(yī)療機構(gòu)?！?/p>

零售藥店1：“本店屬于連鎖藥店，認定為B級零售藥店時間也較久，除去最早一批認定外，旗下連鎖藥店就沒有再出現(xiàn)成功認定為B級零售藥店的情況了，認定要求被完全卡死，認定標準過于嚴格，可能是出于對數(shù)量的限制?！?/p>

零售藥店2：“零售藥店認定為B級很難，想達到政策要求需要一定的資歷，更主要的是醫(yī)保部門并未放開零售藥店認定資格的限制?！?/p>

蘇州市基層醫(yī)療機構(gòu)主要以公立為主，將醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保報銷資格范圍內(nèi)能夠?qū)颊咴\療購藥形成強力保障作用，且醫(yī)?；鹪诠⑨t(yī)療機構(gòu)出險的風險相對較低，及時將醫(yī)療機構(gòu)納入B級管理能夠快速形成基層醫(yī)療診療圈，對分級診療的推進形成助力。而醫(yī)保等監(jiān)管機構(gòu)可能考慮到零售藥店具有私營性質(zhì)，主要以盈利為前提，對醫(yī)?；鸬氖褂煤捅O(jiān)管存在一定風險，不愿放開B級零售藥店的數(shù)量，嚴格限制了B級零售藥店數(shù)量。

2.2.2 分級管理政策認定標準不合理

政策的落地實施必然需要公眾的認可和支持，醫(yī)藥機構(gòu)的認同度是政策順利推進的關(guān)鍵。合理的制度是形成各方共識的基礎(chǔ)，也能進一步促進醫(yī)藥行業(yè)快速發(fā)展。對于影響醫(yī)藥機構(gòu)和患者等多方的政策制度更應(yīng)該確保其合理性[3]。訪談的基層醫(yī)療機構(gòu)均認為現(xiàn)有的B級認定標準并沒有太大的難度，對于醫(yī)療機構(gòu)的認定標準均能達到要求。已經(jīng)成為B級零售藥店的3位負責人認為現(xiàn)有的B級零售藥店認定資格中對于藥品品種要求過高，會造成成本負擔；5位負責人認為認定資格中經(jīng)營面積設(shè)置不合理，其他零售藥店負責人認為藥師數(shù)量設(shè)置不合理、沒有差異化設(shè)置要求等問題。

醫(yī)療機構(gòu)3：“在B級認定時完全沒有什么要求限制，因為我們標準都達到了，醫(yī)療機構(gòu)也沒必要限制，畢竟是保障人民醫(yī)療需求的?！?/p>

醫(yī)療機構(gòu)4：“我們社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)中其實每年都有去申請認定B級醫(yī)療機構(gòu)的，只要提交申請就可以了，認定標準我們都達到了，人員、面積、藥品什么的我們都符合政策設(shè)置的標準?！?/p>

零售藥店3：“面積250m2的要求過高，品種數(shù)量(1800種)要求過高。許多定點零售藥店不愿意升級。而且藥品的報銷比例相對定點醫(yī)療機構(gòu)較低，藥店的動力也不足。在銷售藥品當中有動銷品和不動銷品，動銷產(chǎn)品實際達到1000種左右，800種藥品幾乎不動銷，會存在不合理情況?！?/p>

零售藥店4：“企業(yè)有想增加B級藥店數(shù)量，但是由于面積達不到要求，沒有得到批準?！?/p>

零售藥店5：“B級零售藥店要求配備3名執(zhí)業(yè)藥師，像我們這種地域比較偏的店鋪，這么多藥師可能就會造成人員閑置，成本也會很高，這也會讓我們不愿意去認證B級零售藥店?！?/p>

蘇州市對B級醫(yī)藥機構(gòu)準入標準的設(shè)定是為確保醫(yī)藥機構(gòu)能夠正常運營，具有基礎(chǔ)的服務(wù)功能，且B級醫(yī)藥機構(gòu)具有經(jīng)營特慢性病藥品的權(quán)限，部分特殊藥品需要專柜專人銷售，也需要特殊的保存環(huán)境，較高的準入標準是保障醫(yī)藥機構(gòu)基礎(chǔ)服務(wù)功能能夠正常開展。但零售藥店經(jīng)營面積設(shè)置過高、經(jīng)營品種數(shù)量設(shè)置與實際經(jīng)營品種數(shù)量脫鉤等讓零售藥店申請評級的意愿不高，門診共濟、藥品集采等政策釋放了部分患者的醫(yī)療需求，不斷增加的患者需求與有限的B級零售藥店之間存在供求關(guān)系不匹配，這進一步促使著蘇州市應(yīng)合理調(diào)整B級醫(yī)藥機構(gòu)準入條件，讓更多數(shù)量的C級醫(yī)藥機構(gòu)進入B級范疇。

