楊學(xué)會，彭銳，徐紅

（重慶市巴南區(qū)中醫(yī)院，重慶 401320）

0 引言

急性肺動脈肺栓塞（PE）是臨床的危重疾病之一，病情牽涉多個學(xué)科，包括呼吸科、心血管科、骨傷科、腦血管科、婦產(chǎn)科等均為此病的高發(fā)科室，此病具有起病急，病情復(fù)雜，致死率高，容易被誤診等特點，因此盡早明確診斷，對疾病的預(yù)后起著重要作用，隨著經(jīng)濟(jì)生活水平的提高，檢查手段多樣化，人們對此病的認(rèn)識逐漸提高，通過D-二聚體、血氣分析、血漿肌鈣蛋白、腦鈉肽、N-末端腦鈉肽前體、心電圖、胸片及超聲心動圖等檢驗檢查方式有助于協(xié)助肺栓塞的診斷及鑒別診斷。但是確診方法依賴于CTPA、肺動脈造影、核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像、磁共振肺動脈造影(MRPA)、彩色多普勒超聲等方式，本文就肺栓塞影像檢查新進(jìn)展展開綜述。

1 肺栓塞的病因及病理生理表現(xiàn)

因栓子阻塞肺動脈極其分支引起的一系列病理生理表現(xiàn)，栓子來源主要有，靜脈血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞癥等。肺血栓栓塞癥是PE最常見的類型，占PE的絕大多數(shù)。靜脈血栓形成病因主要有血流瘀滯、凝血功能及血管內(nèi)皮功能異常，基礎(chǔ)患有心臟疾病，尤其是瓣膜性心臟病及感染相關(guān)心臟疾病患者，腫瘤患者并發(fā)瘤栓及凝血異常引起血栓，妊娠高凝狀態(tài)，骨折患者制動靜脈血栓形成及少數(shù)長骨骨折引起脂肪栓塞，其他如空氣栓塞、異物栓塞等均可導(dǎo)致PE的發(fā)生。肺栓塞主要是引起低氧血癥、右心功能不全及肺動脈高壓[1]。由于各種來源的栓子，最常見是來源于下肢深靜脈的血栓，阻塞肺動脈干、亞段極其分支，導(dǎo)致相應(yīng)的肺動脈血流不通，血流緩慢，導(dǎo)致血管的內(nèi)皮受損，低氧血癥，引起肺動脈收縮，從而導(dǎo)致肺動脈阻力增加，順應(yīng)性下降，引起右心室的負(fù)荷增加，導(dǎo)致肺動脈高壓。右心功能障礙引起右心結(jié)構(gòu)改變，累及左心，導(dǎo)致左心室充盈受阻，左室輸出量減少，可導(dǎo)致循環(huán)動力學(xué)障礙，引起休克。其次，因肺血管阻塞導(dǎo)致肺泡死腔增加，肺氣血流比失調(diào)，通氣相較于血流增加，引起缺氧，同時可因右心結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致左向右分流，卵圓孔開放。另外部分血栓經(jīng)過治療或未治療，形成局部血栓機(jī)化，肺動脈內(nèi)膜病變，引起血管腔狹窄，長期以往引起慢性血栓性栓塞性肺動脈高壓。

2 影像學(xué)檢查

2.1 X線胸片肺栓塞胸片典型表現(xiàn)為尖端指向肺門楔形實變影，典型表現(xiàn)較少見，多數(shù)表現(xiàn)為栓塞局部區(qū)域的肺紋理變化及肺透光度改變以及局部胸腔及胸膜改變，肺紋理變稀，紋理紊亂或減弱，尤其以下肺紋理改變?yōu)橹?，其次就是肺部炎性浸潤滲出樣陰影，局部的肺透光度增高，伴有患側(cè)胸腔積液、胸膜變厚等，右下肺動脈干相較于正常肺動脈明顯增寬，右心室的結(jié)構(gòu)增大改變等影像表現(xiàn)。有研究顯示[2]，胸片對肺栓塞的檢出率分別為51.19%，說明胸片對肺栓塞的診斷特異性差，需綜合臨床癥狀及其他影像學(xué)結(jié)果做出判斷。

