孟子達，梁玉美，張曉旭

(右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院新生兒科，廣西 百色 533000)

0 引言

新生兒腦損傷(neonatalbraininjury，NBI)是指新生兒因各種原因?qū)е碌姆沁M行性腦損傷，包括腦結(jié)構(gòu)和(或)功能損傷，其中腦結(jié)構(gòu)損傷包括頭顱B超、CT、磁共振成像等影像學檢查顯示的出血、梗死、瘢痕等，腦功能損傷包括腦癱、智力低下、言語障礙、癲癇等臨床表現(xiàn)[1]，是新生兒死亡和遠期致殘的主要原因之一。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學及新生兒窒息復蘇技術(shù)的發(fā)展，死胎、新生兒死亡的情況逐漸減少，但早產(chǎn)兒、低出生體重兒等高危兒的情況逐漸增多，據(jù)統(tǒng)計，足月產(chǎn)新生兒中腦損傷的發(fā)生率達1‰～6‰，其中約20%的腦損傷新生兒死亡，25%的腦損傷新生兒會遺留永久性的運動或認知功能障礙[2]，因此及時診斷是本病中的第一要點，目前多通過頭顱B超、CT和磁共振成像等技術(shù)結(jié)合臨床表現(xiàn)來診斷，由于新生兒腦損傷早期無典型臨床癥狀，特異度低、差異度較大，CT檢查具有輻射，MRI價格昂貴且不能保證安全等特點，往往難以做到準確診斷，從而造成嚴重后果。所以，如何準確評估NBI是當前的研究熱點。振幅整合腦電圖（amplitude-integratedEEG，aEEG）是一種新型的監(jiān)護儀器，與傳統(tǒng)的EEG相比，aEEG電極更少，受環(huán)境因素影響更小，以及更直觀的圖形，比MRI、CT和其他成像技術(shù)更方便、更容易跟蹤[3]，因此對于有腦損傷高危因素的新生兒，盡早完善aEEG檢查，及時發(fā)現(xiàn)腦損傷，啟動個性化干預，對其遠期生存質(zhì)量的提高至關(guān)重要。本文就aEEG在新生兒腦損傷中的臨床應用價值進行綜述。

1 aEEG在新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）中的應用

1.1 新生兒缺氧缺血性腦?。╪eonatalhypoxicischemic encephalopathy，HIE）是指在產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后因為各種原因?qū)е氯毖?、腦血流減少或暫停所致的新生兒腦損傷，在足月新生兒中，發(fā)病率約為1.5‰[4]，是新生兒神經(jīng)發(fā)育異常和死亡的主要原因之一。早期診斷是延緩HIE發(fā)展的重要前提。早期診斷、及時治療可有效預防腦壞死，減少腦損傷，控制神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生。由于腦損傷時神經(jīng)元電信號比腦結(jié)構(gòu)損傷更早發(fā)生改變，所以aEEG較其他檢查可以更早診斷HIE，及時給予干預措施。盧俊杰等[5]對88例胎齡≥35周的窒息新生兒在生后12小時內(nèi)進行aEEG監(jiān)測，在排除了中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱內(nèi)出血、先天畸形、代謝異常等干擾因素后發(fā)現(xiàn)，正常組和窒息組新生兒aEEG在背景連續(xù)性、有無成熟睡眠覺醒周期、下邊界振幅、波普帶寬等方便有顯著差異，且窒息新生兒生后12h內(nèi)aEEG的總分越低，HIE越嚴重，aEEG總得分與HIE嚴重度顯著相關(guān);得分低于4以下者即有可能并發(fā)HIE。Pu， Y等[6]在一項研究中發(fā)現(xiàn)aEEG可以用于診斷HIE，并且可以根據(jù)腦電圖結(jié)果預測HIE的嚴重程度，證明aEEG在對HIE的早期診斷幫助巨大。

