金佳瑞，張娓琛，高宏，王步青

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西太原 030024）

0 引言

哮病，于金元時期，朱丹溪首創(chuàng)病名，然哮病淵源可追溯至春秋戰(zhàn)國時期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“陰爭于內(nèi)……使人喘鳴”的記載，并稱其為“喘喝”“喘鳴”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，支氣管哮喘屬于本病范疇，喘息性支氣管炎、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥等病，亦于本病相關(guān)。西醫(yī)學(xué)研究看來，支氣管哮喘是一種非常典型的氣道高敏感的炎癥性疾病，其呼吸道癥狀主要有咳嗽、喘息、胸悶、氣短等，是由不同細(xì)胞參與的以呼吸道慢性炎癥為特點的發(fā)作性的疾病，臨床治療上著重以抗炎、抗過敏，舒張支氣管平滑肌，調(diào)節(jié)免疫為主要治療方案。然此病反復(fù)遷延不愈，且易受刺激后再發(fā)，長期用藥后療效逐漸減弱，療效欠佳，故不少患者以中醫(yī)治療，并取得明顯效果。王步青主任醫(yī)師，師法全國名老中醫(yī)朱進(jìn)忠，是全國第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，從事中醫(yī)臨床工作30余載，關(guān)于各種肺系疾病的診治，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤其是對咳嗽的診療有獨特的見解和用藥特色，在從肝論治、從風(fēng)論治慢性咳嗽，以及調(diào)理肺脾、治療哮喘疾病方面有著深入的研究，并取得了良好的臨床療效。

1 病因病機

中國古代醫(yī)家對哮病有著不同的認(rèn)識，但總體皆認(rèn)為病根為“伏痰”“痰伏于肺，感邪而發(fā)”。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始，歷朝歷代各醫(yī)家從哮病發(fā)作特點、病因病機乃至治療等多個方面對哮喘進(jìn)行了描述與探究。早在《素問·陰陽別論》便已提出：“陰爭于內(nèi)，陽擾于外，……使人喘鳴”的觀點；清代吳謙在《醫(yī)宗金鑒》里闡述到：“伏飲者，乃飲留膈上伏而不出…世俗所謂吼喘病也”。元代醫(yī)家朱丹溪始創(chuàng)哮喘病名，并剖析哮病的病理因素主要乃是“痰”，并主張“未發(fā)時以扶正為主，既發(fā)時以攻邪氣為急”。由此可見，歷代醫(yī)家皆認(rèn)為哮喘之所以發(fā)病，必有“痰飲伏肺”為夙根。當(dāng)表里各種邪氣引觸伏痰，痰隨氣升，氣因痰阻，壅塞氣道，肺失宣降，致喉中痰鳴如吼、呼吸喘促。哮病首分發(fā)作期與緩解期，曹恩祥教授[1]等人曾對哮病進(jìn)行了細(xì)致的劃分，分別從發(fā)作期、慢性持續(xù)期、緩解期進(jìn)行論述。一些學(xué)者把氣候?qū)ο挠绊戇M(jìn)行了研究，張慧芳[2]則認(rèn)為是過敏源引發(fā)機體免疫反應(yīng)，導(dǎo)致哮喘發(fā)作。近些年來一些研究者亦提出了哮喘其他相關(guān)闡釋。周平安[3]認(rèn)為哮病的發(fā)作是外風(fēng)內(nèi)風(fēng)相互作用，致使肺絡(luò)痙攣而導(dǎo)致。王步青主任在門診治療的哮喘大部分患者發(fā)病時間為秋、冬兩季，多考慮為肺衛(wèi)不固，感寒而發(fā)，主因患者正氣不足，易受寒邪侵襲，引動伏痰，發(fā)為哮喘。也有一部分患者受環(huán)境污染影響較大而發(fā)作。其次，不少患者嗜食肥甘厚味，日久傷脾，脾虛則運化失司，蘊濕生痰；而久患哮喘的患者，往往日久咳嗽，傷及肝腎，氣機失調(diào)，升降失常；腎為生氣之根，加上久服西藥，損傷肝腎，肝氣犯肺，腎不納氣。上中下三焦，任一失衡，哮喘均可發(fā)作。其三，哮病日久，則痰邪深入，加之久病必有瘀，頑痰與血瘀相互膠結(jié)，則病邪更為難除。痰瘀日久，又會進(jìn)一步損傷正氣，以致哮喘發(fā)作更為頻繁?？偟膩碚f，王步青主任認(rèn)為，哮病發(fā)作，外在誘因錯綜復(fù)雜，主要以氣候變化為著，內(nèi)因主因本虛與痰瘀，大部分患者疾病發(fā)作皆有規(guī)律，只要把握發(fā)病原因，正本清源，調(diào)理氣機，平衡寒熱，化瘀祛痰則能減輕患者發(fā)病頻率。