2.2 CT

2.2.1 螺旋CT螺旋CT（MSCT）檢查具有無創(chuàng)、快速、便捷、安全、輻射低等特點，已廣泛應(yīng)用于肺栓塞的診斷中，MSCT肺栓塞的影像表現(xiàn)主要直接影像征象及間接影像征象[3]，直接征象是表現(xiàn)為中心的充盈缺損，血栓在血管墻內(nèi)中心部位形成豎條狀分部，影像上表現(xiàn)為軌道樣征象及環(huán)形征象，如果血栓附著于血管壁則表現(xiàn)為偏心的附壁充盈學(xué)缺損，血栓完全阻塞血管則表現(xiàn)為血栓阻塞遠(yuǎn)端血管完全充盈缺損表現(xiàn)。其次就是間接征象，栓塞局部肺密度減弱，肺紋理變形，透光度低，可合并局部滲出胸水及胸膜病變影像，同時可以觀察左右心結(jié)構(gòu)變化，右心室擴(kuò)大及肺動脈增寬等表現(xiàn)。MSCTPA通過使用高壓注射器注射注入碘造影劑，囑患者在屏氣狀態(tài)下掃描，然后通過螺旋CT進(jìn)行成像處理重建，可顯示血管走形情況，血栓阻塞部位，血栓與血管的關(guān)系，指導(dǎo)后續(xù)治療。劉奇等發(fā)現(xiàn)[4]，對比多層螺旋CT對降低肺栓塞漏診率的觀察，對納入的52例肺栓塞病例作為觀察對象，所有患者均行X線、多層螺旋CT檢查，結(jié)果顯示多層螺旋CT診斷漏檢率1.9%更低于X線診斷方法的13.5%（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。王正雄等研究表明[5]，疑似PE的90例病例行CTPA及肺動脈造影檢查，通過CTPA和肺動脈造影檢查確診的肺栓塞病例均為84例，兩種檢測方式的診斷符合率達(dá)到了100%，目前CTPA基本可取代肺動脈造影成為肺栓塞診斷的最重要檢查手段，并可以同時鑒別診斷其他胸部疾病，但其缺陷是對段以下部位的栓塞分辨率低，存在一定的假陽性，對造影劑過敏、孕婦等患者不能應(yīng)用此項檢查。有研究表明[6]，通過CT能譜成像技術(shù)，能提高肺段以下動脈栓塞的陽性率，寶石CT最佳單能量圖像可提高段以下動脈栓塞的檢出率，能譜肺碘基圖可反應(yīng)肺組織血流灌注，還能了解栓塞的肺血管功能情況，將以上二者相結(jié)合對肺栓塞的早期診斷、病情評估及療效評價提供重要依據(jù)，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

2.2.2 近年來對雙能量C T肺灌注成像（DEPI）在診斷肺栓塞方面的研究及應(yīng)用越來越多，DEPI以正常灌注區(qū)為對照，發(fā)現(xiàn)灌注減少或缺損區(qū)則考慮肺栓塞，灌注正常區(qū)域的可排除肺栓塞。常規(guī)CTPA對亞段及以下的肺栓塞陽性檢出率低，DEPI可同時對肺血管進(jìn)行成像以及了解肺血流灌注情況，鎖詠梅等研究表明[7]，雙能量CT肺灌注成像的定量參數(shù)診斷肺栓塞的臨床應(yīng)用價值，DEPI能將CTPA與PBV（肺血流量容積）相結(jié)合，PBV反映的是整個肺功能灌注情況，能對亞段以下的小栓塞進(jìn)行早期診斷，可了解局部血流灌注情況，減少漏診率，便于早期指導(dǎo)臨床治療。另外DEPI具有降低碘輻射而獲得圖像的優(yōu)勢，在肺栓塞的應(yīng)用范圍會越來越廣。曹俊濤等對雙源螺旋CT三種掃描模式診斷肺栓塞發(fā)現(xiàn)[8]，比較雙源螺旋CT雙能量模式(DE)、單能量模式(SE)和單能量低kV(SELow)3種模式下CT肺動脈造影(CTPA)圖像的質(zhì)量、輻射劑量以及栓子的分布差，ELowCTPA的SNR和CNR較高，輻射劑量相對較低，能滿足對肺栓塞的診斷需求，DECTPA對診斷肺段以下肺栓塞診斷有重要價值。