1.2 亞低溫治療是當今治療HIE主要手段，可以改善HIE兒童神經(jīng)發(fā)育的預后，但是，目前很多發(fā)展中國家未能提供這項治療，對aEEG和HIE兒童神經(jīng)發(fā)育預后關(guān)系的研究相對較少。Weng，Bowen[7]等對其進行了研究，將61例中重度HIE新生兒分為低溫治療組和常規(guī)治療組，結(jié)果顯示與常規(guī)治療組相比，接受低溫治療患兒的嚴重傷殘和死亡病例顯著減少，且出生后第28天的NBNA評分、18月齡的MDI和PDI也有所改善，并且記錄兩組治療前后72h的aEEG，治療前低溫治療組和常規(guī)治療組之間的aEEG記錄差異無統(tǒng)計學意義，治療72小時后，亞低溫治療組患兒aEEG的最大電壓和最小電壓均高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義。當腦活動恢復時，電壓增高，aEEG的波幅增加，證實aEEG不但可以對HIE患兒進行診斷，也可評估其亞低溫治療的效果。

2 aEEG對新生兒癲癇的診斷價值

癲癇是新生兒時期最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病率約為1‰～3.5‰[8]，常由HIE、顱內(nèi)出血、先天性腦畸形、遺傳等因素造成。生后第一天出現(xiàn)的癲癇常常預示著潛在的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷[9]。然而大多數(shù)新生兒癲癇發(fā)作是亞臨床的[10]，較其他年齡段更容易出現(xiàn)電-臨床分離現(xiàn)象[11]，即使是最有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生也很難區(qū)分癲癇事件、腦干釋放現(xiàn)象和非癲癇異常運動，而aEEG可以持續(xù)監(jiān)測患兒的腦電活動，可以有效降低癲癇假陽性率和假陰性率，研究表明aEEG檢測新生兒癲癇發(fā)作的敏感度高達80%[12]。Kadivar等[13]對其進行了META分析，結(jié)果顯示使用帶有原始腦電圖的aEEG監(jiān)測個體癲癇發(fā)作，敏感度和特異度都可達78%，具有較高的應用價值。

3 aEEG對新生兒急性膽紅素腦病的診斷和預后評估價值

急性膽紅素腦?。╝cutebilirubin encephalo pathy,ABE）作為新生兒高膽紅素血癥最嚴重的并發(fā)癥[14]，發(fā)病率為每100 000名活產(chǎn)嬰兒1.2至1.3人[15,16]，在我國也依然不少見[17]，如果早期ABE未被發(fā)現(xiàn)或緊急處理，它會從嗜睡和喂養(yǎng)不良發(fā)展為易怒、角弓反張、后頸和高聲哭泣，最終導致呼吸暫停、癲癇發(fā)作和昏迷，死亡率為7%至10%[18]，因此早期監(jiān)護、早期干預尤為重要。目前主要靠膽紅素誘發(fā)的神經(jīng)功能障礙（BIND）評分[19,20]、顱磁共振成像（MRI）[21]和腦干聽覺誘發(fā)電位（BEAP）[22-24]來診斷，但以上診斷方法各有缺點[25]，aEEG是診斷膽紅素腦病的一種新型方法。唐娟等[26]對223名嚴重高膽紅素血癥患兒進行aEEG檢查，發(fā)現(xiàn)ABE患兒aEEG主要異常為SWC不成熟和頻繁癇性放電，診斷ABE的靈敏度為61.3%，特異度為91.1%，可以幫助早期識別ABE，并可幫助鑒別ABE患兒出現(xiàn)的呼吸暫停是腦干抑制所致還是癇性發(fā)作所致。趙丹等[27]發(fā)現(xiàn)aEEG聯(lián)合血清總膽紅素（totalserumbilirubin ，TSB）水平、BAEP檢查綜合診斷ABE，其敏感性和特異性均優(yōu)于單一檢查，對ABE的早期診斷具有重要的臨床研究價值。