2 治則治法

關(guān)于哮病，已有不少醫(yī)家已提出自己的治療思路，王步青主任師承朱進(jìn)忠全國名老中醫(yī)，并推陳出新，在朱老的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對哮病進(jìn)行深入分析，形成了獨到的思路與特色，并在多年的臨床實踐中取得顯著療效。

2.1 用藥對

藥對是中醫(yī)藥幾千年來發(fā)展過程中形成的璀璨瑰寶，應(yīng)充分發(fā)揮，藥物的相互配合得當(dāng)，其療效非常顯著。王步青主任善用藥對，在結(jié)合前人的思路上，總結(jié)出自己多年行醫(yī)經(jīng)驗，對“紫菀、白前”“黃芩、甘草”“杏仁、桔?！薄奥辄S、杏仁”“膽南星、半夏”“僵蠶、地龍”“茯苓、白術(shù)”“陳皮、百部”“升麻、柿蒂”“木香，砂仁”等藥進(jìn)行運用與加減，并通過組合藥對，結(jié)合升降浮沉理論，調(diào)節(jié)氣機，降低哮病的發(fā)作頻率。杜欣[4]采用大鼠實驗發(fā)現(xiàn)，各治療組肺部病理情況較模型組明顯改善，提示麻黃、杏仁等藥物能促進(jìn)肺部組織損傷修復(fù)。劉超武[5]等人也通過研究發(fā)現(xiàn)炙杏仁、黃芩等中藥組成的方藥，對哮喘的炎癥控制有明確的療效。此外，各治療組的肺部LYM、NEU、氣道壁EOS計數(shù)較模型組均下降，同時肺部EOS凋亡指數(shù)升高。在藥對的使用中，王步青主任尤擅使用引經(jīng)藥物，“桔梗、杏仁”為重中之重，桔梗載藥上行，直達(dá)肺所，提壺揭蓋，宣發(fā)肺氣，杏仁微溫，降氣平喘，通宣肺氣，二者相伍，一宣一降，為哮病治療之首藥；“茯苓、白術(shù)”皆化痰濕之要藥，白術(shù)健脾，以助脾之運化，敦阜之土，補脾而不燥烈，茯苓利濕，以防聚濕生痰，痰濕去則脾氣通暢。