2.2.3 政策考核內(nèi)容模糊

考核制度是為規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)合理合規(guī)用藥行為[4]、提高醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)效率的有效措施，清晰明確的考核標準是制度有效的基礎(chǔ)，以標準指導行為、規(guī)范行為可以降低不合理處方行為發(fā)生率、提高患者用藥合理性。然而實際實施中發(fā)現(xiàn)，1家醫(yī)療機構(gòu)認為考核標準模糊，不能很好地衡量考核結(jié)果；2家零售藥店負責人認為考核文件更新不及時；其他醫(yī)藥機構(gòu)對于考核制度并不十分了解。

醫(yī)療機構(gòu)5：“考核文件是否應(yīng)該經(jīng)常更新？考核文件當中的扣分上限不明確，有可能出現(xiàn)扣分加和之后出現(xiàn)負分情況，是否可以增加核心考核條款，一票否決制？”

零售藥店6：“B級認定的標準中其實也考核我們得分情況的，只有90分以上才符合要求，但是現(xiàn)在的考核制度對于考核標準不公開，考核細則很模糊，沒辦法知道考核了哪些方面?！?/p>

蘇州市對醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的考核內(nèi)容并未完全公開，考核內(nèi)容解讀宣傳不到位，被考核方無法清晰了解考核內(nèi)容，考核內(nèi)容的制定者與執(zhí)行者之間存在部分信息不對稱，這也造成大部分醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店對考核內(nèi)容了解不足，僅憑借經(jīng)驗行事?？己朔謹?shù)涉及到醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店能否申請評級的資格，模糊的考核制度對醫(yī)藥機構(gòu)評級形成了一定的阻力，不能用清晰的考核制度來規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)行為，將降低醫(yī)藥機構(gòu)通過B級評審的可能性。

2.2.4 政策銜接不穩(wěn)定

公共政策是保障人民權(quán)益的有力依據(jù)，2021年門診共濟政策實施后，患者在基層門診用藥得到統(tǒng)籌保障，分級管理制度將蘇州市醫(yī)藥機構(gòu)進行一定程度的篩選，將具有保障能力、實力較強的醫(yī)藥機構(gòu)認定為B級醫(yī)藥機構(gòu)，賦予統(tǒng)籌報銷資格，為患者用藥保障提供便利，一站式服務(wù)為患者節(jié)約時間。帶量采購政策讓醫(yī)療機構(gòu)藥品配備發(fā)生變化，患者所需藥品在醫(yī)療機構(gòu)配備減少，醫(yī)療機構(gòu)主要以集采藥品為主。但分級管理政策與集采政策同步實施下患者在基層醫(yī)療機構(gòu)無法及時獲取所需藥物，在零售藥店購藥存在報銷政策差異，患者不愿在零售藥店購藥，出現(xiàn)患者在醫(yī)療機構(gòu)排隊等藥的現(xiàn)象。

醫(yī)療機構(gòu)6：“帶量采購政策下，基層醫(yī)療機構(gòu)需要按照要求配備集采藥品，導致非集采藥品在醫(yī)療機構(gòu)配備數(shù)量較少，患者需求不能滿足，特別是慢性病患者，長期用藥的依從性讓這部分患者不愿意更換集采藥品，且隨意換藥容易出現(xiàn)疾病加重現(xiàn)象，而藥店購藥報銷比例較低，這無疑會增加患者負擔，所以這部分慢性病患者寧愿在醫(yī)療機構(gòu)等藥也不愿換藥?！?/p>

零售藥店7：“B級零售藥店是讓我們獲得統(tǒng)籌報銷資格，買藥的顧客可以憑借醫(yī)?？ㄖ苯訄箐N，但是藥店的報銷比例會比基層醫(yī)療機構(gòu)低20%，這種報銷政策差異也讓很多顧客不愿意在藥店買藥?！?/p>

藥品醫(yī)保報銷關(guān)系到患者經(jīng)濟負擔，藥品集采后，很多非中選藥品被擠出醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄，而蘇州市在職職工在醫(yī)療機構(gòu)與B級零售藥店報銷比例分別為80%和60%，退休職工相應(yīng)提高10%，差異化的報銷水平讓很多患者在醫(yī)療機構(gòu)排隊等藥，這部分等待購藥的患者可能會因得不到及時用藥導致疾病加重，用藥費用負擔不降反升。應(yīng)該準確把握藥品集采政策和分級管理制度之間的平衡，使之形成政策協(xié)同效應(yīng)。

