李 靜，徐秀梅，朱 瑤，王素珍

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥與大健康發(fā)展研究院，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院， 江西 南昌 330004)

2009年中共中央 國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出要建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生制度，推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[1]。我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置布局和結(jié)構(gòu)不合理，衛(wèi)生資源配置公平性和效率差[2]。衛(wèi)生資源是指在一定時(shí)期內(nèi)社會(huì)為衛(wèi)生部門提供的人力、物力、財(cái)力的總稱[3]。衛(wèi)生資源是群眾健康的基礎(chǔ)，也是我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)[4]。衛(wèi)生資源合理配置是滿足居民衛(wèi)生服務(wù)需求的基礎(chǔ)，配置的公平性對社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展有重要影響[5，6]。本文分析了2019年全國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置狀況，評價(jià)各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平性，為優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置提供可行性建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究表明衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、人員數(shù)等數(shù)據(jù)可以反映衛(wèi)生資源配置的總體規(guī)模和人力資源情況[7]。本文數(shù)據(jù)來源于《全國統(tǒng)計(jì)年鑒2020》《2020中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，主要是全國31個(gè)省(市、自治區(qū))(以下簡稱省份)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)，以及地理面積、年末人口數(shù)等數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 衛(wèi)生資源聚集度法

衛(wèi)生資源集聚度(HRAD)是評價(jià)衛(wèi)生資源配置公平性的重要指標(biāo)。衛(wèi)生資源集聚度反映某地區(qū)占全國1%的地理面積聚集的衛(wèi)生資源總量的比重[8]。計(jì)算公式為：

其中HRi表示某地區(qū)擁有的衛(wèi)生資源數(shù)量，HRn表示全國衛(wèi)生資源總量，Ai表示某地區(qū)的土地面積，An是表示全國土地面積。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為HRADi=1時(shí)，表示某地區(qū)衛(wèi)生資源按地理面積配置處于絕對公平；HRADi>1時(shí)，表示某地區(qū)衛(wèi)生資源按地理規(guī)模配置公平性較高；HRADi<1時(shí)，表示某地區(qū)衛(wèi)生資源按地理面積配置公平性較差[9，10]。

1.2.2 人口集聚度法

人口集聚度(PAD)反映某地區(qū)占全國1%的地理面積上集聚的人口比重(%)[11]。計(jì)算公式為：

其中Pi表示某地區(qū)的人口數(shù)量，Pn表示全國人口總量，Ai表示某地區(qū)的土地面積，An表示全國土地面積[12]。

將衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度結(jié)合起來評價(jià)衛(wèi)生資源公平性時(shí)，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：當(dāng)HRADi/PADi=1時(shí)，說明該地區(qū)的衛(wèi)生資源按人口配置處于絕對公平，衛(wèi)生資源基本滿足集聚人口的就醫(yī)需求，衛(wèi)生服務(wù)的可及性較好；當(dāng)HRADi/PADi>1時(shí)，表明該地區(qū)的衛(wèi)生資源較人口集聚相對過剩；當(dāng)HRADi/PADi<1，表明該地區(qū)衛(wèi)生資源配置不足[13]。

1.2.3 東、中、西部地區(qū)的劃分

東部地區(qū)：北京、天津、河北、遼寧、江蘇、上海、浙江、福建、山東、廣東、海南等11個(gè)省份。

中部地區(qū)：山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南等8個(gè)省份。

西部地區(qū)：內(nèi)蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、寧夏、青海、新疆、等12個(gè)省份。

2 結(jié)果

2.1 全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分布情況

2019年全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有936,927個(gè)，將各地區(qū)按擁有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量進(jìn)行排序，前3位區(qū)分別是河北(84,651個(gè))、四川(83,756個(gè))和山東(83,616個(gè))，排名后3位地區(qū)是上海(5597個(gè))、海南(5417個(gè))和寧夏(4397個(gè))。多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量都在40,000個(gè)以下，地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量的差異明顯。見表1。