2.2 治標(biāo)本

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。哮病發(fā)作，因正氣不足，伏痰受外邪引發(fā)所致。王步青主任在治療上，病、證、癥結(jié)合，在辨證論治的基礎(chǔ)上，分別調(diào)理上、中、下三焦氣機。對于哮病發(fā)作期，以治標(biāo)為主，兼以扶正。雖為發(fā)作期，看似邪實，仍為本虛，正氣虛則無力抗邪，故痰邪受引動而發(fā)病。所以不可一味治標(biāo)，在治標(biāo)的基礎(chǔ)上扶正，則療效更為顯著。在緩解期的治療上以扶正為主，仍兼以治標(biāo)，治療由伏痰引發(fā)的一系列癥狀，及相關(guān)并發(fā)癥，不因緩解期便忽略其標(biāo)。治本兼以治標(biāo)，則能減輕誘發(fā)因素對哮病的影響，于發(fā)病之前，便已有預(yù)防性用藥。王步青主任尤其注意寒熱用藥以及藥量大小與調(diào)節(jié)患者體質(zhì)，師承朱進(jìn)忠朱老，一脈相承，結(jié)合患者體質(zhì)與病邪輕重程度，進(jìn)行配伍，以期達(dá)到治邪而不傷正，化痰而不留瘀。其次則是注意用量大小，王步青主任認(rèn)為，哮喘患者，大多久服西藥，其副作用多會損傷人體正氣，故在中藥調(diào)治時，應(yīng)注意用量大小，平衡方劑整體寒熱溫涼，而不僅僅只注意個別藥物的藥性，方劑的寒熱溫涼、升降浮沉更為重要。

2.3 化痰瘀

中醫(yī)認(rèn)為，久病必有瘀。哮病日久，亦會生瘀，加之痰邪不去，痰瘀互結(jié)，則病邪更難去除。王步青主任立足于歷代醫(yī)家及現(xiàn)代研究的基礎(chǔ)上，對本病進(jìn)行了深入研究，從調(diào)暢氣機，平衡寒熱，扶助正氣，消除伏痰來對哮病久咳進(jìn)行治療，指出伏痰與寒熱、氣機、瘀血的關(guān)系，認(rèn)為伏痰阻滯氣機，對肺脾腎有著深遠(yuǎn)的影響，伏痰阻肺，上焦氣機不暢則肺氣上逆，呼吸困難，卒感寒熱，立時即發(fā)；中焦氣機不調(diào)，則升降失司，脾不健運，痰濕不化，日久則脾虛痰積；下焦腎氣不納則氣不歸元，發(fā)為喘促。其次，久病多瘀，哮病日久，痰瘀互結(jié)，以致頑痰不化，反復(fù)發(fā)作，難以控制。王步青主任在基于“久病多瘀”的理論上，注重痰瘀同治，以解決頑痰不化的問題，引入“丹參、姜黃、威靈仙、穿山龍”等藥的運用，解決患者久病而致痰瘀互結(jié)的問題，俞興群[6]亦用川芎、地龍等藥治療淤血痰濁導(dǎo)致的肺系疾病，并取得滿意療效。朱金鳳[7]通過臨床研究也發(fā)現(xiàn)中醫(yī)化痰祛瘀對氣道慢性炎癥、氣道重塑有明顯療效。

2.4 慎滋陰

王師慎用滋陰藥，并且認(rèn)為，滋陰藥在在治療哮喘發(fā)作期時，應(yīng)盡量少用。王師吸收不少扶陽派醫(yī)家經(jīng)驗，并切合實際進(jìn)行運用，哮病久咳者，皆因伏痰不化，而伏痰難化，則是因為陽氣不運。王師對滋陰藥進(jìn)行深入研究后認(rèn)為：一者，滋陰之藥，滋膩礙脾，尤其是脾虛不運的患者尤其慎用，以防滋膩生痰；二者，滋陰之藥，多屬寒涼，易傷脾腎之陽氣，陽氣傷則抗邪無力，更易受外邪侵犯，引發(fā)哮喘。故王師指導(dǎo)，治療哮病久咳應(yīng)慎用滋陰藥。對于久咳傷陰之人，王師護(hù)陰，師法仲景，以“芍藥、甘草”為佐，酸甘化陰而不滋膩[8]，且有止痙之功，以舒張支氣管平滑肌以達(dá)平喘之效。