3 討論與建議

3.1 取消基層醫(yī)療機構(gòu)認定要求，放寬零售藥店認定標準，合理增加B級零售藥店數(shù)量

提升門診保障待遇水平，有助于減少住院服務(wù)的費用；同時門診服務(wù)不但不增加住院次數(shù)，反而對住院有“替代效應(yīng)”[5]，基層醫(yī)療機構(gòu)無法滿足患者就醫(yī)需求則會導致患者轉(zhuǎn)向二級、三級醫(yī)療機構(gòu)就診，會削弱分級診療政策和基層首診制度的實施效果。蘇州市基層醫(yī)療機構(gòu)B級評估條件屬于弱約束作用，不僅延遲了基層醫(yī)療機構(gòu)獲得報銷資質(zhì)的時間，也會對患者就診后醫(yī)保報銷產(chǎn)生限制，無法形成基層首診的良性發(fā)展，且醫(yī)療機構(gòu)屬于公立性質(zhì)，收支兩條線管理，對醫(yī)?；鸨O(jiān)管影響較小，建議取消基層醫(yī)療機構(gòu)B級評估條件，在基層醫(yī)療機構(gòu)認定為C級時自動升為B級。另一方面，考慮零售藥店的私營性、患者用藥需求和醫(yī)?；鸢踩ㄗh適當放寬零售藥品評定為B級的條件，根據(jù)公眾康健需求、醫(yī)?；鹗罩?、參保人員用藥需求、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等情況，適當增設(shè)B級定點零售藥店，以保障患者用藥需求，提高患者的購藥方便性和滿意度。

3.2 清晰考核制度，優(yōu)化考核指標

考核制度是規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)行為的重要舉措，明確的考核制度會減輕監(jiān)管部門考核負擔，醫(yī)藥機構(gòu)也可以有據(jù)可循并以此規(guī)范自身行為。蘇州市醫(yī)藥機構(gòu)考核評分制度是評估醫(yī)藥機構(gòu)等級的標準之一，清晰明確的考核制度有利于監(jiān)管實施，也有利于醫(yī)藥機構(gòu)自身管理。模糊的考核制度可能對醫(yī)藥機構(gòu)評分造成一定影響，如“將非醫(yī)療保險基金結(jié)付范圍的藥品和醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付，數(shù)額巨大的……”，無法定義“數(shù)額巨大的”具體數(shù)量級或范圍；制度模糊可能導致評分不合格進而讓醫(yī)藥機構(gòu)無法評估B級，在一定程度上降低了醫(yī)藥機構(gòu)晉升的積極性。建議蘇州市應(yīng)基于現(xiàn)有制度，明確考核標準含義，對考核指標進行量化管理，剔除存在定義模糊、評分設(shè)置不合理的考核條款，增加一票否決項(即本年度考核不合格)，減少因定義模糊而導致的監(jiān)管漏洞，并與醫(yī)藥機構(gòu)信用等級進行聯(lián)動，以進一步提升藥品監(jiān)管部門和執(zhí)法人員在實踐中對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為懲處的可操作性和合理性。

3.3 加強政策銜接，形成政策協(xié)同，保證政策穩(wěn)定實施

政策實施有一個先后的過程，不同政策落實與銜接需要充足的緩沖階段。蘇州市分級管理政策起步較早，也逐漸形成自己的管理模式，在響應(yīng)上級政策的過程中，蘇州市需優(yōu)化現(xiàn)有的分級管理政策，促進現(xiàn)有政策與新政有效銜接。藥品集采政策實施下，B級醫(yī)療機構(gòu)無法滿足患者購藥需求，B級零售藥店因報銷比例限制無法形成患者需求轉(zhuǎn)移，應(yīng)分析藥品集采給分級制度帶來的影響，合理配置資源，以現(xiàn)有基礎(chǔ)為出發(fā)點，針對分級管理制度對門診共濟政策和藥品集采政策產(chǎn)生的影響，將集采中選藥品在B級零售藥店的支付標準與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同，拓展分級制度的最大延展性，保證分級管理制度能夠促進醫(yī)藥機構(gòu)合理診療用藥，居民能夠享受到多政策紅利，確保政策平穩(wěn)運行。