2.2 全國醫(yī)療衛(wèi)生床位分布情況

2019年全國醫(yī)療衛(wèi)生床位880.7萬張，相較2010年的全國醫(yī)療衛(wèi)生床位數(shù)增長402萬張，增幅為83.98%。其中2019年河南(640,147張)、四川(631,763張)和山東(629,722張)的床位數(shù)在全國排名前3位，青海(41,443張)、寧夏(40,971張)和西藏(17,063張)排在最后3位。經(jīng)對比發(fā)現(xiàn)全國地區(qū)間的床位數(shù)量差異較大，中部地區(qū)的床位數(shù)在全國處于領(lǐng)先地位，見表1。

2.3 全國衛(wèi)生技術(shù)人員分布情況

2019年全國衛(wèi)生技術(shù)人員1015.4萬名，其中廣東(792,594名)、山東(782,294名)和河南(653,890名)排名前3位，最后3位地區(qū)為寧夏(55,412名)、青海(47,359名)和西藏(20,943名)。廣東地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員是西藏地區(qū)的37倍，衛(wèi)生技術(shù)人員普遍集中在東部地區(qū)，東部地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量領(lǐng)先于中西部地區(qū)，說明全國各地區(qū)的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量差異較大。見表1。

2.4 全國各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚度分析

2.4.1 基于地理面積的全國各地區(qū)衛(wèi)生資源聚集度分析

根據(jù)各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療床位和衛(wèi)生技術(shù)人員集聚度的分析結(jié)果，見表2。按地理配置水平的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源集聚度差異較大。除寧夏、云南、甘肅、黑龍江、內(nèi)蒙古、新疆、青海和西藏以外，上海、北京、山東、天津和河北等23個(gè)省份的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集聚度均大于1，提示這23個(gè)省份的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置公平性較好，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源按照地理面積配置是相對豐富。

表1 2019年全國東、中、西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源情況

從醫(yī)療床位集聚度來看，全國31個(gè)省份的醫(yī)療床位集聚度均小于1，且排名前5位的是新疆、內(nèi)蒙古、黑龍江、云南和青海，后5位的省份是寧夏、海南、北京、上海和天津，各地區(qū)集聚度差異不大，說明全國31個(gè)省分醫(yī)療床位資源配置不充足，公平性較差。

從衛(wèi)生技術(shù)人員集聚度來看，31個(gè)省份衛(wèi)生技術(shù)人員集聚度中僅北京和上海地區(qū)大于1，提示北京和上海地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員按照地理面積配置相對豐富，其余省份衛(wèi)生技術(shù)人員集聚度均小于1，提示全國大多數(shù)地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員資源按照地理面積配置不足，公平性差，新疆、青海和西藏在全國衛(wèi)生技術(shù)人員資源配置排行中最后，衛(wèi)生技術(shù)人員的資源配置最缺乏。

表2 2019年全國31個(gè)省份衛(wèi)生資源指標(biāo)集聚度情況

2.4.2 基于人口的全國各地區(qū)衛(wèi)生資源集聚度分析

為深入比較不同地區(qū)衛(wèi)生資源集聚度，將全國31個(gè)省份按照人口密集或稀疏的程度劃分為人口密集地區(qū)(PAD>2)、人口均值地區(qū)(0.5

表3 2019年全國31個(gè)省份衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度比值

續(xù)表3

由數(shù)據(jù)可知人口密集地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)集聚度均大于1，說明人口密集地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置公平性較高，但在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)與人口集聚度的比值中，上海、北京、天津、江蘇、廣東、浙江、安徽、重慶、福建和湖北比值均小于1，提示這10個(gè)省份醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源集聚較人口相對不足；山東、河南、湖南和遼寧的比值趨近于1，提示這4個(gè)省份集聚的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照人口配置水平較好，基本滿足常住人口的就醫(yī)需求；河北省的比值大于1，提示該地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集聚較人口集聚相對過剩。床位數(shù)與人口集聚度的比值、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與人口集聚度的比值均小于1，提示人口密集地區(qū)的床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)集聚較人口相對不足。