3 病案舉隅

病案：患者，男，65歲，2020年10月25日初診。主訴“反復(fù)發(fā)作性咳嗽伴胸悶氣短11年，加重1月”。既往有哮喘病史11年，每于春季發(fā)作?，F(xiàn)癥見：咳嗽，胸悶，氣短，乏力，動則尤甚，平臥加重，痰多色白，納差，二便尚可，食冷易便稀。舌淡紅苔膩，脈沉滑。院外發(fā)作時常用β2受體激動劑福莫特羅，發(fā)作時控制尚可，但病情反復(fù)，療效欠佳，查肺部CT示：雙肺間質(zhì)性改變，氣管內(nèi)痰栓，右肺中葉索條影。中醫(yī)診斷：哮病，證屬肺脾氣虛，痰濕阻滯。處方：黃芩12g，姜半夏9g，膽南星9g，杏仁12g，干姜9g，白術(shù)15g，橘紅15g，紫菀12g，白前12g，木香12g，砂仁10g（后下），黨參10g，黃芪10g，柴胡6g，甘草6g。

二診：癥狀明顯減輕，痰量減少，夜間發(fā)作少，原方去柴胡、橘紅，黃芩減量，加陳皮、茯苓、姜黃、石膏，黨參、黃芪加量，繼服14劑，兩個月后隨訪，訴偶爾咳嗽，無明顯不適。

2021年3月復(fù)診，調(diào)理體質(zhì)，偶爾咳嗽咳痰，痰少，微黃，利，主要晨起咳嗽咳痰，余無不適。囑患者每年入冬前及春季發(fā)病前，于門診健脾補肺，改善體質(zhì)，以保證生活質(zhì)量，調(diào)理三次后隨訪，患者體質(zhì)改善，偶爾咳嗽，發(fā)作頻率顯著降低，后囑患者應(yīng)適當(dāng)鍛煉改善體質(zhì)，每年復(fù)查CT、肺功能，并于門診適當(dāng)調(diào)理。

按語：王步青主任認(rèn)為，此患者久患哮喘，病情深重，發(fā)作時尤其明顯，初診時尤以痰多為主，當(dāng)以化痰、理氣、平喘為主，然患者病史十余年，其本必虛，故輔之以補氣、健脾之品，祛邪而不傷正氣，二診時患者癥狀減輕，則需扶正以抗邪氣，故以補肺脾之氣為主，并少佐寒涼之品，以防氣有余而化火，總體上以平為期，而無損傷肺陰之慮，一來通過化痰止喘之藥調(diào)理，以祛邪而治標(biāo)，二者補益肺脾則痰邪自化，以扶正而平治本，一清一補，以達(dá)化痰止哮之功。后期應(yīng)適當(dāng)調(diào)理，因肺屬金，其氣應(yīng)秋，故秋時補肺，其療效最佳，春季生發(fā)之氣旺盛，病邪亦易復(fù)發(fā)，故初春之時仍需注重調(diào)養(yǎng)，以固本培元，祛邪定喘。五臟之氣合于四時，不可不察，諸法合用以奏其功，取得滿意療效。

4 總結(jié)

哮病是肺系疾病中較為復(fù)雜的疾病，其發(fā)病機制復(fù)雜，其特點是夙根“伏痰”受邪引發(fā)，在治療哮病過程中應(yīng)注重祛邪與扶正并舉，在臨證之時，務(wù)必判斷病邪輕重程度與正氣虛弱程度，初治以祛痰為主，病情穩(wěn)定，則以扶正氣，化痰瘀為主，調(diào)節(jié)處方總體上的寒熱溫涼，在處方用藥時達(dá)到一個平衡。在治療過程中，抓住主因，從痰瘀入手，謹(jǐn)守病機，虛實并重，合理用藥，化痰除瘀，效果顯著。并且囑患者減少西醫(yī)使用，中藥調(diào)理為主，以防其副作用對機體的損傷以及形成藥物依賴。再順應(yīng)四時之氣，避風(fēng)寒，調(diào)節(jié)體質(zhì)，固本培元，減少疾病的復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量。