史華敬，王潤生，門志濤

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

0 引言

推拿療法，源遠(yuǎn)流長，是一門既古老又年輕的醫(yī)療技能。說它古老，是因為它在我國和西方均有悠久的歷史。在我國中醫(yī)發(fā)展的漫長過程中，逐漸形成了整骨、推拿和按摩技術(shù)，并且成為中醫(yī)的獨立學(xué)科，在醫(yī)療保健和臨床治療中起著非常重要的作用；說它年輕，是因為推拿技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的解剖及病理生理功能相結(jié)合，從而使推拿治療的目的性更強。推拿傳承發(fā)展過程中，流派紛呈，百花齊放，為推拿技術(shù)傳承總結(jié)了很多寶貴經(jīng)驗。隨著人們生活質(zhì)量的提高，中醫(yī)技術(shù)的推廣，推拿按摩作為中醫(yī)特色治療方法早已深入人心，如何通過高效的教學(xué)來培養(yǎng)合格的推拿醫(yī)師已成為推拿人關(guān)注的焦點。

1 當(dāng)前我院推拿教學(xué)存在的問題

1.1 教學(xué)條件相對不足

隨著科技和教學(xué)理念的進(jìn)步，如今的高校教育更注重多媒體及相關(guān)先進(jìn)技術(shù)的運用，有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，多媒體技術(shù)互動性更強，更有利于學(xué)生主觀能動性的發(fā)揮。推拿手法教學(xué)需建立推拿手法教學(xué)及訓(xùn)練所需的多媒體教學(xué)課程，配置完善按摩床、按摩椅、桑枝棒、踩蹺床、床單、枕巾、按摩精油、人體解剖掛圖、脊柱模型等等。我院作為廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，三級甲等中醫(yī)教學(xué)醫(yī)院，相關(guān)推拿教學(xué)設(shè)備很不完善，只能滿足傳統(tǒng)教學(xué)模式的需求，不利于激發(fā)學(xué)生對推拿學(xué)習(xí)興趣，主動性的發(fā)揮。

1.2 基礎(chǔ)及專業(yè)課程安排不合理

推拿學(xué)是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論及現(xiàn)代科學(xué)為其理論基礎(chǔ)，闡述和研究應(yīng)用手法和功法訓(xùn)練，防治疾病的方法、規(guī)律、原理的臨床學(xué)科。推拿臨床同樣以衛(wèi)氣營血、經(jīng)絡(luò)腧穴、臟腑陰陽為基本理論[1]。推拿手法直接作用于人體來治療疾病，醫(yī)者必須做到“手下有眼”，具備扎實的理論基礎(chǔ)，需要對人體解剖及生物力學(xué)重點學(xué)科要有深刻全面的理解，而且手法治療和功法訓(xùn)練是推拿學(xué)的基本特征，推拿治療本身需要醫(yī)生具有一定的“功力”，具備一定的精氣神。因此，中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)、系統(tǒng)解剖學(xué)、局部解剖學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科要優(yōu)先安排，先于推拿專業(yè)課程教授，推拿功法學(xué)在推拿學(xué)專業(yè)課程要先于其它專業(yè)課程教授。課程安排混亂及缺失，給推拿學(xué)的教學(xué)帶來不同程度的教學(xué)困難。

1.3 推拿教學(xué)考核不完整

傳統(tǒng)教材將推拿手法分為擺動類、摩擦類、擠壓類等教學(xué)，也有教材直接按照成人手法和小兒推拿手法，一指禪推法作為經(jīng)典手法常常作為第一個手法來講，?法也常常作為第二經(jīng)典手法來教授，以經(jīng)典手法作為啟蒙有其重要意義，但是對于初學(xué)者及初次接觸推拿這門學(xué)科的學(xué)生來講，一開始就學(xué)習(xí)難度較高的手法，學(xué)生難以掌握其操作要領(lǐng)，勢必影響學(xué)生學(xué)習(xí)手法的積極性。因此，需要轉(zhuǎn)變教學(xué)流程，先簡單，逐漸增加難度的方法，熟練后再增加其它手法，循序漸進(jìn)，提高學(xué)習(xí)興趣和增強學(xué)習(xí)信心。傳統(tǒng)教學(xué)推拿練習(xí)有沙袋練習(xí)和人體練習(xí)，甚至各流派推拿演化出來的特有手法練習(xí)，歸根結(jié)底都是為了推拿臨床做準(zhǔn)備，因此，我個人覺得學(xué)生互相練習(xí)，現(xiàn)學(xué)現(xiàn)用更符合臨床實際情況，學(xué)生相互練習(xí)時，教師巡回檢查指導(dǎo)，確保學(xué)生了解不足，及時改正，更能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情。