人口均值地區(qū)中僅云南、寧夏和黑龍江3個(gè)省份醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集聚度小于1，且醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)與人口集聚度的比值也小于1，提示這3個(gè)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)配置公平性較低，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)較人口相對不足；雖然海南和廣西醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)集聚度大于1，但該地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)與人口集聚度的比值小于1，提示海南和廣西醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)配置不足，無法滿足當(dāng)?shù)厝丝诘木歪t(yī)需求；江西、山西、貴州、陜西、四川和吉林醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)集聚度大于1，與人口集聚度的比值也大于1，提示該地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)較人口集聚相對過剩。床位數(shù)與人口集聚度的比值、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與人口集聚度的比值均小于1，提示人口均值地區(qū)的床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)集聚較人口相對不足。

人口稀疏地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)與人口集聚度的比值均大于1，提示這些地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)按照人口配置相對過剩；床位數(shù)與人口集聚度的比值都較為接近，僅新疆和西藏床位數(shù)與人口集聚度的比值大于1，提示新疆和西藏醫(yī)療床位集聚較人口相對過剩，甘肅、內(nèi)蒙古和青海床位數(shù)集聚較人口相對不足。衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與人口配置的比值均小于1，提示人口稀疏地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員配置的公平性較差，較人口相對不足。

3 討論

3.1 全國醫(yī)療衛(wèi)生資源總量持續(xù)提升，但地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均

結(jié)果顯示，2019年全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)為1,007,579個(gè)，床位數(shù)為8,806,956張，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為10,154,010名。與2015年全國醫(yī)療衛(wèi)生資源情況相比，2015-2019年全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)漲幅為24.45%，床位數(shù)漲幅為25.54%，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)漲幅為26.81%。

從醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源集聚情況看，按地理面積分布，上海集聚度為8.4326，江西為2.1194，甘肅僅為0.5989；按人口分布，上海集聚度為0.3203，江西為1.1027，而甘肅為1.4014，說明全國醫(yī)療衛(wèi)生資源總量基本能滿足大眾的就醫(yī)需求，但醫(yī)療衛(wèi)生資源按地理面積分布和人口分布都存在資源分配不均的情況。

2017年江西省發(fā)布《“健康江西2030”規(guī)劃綱要》，明確提出要完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均衡化。但數(shù)據(jù)顯示，2019年江西省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)較人口集聚相對過剩，而床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)集聚較人口相對不足，并且2019年江西省病床使用率降至77.62%[14]，這可能是因?yàn)殡m然增加醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入，床位數(shù)有所增加，但是床位資源還未得到有效的利用，導(dǎo)致床位數(shù)較人口配置不足，公平性較差。

3.2 床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)資源配置公平性較差

2019年河南、四川和山東床位數(shù)領(lǐng)先其他省份，但集聚度小于1，其他省份床位數(shù)集聚度也小于1，床位數(shù)人口集聚度中僅有新疆和西藏為1.7719和1.6803，其余省份均小于1，說明床位數(shù)按地理配置和按人口配置的公平性較差，資源配置不足。衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)集聚度僅有北京和上海地區(qū)大于1，按地理配置較為充足，其余省份均小于1，且衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)人口集聚度也小于1，說明全國各地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)人口公平性較差，資源配置結(jié)構(gòu)不合理。

3.3 全國醫(yī)療衛(wèi)生資源按人口分布公平性優(yōu)于地理面積配置

由上文可知，按地理配置水平中人口密集地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)過于集中，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)集聚度遠(yuǎn)大于1，如上海醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)集聚度為8.4326；人口均值地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)集聚度大部分大于1；人口稀疏地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)集聚度小于1，如西藏醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)集聚度僅為0.0540。在床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)集聚度方面，僅北京和上海衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)集聚度大于1，其余省份均小于1，說明人口密集地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚度相對較高，人口均值地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚度適中，人口稀疏地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚度較差，人口密集地區(qū)與人口稀疏地區(qū)集聚度差值較大。