2.3 磁共振肺血管成像（MRPA）磁共振肺血管成像主要是通過磁共振的檢查進(jìn)行成像，其特點是彌補(bǔ)了CTPA檢查的缺陷，具有無創(chuàng)、可快速檢查、不需要造影劑等特點，對于孕婦、造影劑過敏等患者均可實施，而且不會產(chǎn)生偽影，可作為不耐受CTPA的優(yōu)選替代檢查項目，研究表明[9]，相比CT肺動脈造影，MR診斷肺栓塞的特異度及敏感度都要高，無肺栓塞者肺動脈干的血流速度比肺栓塞患者快，且血流峰值、肺實質(zhì)信號強(qiáng)化變化率均比肺栓塞者高，峰值時間短，MR檢查受患者呼吸運動，配合度影響較CT小，對于急診患者均可實施等特征，能在短時間內(nèi)完成肺動脈三維血管造影，對肺動脈內(nèi)緩慢血流進(jìn)行鑒別，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于肺栓塞診斷中，作為肺栓塞一種新型的診斷方法，因此肺栓塞行MR診斷，能達(dá)到更好的肺栓塞診斷效果。其缺點是對于段以下，遠(yuǎn)端的血栓分辨率較差，與CTPA相比，各具優(yōu)勢，可以作為CTPA診斷肺栓塞的補(bǔ)充，尤其是針對造影劑不耐受、孕婦等情況。

2.4 肺動脈造影

肺動脈造影是通過穿刺外周靜脈，置入導(dǎo)管進(jìn)入左右肺動脈，向?qū)Ч軆?nèi)注入造影劑使得肺動脈顯影，可以了解肺血管分部、解剖結(jié)構(gòu)、血流灌注情況，同時可了解是否合并動脈瘺、動脈瘤等，以往被視為是肺栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可明確診斷、評估病情以及指導(dǎo)臨床治療，優(yōu)點是可以用于診斷也可以作為治療手段，缺點是檢查有創(chuàng)性，操作過程相對比較復(fù)雜，對手術(shù)環(huán)境要求高，檢查費用相對昂貴。通過CT肺動脈造影可以測定肺動脈阻塞指數(shù)、右心室短軸最大徑及肺動脈直徑等指標(biāo)，測值高低與患者預(yù)后成正相關(guān)，測值越高預(yù)后不加[10]，因此可預(yù)估中心肺栓塞患者右心功能及預(yù)后。以往作為肺栓塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，目前因其操作復(fù)雜，環(huán)境要求高，風(fēng)險相對較大，作為肺栓塞的確診“金標(biāo)準(zhǔn)”地位已被無創(chuàng)的CTPA等檢查手段所代替。

2.5 核素肺灌注顯像作為肺栓塞診斷的重要檢查方法，主要是通過靜脈注入放射性核素物質(zhì)，隨著血流進(jìn)入右心，在右心于血液充分混合，經(jīng)肺動脈隨血流灌入肺血管床，通過掃描放射性物質(zhì)分部影像，可顯示肺內(nèi)血流灌注影像情況，若灌注影像少或缺失，則可明確該處血流有阻塞。其中有傳統(tǒng)的V/Q顯像技術(shù)，主要是通過通氣顯像與肺血流灌注是否匹配來判斷是否合并肺栓塞，是一種無創(chuàng)性的肺動脈栓塞檢測方法。具體方法是患者吸入放射性氣體，根據(jù)其分部情況了解病變部位，栓塞部位分部減少，肺灌注主要是將放射性物質(zhì)注入靜脈，隨著血流分部到達(dá)肺部，肺栓塞局部的血流灌注會減少，通過通氣與灌注顯像對比來了解肺栓塞情況，診斷的要點是通氣與灌注顯像不匹配，主要用于確診外周肺栓塞，張東平等研究[11]，對50例疑似肺栓塞患者均用肺通氣/灌注顯像檢查進(jìn)行診斷，肺通氣/灌注顯像診斷結(jié)果為陽性39例（78.00%），陰性11例（22.00%），顯示肺通氣/灌注顯像診斷肺栓塞的靈敏度為95.00%，特異度為90.00%，其中肺通氣/灌注顯像共檢出119個肺段受累，52個亞肺段受累，肺通氣/灌注顯像作為肺栓塞臨床診斷的有效方法之一，對亞肺段受累有診斷上的優(yōu)勢具有靈敏度及特異度高的優(yōu)點。在治療上，通過肺V/Q顯像可評估的殘余肺血管阻塞程度，了解殘余肺血管阻塞情況，可對肺血栓栓塞的復(fù)發(fā)及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓形成進(jìn)行預(yù)估，從而指導(dǎo)肺栓塞抗凝后的進(jìn)一步治療。目前SPETCT/CT肺灌注顯像在肺栓塞診斷中的應(yīng)用逐漸普遍，石峻玲等的研究表明[12]，對120患者進(jìn)行SPETCT/CT肺灌注顯像檢查，對比V/Q平面顯像，顯示通過SPETCT/CT肺灌注顯像檢查對肺栓塞診斷的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽性率等均高于V/Q平面顯像，相較于V/Q顯像，具有低輻射，SPETCT/CT中的CT掃描可代替V/Q中肺通氣顯像，減少空氣污染，可多方位觀察肺血流情況，可彌補(bǔ)亞段肺栓塞因V/Q平面顯像影像重疊而漏診的缺點，可提高對于亞段肺栓塞的檢出率，可作為肺栓塞的重要檢查項目。