1.4 重成人推拿，輕小兒推拿

提到推拿按摩，很多人想到的是成人推拿，其實早在我國明代，小兒推拿就形成了獨特體系。小兒推拿是推拿學(xué)重要組成部分，發(fā)展較成人緩慢，小兒特定穴是小兒推拿學(xué)習(xí)的核心內(nèi)容，與成人特定穴有很多不同，有點狀、線狀、弧狀、面狀之分，且主要分布于雙上肢，有“小兒百脈皆會于兩掌”之說，通過規(guī)律刺激這些小兒特定穴以達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑功能的目的[2-3]。在本科教學(xué)中，由于小兒推拿自成理論體系、課時少、動手機(jī)會少、臨床專業(yè)人員少等原因，小兒推拿往往不被重視，嚴(yán)重影響了小兒推拿學(xué)的發(fā)展。

1.5 重理論，輕實踐，忽視推拿功法練習(xí)

推拿學(xué)是一門專業(yè)性和實踐性極強的學(xué)科，勤學(xué)苦練是必經(jīng)之路，實訓(xùn)教學(xué)是推拿教學(xué)中的一項重要內(nèi)容，是提高學(xué)生體力耐力、規(guī)范手法操作、領(lǐng)悟推拿精髓、引領(lǐng)學(xué)生形成臨床思維的重要途徑，也是培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力的重要環(huán)節(jié)[4]。推拿傳統(tǒng)教學(xué)常重視教材內(nèi)容，忽視臨床實踐，甚至摒棄功法訓(xùn)練。手法治療和功法訓(xùn)練是推拿學(xué)的基本特征，推拿治療本身需要醫(yī)生具有一定的“功力”，具備一定的精氣神，這就要求醫(yī)生自身進(jìn)行推拿功法訓(xùn)練，以滿足工作需要，還可以指導(dǎo)病人進(jìn)行自身鍛煉以提高體質(zhì)。推拿功法的練習(xí)逐步得到現(xiàn)代醫(yī)者的關(guān)注，歷代推拿名家更是如此，越來越多的推拿人認(rèn)識到“欲興推拿，必重手法，欲重手法，必先功法”[5]。

1.6 我院推拿學(xué)科亟待發(fā)展

推拿人才緊缺，年輕人不愿從事體力繁重的推拿專業(yè)，推拿人才“青黃不接”是現(xiàn)狀，也是不爭的事實。據(jù)統(tǒng)計，作為近現(xiàn)代推拿教育“搖籃”的上海市從事推拿的專門人才也相對不足，更不用說是三線城市的廣西柳州，再不重視推拿學(xué)科發(fā)展，推拿即將成為“非物質(zhì)文化遺產(chǎn)”，這不是危言聳聽，是我的真實感受。我院從事推拿的專業(yè)人員集中在老院推拿門診，散布在骨科、外治中心、康復(fù)科、兒科（小兒推拿）。作為推拿教研室又在脊柱一科，推拿科又掛靠在綜合骨科，人員分散，形不成規(guī)模，缺乏真正的推拿學(xué)科帶頭人。醫(yī)院舉辦的各學(xué)科的會議相對較多，推拿專業(yè)的幾乎沒有，更不用講學(xué)科氛圍。怎樣聚攏推拿人，發(fā)展推拿學(xué)科成為接地氣、老百姓喜愛的外治方法，是擺在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及推拿專科人員面前的亟待解決的問題。

2 推拿教學(xué)的改進(jìn)措施

2.1 優(yōu)化教學(xué)條件

首先，醫(yī)院要重視推拿學(xué)科的發(fā)展，逐年加大推拿學(xué)科硬件軟件設(shè)施的投入，硬件方面：①配置完善推拿臨床一線醫(yī)師口碑好的推拿器械，只有他們才最有發(fā)言權(quán)，而不是醫(yī)院設(shè)備科。我曾經(jīng)想申請進(jìn)購一臺專門的“JZQY龍氏型頸椎正骨牽引椅”用來做龍氏的頸椎牽引下正骨推拿手法，但最后通過醫(yī)院招標(biāo)后，買回來的還是傳統(tǒng)頸椎牽引椅；②推拿輔助器械及設(shè)備的配備，更能激發(fā)學(xué)生對推拿學(xué)的興趣及減輕一線推拿醫(yī)師的體力以提高臨床療效；③推拿教學(xué)掛圖及推拿標(biāo)語的渲染，營造更好的學(xué)習(xí)氛圍，在推拿實訓(xùn)室懸掛“手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”的橫幅、針灸經(jīng)絡(luò)圖、小兒推拿特定穴圖、古代小兒推拿歌訣、古代及近現(xiàn)代推拿名家簡介等等，都能給學(xué)生以良好的感官刺激，有助于學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)。軟件方面：傳統(tǒng)的推拿教學(xué)模式已不能滿足當(dāng)代醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，多媒體及網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的引入，更適合當(dāng)前的學(xué)習(xí)需求。比如推拿名家手法多媒體教學(xué)課件的引入、近現(xiàn)代推拿名家流派簡介及手法介紹、世界各國推拿療法課程介紹、中華醫(yī)學(xué)會推拿分會年會名家手法薈萃等等，對學(xué)生的眼界開闊很有裨益。