按人口配置水平來看，山東、河南、河北等5個(gè)人口密集省份的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)人口集聚度比值(HRAD/PAD)大于1，其他如北京、上海、天津等10個(gè)省份趨近于1；江西、陜西、貴州等6個(gè)人口均值省份的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)人口集聚度比值大于1；人口稀疏地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)人口集聚度比值均大于1。床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)人口集聚度比值中僅有新疆和西藏省份的床位數(shù)人口集聚度比值大于1，其余省份均小于1?？傮w而言，所有省份比值均在0～1之間，地區(qū)間差距較小。說明人口密集地區(qū)按人口配置的公平性相對較差，人口均值地區(qū)和人口稀疏地區(qū)按人口配置的公平性較好，表明目前全國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的人口公平性相對較好且各地區(qū)之間差距較小。

全國各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的人口公平性比地理公平性更接近于1，說明各類衛(wèi)生資源按人口配置優(yōu)于按地理面積配置，該結(jié)論與其他研究學(xué)者的研究結(jié)果基本一致[9]。

4 建議

4.1 強(qiáng)化政府職能，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源可及性

政府有關(guān)部門對醫(yī)療衛(wèi)生資源布局時(shí)，建議在人口密集地區(qū)充分考慮當(dāng)?shù)厝丝诜植嫉墓叫?，在人口均值地區(qū)和稀疏地區(qū)考慮地理面積分布的公平性，縮小各地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置差異，提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源的利用效率和配置公平性[15]。因此，建議強(qiáng)化政府在衛(wèi)生資源配置上的主導(dǎo)責(zé)任，明確不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的差異性，制定針對性的傾斜性政策，縮小地區(qū)間衛(wèi)生資源配置差距。例如提高床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)按地理面積配置和按人口分布配置的公平性，保證醫(yī)療衛(wèi)生資源數(shù)量和質(zhì)量，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性[16]。

4.2 提高醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性和利用率

數(shù)據(jù)顯示全國醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中在人口密度密集地區(qū)，從集聚度來看按地理面積配置相對充足，但按人口配置公平性較差。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)且人口密度高的地區(qū)能獲得優(yōu)質(zhì)和豐富的醫(yī)療衛(wèi)生資源，而經(jīng)濟(jì)相對不高的地區(qū)獲得醫(yī)療衛(wèi)生資源的機(jī)相對較少，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置無法與人口需求相匹配，易造成資源緊張，出現(xiàn)“看病難、看病貴”的情況。因此應(yīng)從地理面積、人口分布、醫(yī)療服務(wù)需求等多方面分析各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況，依據(jù)不同功能和級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的區(qū)域間布局合理化，從根本上解決資源分配不合理的問題。并且還要加快推動(dòng)大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉引導(dǎo)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源有序流動(dòng)，加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生資源投入，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，落實(shí)分級診療制度，平衡地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置[17]。研究表明分級診療能夠正向推動(dòng)全國基層衛(wèi)生資源配置的發(fā)展，分級診療的落實(shí)在一定程度上提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的利用率，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)。

4.3 加大對醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的培養(yǎng)與吸引

通過上述數(shù)據(jù)分析，北京和上海衛(wèi)生技術(shù)人員按照地理面積配置相對豐富，其余省份衛(wèi)生技術(shù)人員集聚度均小于1，但全國31個(gè)省份衛(wèi)生技術(shù)人員與人口配置的比值均小于1，說明全國各地衛(wèi)生技術(shù)人員配置的公平性較差，較人口相對不足。因此應(yīng)重點(diǎn)加大對衛(wèi)生技術(shù)人員的資金投入，在各地醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)大招生規(guī)模來提高衛(wèi)生技術(shù)人員的基數(shù)，同時(shí)還要各地通過人才激勵(lì)政策，鼓勵(lì)具有衛(wèi)生技術(shù)資格的人才留在當(dāng)?shù)?，推進(jìn)醫(yī)師下鄉(xiāng)服務(wù)政策的落實(shí)，保證偏遠(yuǎn)地區(qū)的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量，給予相應(yīng)的福利待遇[18]。