4 aEEG對早產(chǎn)兒腦成熟度的監(jiān)測及預后評估

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的進步，早產(chǎn)兒的存活率有所提高，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全世界每年約有1500萬早產(chǎn)兒（十分之一的活產(chǎn)兒）出生[28]，由于早產(chǎn)兒大腦發(fā)育不成熟，容易出現(xiàn)腦白質(zhì)損傷、腦白質(zhì)髓鞘化成熟落后[29-31]等，早期評估可在其神經(jīng)可塑性最佳的時期有針對性地開展神經(jīng)保護干預。袁文杰等發(fā)現(xiàn)，aEEG診斷早產(chǎn)兒腦損傷的靈敏度及特異度分別為89%和73%[32]。Song，J[33]等對152名早產(chǎn)兒生后72小時的aEEG記錄和評分進行分析，發(fā)現(xiàn)aEEG可以預測早產(chǎn)兒的腦白質(zhì)損傷（white-matterdamage，WMD）和遠期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良。劉志勇[34]等按照早產(chǎn)兒振幅整合腦電圖評分系統(tǒng)[35]對165例早產(chǎn)兒進行分析，發(fā)現(xiàn)aEEG圖形連續(xù)性、睡眠覺醒周期、帶寬和總評分可以用于評估胎齡小于30周早產(chǎn)兒腦功能發(fā)育水平，當胎齡（Gestational Age，GA）小于30周早產(chǎn)兒aEEG成熟度評分≤4分提示腦損傷嚴重，預后不良，應積極有效保護腦功能，提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量。BrittaHüning[36]等在早產(chǎn)兒生后72小時內(nèi)進行aEEG檢查結(jié)合糾正胎齡足月時的頭顱MRI檢查，進行Burdjalov評分[37]，得出結(jié)論aEEG結(jié)合MRI可以識別出早期神經(jīng)發(fā)育受損的嬰兒，并可預測早產(chǎn)兒糾正胎齡2歲時的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局。黃會芝等[3]發(fā)現(xiàn)生后3d的aEEG結(jié)合矯正胎齡足月時頭顱MRI，對6月時的不良神經(jīng)行為學發(fā)育達到更好的預測價值(陽性預測值：88.5%、陰性預測值99.5%、特異度99.0%、敏感度97.0%）。

5 總結(jié)和展望

新生兒腦損傷目前主要靠頭顱B超、MRI、腦干聽覺誘發(fā)電位等，以上方法各有各的特點，也各有各的局限性，aEEG作為一種前景良好的監(jiān)測工具，以其敏感性、有效性及安全性在新生兒重癥監(jiān)護病房發(fā)揮著越來越重要的作用。與傳統(tǒng)腦電圖相比，aEEG操作更簡便、檢測時間更長、連續(xù)性更好，可以有效評估新生兒腦損傷的程度，并進行預后預測[38,39]。但aEEG也有其局限性，比如aEEG 將錯過低幅度、短持續(xù)時間和遠離電極的癲癇發(fā)作[40]，因此需要進一步改進儀器和提高操作水平。此外，aEEG只能評估中重度HIE及其預后，并無證據(jù)表明和aEEG和輕度HIE有相關(guān)聯(lián)系[41]。aEEG目前在我國還沒統(tǒng)一的應用方案[42]，對于結(jié)果判讀具有一定的主觀性。

近年來，越來越多的醫(yī)生意識到aEEG的重要性，將其與各種檢查聯(lián)合起來深入研究，在眾多的腦損傷生物標志物中S100β蛋白、NSE、LDH、TNF-α等已經(jīng)被眾多臨床工作者采納，發(fā)揮出了重大作用。腦源性神經(jīng)生長因子(BDNF)、腦紅蛋白(Ngb)、可溶性凝集素樣氧化型低密度脂蛋白受體1(sLOX-1)、晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)等生化標志物目前受到廣泛關(guān)注，有待深入研究，取得重大進展。由此可見，aEEG對新生兒腦損傷的診斷和預后預測具有較高的臨床應用價值，aEEG聯(lián)合MRI、血清生化指標、NBNA評分、B超等手段綜合評估是未來我們發(fā)展的方向。