2.2 優(yōu)化基礎(chǔ)課程及推拿專業(yè)課程流程

鑒于推拿學(xué)的自身學(xué)科特點和我院中醫(yī)（定向）本科自然班的學(xué)生自身條件，建議合理安排課程，順序為：中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、系統(tǒng)解剖學(xué)、經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)、推拿功法學(xué)、推拿手法學(xué)。經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)不應(yīng)安排在推拿學(xué)之后，導(dǎo)致相關(guān)理論的缺失，嚴(yán)重影響推拿學(xué)的理解，甚至需要大量時間來講解經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)內(nèi)容。還有推拿功法學(xué)對于針灸推拿學(xué)專業(yè)來講，不能是選修課，更不能不開設(shè)推拿功法學(xué)。

2.3 不斷完善推拿教學(xué)考核

推拿學(xué)不同于其他學(xué)科，基礎(chǔ)理論和手法操作都合格才能算考核合格，因此推拿學(xué)考核應(yīng)包含基礎(chǔ)理論考核和實踐操作考核，不能僅僅采取期末理論考核的方式，理論考試和技能操作各占50%，甚至技能手法操作可以占60%，技能操作考試也可分為基本手法考核和臨床手法考核，學(xué)生可以隨機(jī)選擇手法種類和推拿常見病的手法操作來考核，兩個學(xué)生為一組，互相操作，主考教師根據(jù)學(xué)生手法熟練程度、操作流程、動作要領(lǐng)等進(jìn)行評分。同時要把平時實踐操作納入考核中，以利于督促學(xué)生，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。

2.4 重視小兒推拿教學(xué)與技術(shù)推廣

針對本科教學(xué)小兒推拿被忽視這一現(xiàn)象，首先要增強對小兒推拿的認(rèn)識及宣傳，教學(xué)內(nèi)容上要足夠重視小兒推拿特定穴及配伍內(nèi)容，重點講授，增多互動式實訓(xùn)環(huán)節(jié)和臨床見習(xí)機(jī)會，學(xué)習(xí)小兒特定穴之前要對小兒常見病要有充分了解[6]，應(yīng)用小兒特定穴時，要在中醫(yī)辯證施治原則指導(dǎo)下進(jìn)行，治病求本，以人為本[7]。同時以適宜技術(shù)推廣方式，向基層技術(shù)推廣及指導(dǎo)學(xué)生就業(yè)。

2.5 提高推拿教學(xué)中學(xué)生實踐能力

推拿學(xué)具有很強實踐性，學(xué)生的實踐能力是衡量推拿教學(xué)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)，提高學(xué)生的實踐能力意義重大[8]，總結(jié)經(jīng)驗如下：①夯實理論基礎(chǔ)，認(rèn)真學(xué)習(xí)針灸學(xué)、腧穴學(xué)、經(jīng)絡(luò)學(xué)內(nèi)容。經(jīng)絡(luò)腧穴了然于心，臨癥才能事半功倍，推拿治療疾病，放松手法疏通經(jīng)絡(luò)，循經(jīng)點穴，以指代針，患者得氣感明顯，療效才能顯著；②提高解剖學(xué)的利用能力。推拿流派紛呈，正骨流派各具特色，推拿學(xué)也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合的愈來愈緊密，解剖學(xué)為我們更好的繼承與發(fā)展提供了有力的工具，推拿取穴與定位和解剖學(xué)密切相關(guān)，應(yīng)用體表特殊標(biāo)志（骨性標(biāo)志、肌性標(biāo)志、自然標(biāo)志）可以確定神經(jīng)血管的走行，以及內(nèi)臟器官的大小、形態(tài)、位置來作為臨床檢查、治療和穴位定位的標(biāo)志[9]；③推拿教學(xué)操作要規(guī)范。教師推拿手法演示要規(guī)范，邊操作邊講解，著重動作操作要領(lǐng)，同時還要注重操作時的“意念”。例如：“一指禪”為佛教禪宗用語，一是明確拇指是操作部位，二是要求操作者意念專一，術(shù)者排除雜念，專注手法操作；④經(jīng)常組織社區(qū)義診實踐操作。在教師的帶領(lǐng)指導(dǎo)下，學(xué)生為廣大社區(qū)患者提供義診，既方便了患者，又提供了學(xué)生的動手機(jī)會，臨床有效果反饋，可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，無效果可以引導(dǎo)學(xué)生不斷改進(jìn)推拿技術(shù)，精益求精。有必要指出，義診活動要堅持不懈，才能收到良好效果。目前，幾乎所有推拿大師者都在十年如一日的堅持功法鍛煉，同時，推拿功法要貫穿推拿教學(xué)的始終，重視推拿功法的教學(xué)，提高教師及學(xué)生對推拿功法的認(rèn)識。