2.6 超聲

超聲心動圖主要是通過超聲檢測心臟各項指標(biāo)，肺栓塞是血栓阻塞肺動脈，導(dǎo)致右心結(jié)構(gòu)變化，右心擴(kuò)大，三尖瓣反流增快，從而導(dǎo)致肺動脈循環(huán)壓力增高，可導(dǎo)致左室舒張受限，左室充盈減少，進(jìn)而到導(dǎo)致心排血量減少，可引發(fā)休克及循環(huán)動力學(xué)變化。譚國娟等研究[13]，對27例老年急性肺栓塞起病時做超聲檢查，檢測陽性率達(dá)100%，所有患者均有超聲異常表現(xiàn)，主要是右心結(jié)構(gòu)擴(kuò)大，肺動脈及下腔靜脈的增寬，伴有三尖瓣反流及肺動脈壓力增高。巫建芳等研究表明[14]，相比CT肺動脈造影，超聲技術(shù)準(zhǔn)確率可達(dá)83.6%，與血漿DD濃度檢測聯(lián)合準(zhǔn)確度可提高至90.9%，兩則聯(lián)合的敏感性、特異性都比單個項目檢測高。目前研究表明[15]，通過超聲斑點追蹤新技術(shù)（STE）可通過定量評估心臟功能，可用于肺栓塞患者溶栓治療的前后各項心臟功能指標(biāo)變化情況，可應(yīng)用于急性肺栓塞的預(yù)后評估及指導(dǎo)治療。同時可通過下肢靜脈超聲可判斷下肢靜脈有無合并血栓，為臨床肺栓塞的確診提供了重要的線索[16]，40例患者當(dāng)中，出現(xiàn)肺栓塞間接征象的患者有37例（92.5%），肺栓塞直接征象的5例（12.5%），外周血管超聲檢查顯示出，患者當(dāng)中DTV有36例（90%）。目前肺栓塞的嚴(yán)重程度分級在疾病的診治過程中非常重要，其嚴(yán)重程度分層主要分為低危、中危、高危，其中心功能對肺動脈栓塞預(yù)后起著至關(guān)重要的作用，對疾病的預(yù)后起著重要意義，彩超具有簡便易行，無創(chuàng)，可反復(fù)檢查等特點，通過彩色多普勒檢測肺栓塞患者的肺動脈壓力及右心功能，對疾病預(yù)后及指導(dǎo)治療方面有著重要作用，尤其是在高危型肺栓塞中，目前床旁超聲的應(yīng)用尤為重要，床旁超聲心動圖可通過直接或間接征象來協(xié)助判斷肺栓塞，可通過檢查是否合并血栓，以及栓塞引起的右心功能、右心結(jié)構(gòu)變化及肺動脈壓等做出判斷，在高危型肺栓塞診斷治療及動態(tài)隨訪檢測方面發(fā)揮了重要作用。

3 總結(jié)

肺栓塞的診斷，主要依靠影像學(xué)檢查及臨床癥狀。目前的影像診斷方法主要有胸片、超聲心動圖、CT肺動脈成像、磁共振肺動脈成像、肺動脈造影、核素肺通氣/灌注掃描等，超聲心動圖可用于病情嚴(yán)重程度評估及指導(dǎo)治療，CTPA具有無創(chuàng)、簡便等優(yōu)點，目前已成為肺栓塞的首選檢查方法。MR主要用于不能耐受CTPA的替代檢查，核素肺通氣/灌注掃描主要用于遠(yuǎn)端、外周的小血栓的診斷，但具有放射性，目前臨床應(yīng)用較少，肺動脈造影是PE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以用于PE的檢查及治療，但因有創(chuàng)性、操作相對復(fù)雜性等因素目前已被CTPA取代。臨床醫(yī)師在選擇檢查方法時應(yīng)結(jié)合患者自身身體條件、病情嚴(yán)重程度等相關(guān)情況選擇合適的檢查手段。