2.6 引進(jìn)推拿學(xué)科帶頭人，培養(yǎng)推拿青年骨干，助力學(xué)科發(fā)展

①推拿學(xué)科帶頭人的引進(jìn)是目前我院推拿學(xué)科發(fā)展的重要抓手，向全國招賢納士，引進(jìn)真正有實力的，推拿臨床、科研、全面發(fā)展的領(lǐng)軍人才，實際上我院推拿專業(yè)發(fā)展好的那幾年，也正是以前引進(jìn)上海推拿專家來我院坐診的那幾年；②發(fā)展年輕骨干，重點培養(yǎng)，傳承學(xué)科發(fā)展；③建議成立柳州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會推拿分會，成立醫(yī)院及規(guī)培生實習(xí)生推拿興趣小組，給推拿愛好者提供交流平臺，讓推拿人有歸屬感；④整合全院推拿人員，成立柳州市中醫(yī)醫(yī)院門診“手法中心”，統(tǒng)一管理；⑤ 條件成熟后，成立柳州市中醫(yī)醫(yī)院推拿科病房，進(jìn)一步完善學(xué)科發(fā)展；⑥定期舉行柳州市中醫(yī)醫(yī)院推拿學(xué)會年會，邀請推拿名家來柳授課，招收全區(qū)全市學(xué)員來進(jìn)修學(xué)習(xí)，打造柳中醫(yī)推拿品牌。

3 總結(jié)與展望

推拿是一種較為理想的自然療法，推拿學(xué)是一門重要的中醫(yī)學(xué)科，提高推拿教學(xué)質(zhì)量和水平、提高臨床療效對推拿的傳承和傳播有著重要意義，同時也是解決就業(yè)問題，解決看病難看病貴的有效手段，作為一名推拿工作者，就推拿學(xué)科發(fā)展方向，我提出自己的展望：

康復(fù)醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，與推拿雖屬不同醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，但是由于目標(biāo)人群、病種、治療手段有相通之處，具有重合性，兩者有交叉發(fā)展的可能，康復(fù)推拿學(xué)應(yīng)運而生，近年學(xué)科取得一些發(fā)展，也存在一些問題[10-12]，康復(fù)與推拿兩者融合發(fā)展，即利于康復(fù)醫(yī)學(xué)逐漸適應(yīng)我國國情，也利于推動傳統(tǒng)中醫(yī)的現(xiàn)代化發(fā)展。

隨著社會的發(fā)展，頸椎病、腰椎間盤突出癥、退行性脊柱炎、脊柱側(cè)彎、頸腰椎曲度改變、小關(guān)節(jié)紊亂等脊柱及相關(guān)疾病發(fā)病率逐年升高，青少年脊柱側(cè)彎發(fā)病率已達(dá)7.836%，并且年齡跨度大，從中小學(xué)生到老年人均可發(fā)病[13-14]。因此，臨床推拿治療的需求量非常大，培養(yǎng)脊柱及相關(guān)疾病推拿治療的應(yīng)用型人才尤為必要，以就業(yè)為導(dǎo)向的脊柱相關(guān)疾病推拿教學(xué)策略也成為了推拿教學(xué)改革的熱門話題。

“以學(xué)生為中心”的高校教學(xué)，才有利于其今后的職業(yè)發(fā)展[15]。推拿教學(xué)實踐中要注重培養(yǎng)學(xué)生核心能力體系，包括：醫(yī)學(xué)知識、臨床技能、探索能力、適應(yīng)能力及人文素養(yǎng)[16]。推拿教育要“以德為先”，踏實基本功，樹立專業(yè)信心，培養(yǎng)綜合素質(zhì)。育才先育人，育人先育德，教師通過推拿教學(xué)實踐影響學(xué)生價值觀，學(xué)生又通過教學(xué)或社會實踐影響社會環(huán)境，不僅有利于學(xué)生職業(yè)發(fā)展，還有利于學(xué)校的育人環(huán)境，更有益于行業(yè)風(fēng)貌、社會風(fēng)氣的良性發(fā)展。