馬員

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430000）

0 引言

胃息肉（Gastric polyp，GP)是指在胃黏膜表面上的異常組織，主要形狀以乳頭狀，常見在慢性胃炎或者胃潰瘍等一系列消化性疾病，其特征為無(wú)柄或有蒂[1]。其分為多種類型，以增生性息肉、腺瘤性息肉常見。胃息肉歸屬于胃癌前疾病的范疇，其癌變率不亞于慢性萎縮性胃炎。在世界范圍內(nèi)，胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，近年來流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示胃癌( gastric cancer) 發(fā)病率及死亡率雖較前有所下降，但在全球癌癥發(fā)病率及死亡率排名中仍居第五及第三[2]。胃癌的發(fā)病率在我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率排名第二位，僅次于肺癌，死亡率在惡性腫瘤中排名第三位[3]。因此積極治療，防止癌變，預(yù)防復(fù)發(fā)是當(dāng)前探究的一個(gè)主要方向。

1 胃息肉病因病機(jī)

中國(guó)古代文獻(xiàn)中并無(wú)“胃息肉”病名，但可見“鼻息肉”“目息肉”等名稱?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中最早記載了“息肉”一詞，其中《靈樞.水脹篇》曰：“寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，痹而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生”。《說文解字》曰：“息，寄肉也”[4]。《治法機(jī)要》云“壯人無(wú)積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積”。脾主運(yùn)化，胃主受納，共主升清降濁，以化生氣血津液而充營(yíng)全身。若脾胃感邪，邪致虧虛，則氣血難以生化，濕著內(nèi)阻，氣機(jī)不暢，血運(yùn)不通，易致痰凝、氣滯、血瘀等阻滯中焦而發(fā)生息肉。胃息肉發(fā)生多與脾臟有關(guān)，脾主運(yùn)化水濕，脾虛則水濕運(yùn)化失常而成痰濕，痰濕結(jié)聚日久成息肉，故而該病脾胃虛損為病之本，痰凝、氣滯、血瘀為病之標(biāo)。即“病生于外，其本在內(nèi)”，預(yù)防胃息肉復(fù)發(fā)應(yīng)緊扣這一病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行治療[5]?！稘?jì)世方》云：息肉因胃中有食積，熱痰流注，宜治其本，消痰積是也。中醫(yī)辯證中外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞逸失度等都能導(dǎo)致胃息肉的產(chǎn)生。此外，肝腎疾病轉(zhuǎn)化也會(huì)引起脾胃功能失常，進(jìn)而導(dǎo)致胃息肉的形成。脾胃五行屬土，同居中焦，中焦有病，脾虛不能助胃消食，不能運(yùn)化精微以灌四傍，致水濕內(nèi)停，而水濕內(nèi)停阻滯中焦，并傳輸至胃，使胃納失常，久病入絡(luò)，久病必瘀，變生胃息肉[6]。

2 西醫(yī)治療現(xiàn)狀

Nam SY等人[7]提出增生性息肉是當(dāng)前最常見的胃息肉類型，這與幽門螺桿菌感染有關(guān)，以及胃底腺息肉，這與質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的廣泛使用有關(guān)。但是目前西醫(yī)尚未提出十分明確的胃息肉發(fā)病機(jī)制，多數(shù)胃息肉通常是上消化道內(nèi)窺鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的，發(fā)生率高達(dá)5%[8]。胃息肉通常也是無(wú)癥狀的，是偶然發(fā)現(xiàn)的。但在極少數(shù)情況下，它們可能出現(xiàn)非特異性癥狀，如腹痛、消化道出血、貧血或胃出口梗阻癥狀[9-12]。盡管GP作為癌前病變的危險(xiǎn)因素已經(jīng)得到認(rèn)可，但相關(guān)的治療方案并未有明確的統(tǒng)一，國(guó)外針對(duì)息肉目前普遍認(rèn)可的治療方案為首選手術(shù)切除，尤其是在內(nèi)鏡技術(shù)日益成熟后。在2010年英國(guó)發(fā)布的胃腸息肉的臨床診療方案中提出針對(duì)不同的息肉類型需要采取不同的治療方式，有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為直徑在10mm左右的胃底腺息肉可不予切除[13]，但增生性息肉需內(nèi)鏡下切除，然而，內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)通常不完整，息肉復(fù)發(fā)率較高，癌變風(fēng)險(xiǎn)較高，且容易忽視息肉周圍組織的病變[14]。更大的壁內(nèi)息肉需要剖腹手術(shù)切除術(shù)，1997年SIU，WT等人[15]就提出腹腔鏡切除出血性胃息肉，但其術(shù)后創(chuàng)面更大。隨著目前內(nèi)窺鏡技術(shù)的完善，國(guó)內(nèi)外學(xué)者利用內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）切除息肉。但經(jīng)過治療后隨訪，復(fù)發(fā)率較高，李曉芳[16]等總結(jié)了524例行胃息肉的患者進(jìn)行定期隨訪調(diào)查，朱鳴等[17]對(duì)75例胃息肉患者隨訪6-30月，復(fù)發(fā)率為26.6%，因此干預(yù)胃息肉的復(fù)發(fā)是治療的關(guān)鍵。盡管內(nèi)鏡技術(shù)成熟，可以在內(nèi)鏡技術(shù)下對(duì)胃息肉進(jìn)行完整切除，但是術(shù)后暫未有相關(guān)指南指導(dǎo)可以調(diào)整胃腸內(nèi)環(huán)境，從而減少胃息肉復(fù)發(fā)率和癌變率。中醫(yī)藥治療可以填補(bǔ)這一空缺，發(fā)揮出中醫(yī)藥的整體觀念，將胃腸疾病與其他肝膽脾進(jìn)行統(tǒng)一辯證，進(jìn)行調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減少其復(fù)發(fā)率和癌變率。

3 復(fù)發(fā)及高危因素

3.1 癌變率高

胃鏡檢查及消化道內(nèi)鏡組織診斷是診斷胃息肉的金標(biāo)準(zhǔn)，良性異物包括結(jié)節(jié)和息肉都有一定的惡性傾向性，所以在消化系統(tǒng)中通常認(rèn)為胃腸息肉是胃癌前的狀態(tài)，不同病理類型的胃息肉癌變率在1.6%-20%之間[18]。

3.2 術(shù)后復(fù)發(fā)率高

目前文獻(xiàn)報(bào)道有諸多因素與之緊密聯(lián)系?；颊叩男詣e、年齡、飲食及生活習(xí)慣、家族史、幽門螺旋桿菌感染及代謝相關(guān)疾病等與其密切相關(guān)。同時(shí)息肉本身特點(diǎn)也是影響復(fù)發(fā)與再發(fā)的重要因素，如息肉的位置、數(shù)量及大小及病理性質(zhì)。從中醫(yī)角度來探討，復(fù)發(fā)因素大概歸納為以下兩點(diǎn)：

3.2.1 脾虛痰濕

脾胃為五臟之本，氣血生化之源，氣機(jī)之樞，生痰之源，素體脾氣虛弱，外感濕熱之邪侵襲，濕困脾土，則運(yùn)化無(wú)權(quán)，水液無(wú)法滋潤(rùn)全身機(jī)體，水濕內(nèi)生，濕邪停聚，凝結(jié)成痰，內(nèi)外相合。同時(shí)飲食嗜食肥甘油膩，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失治，痰濕內(nèi)生，阻滯機(jī)體。從上述病因病機(jī)來看，再一次印證脾胃虛損為病之本，痰凝、氣滯、血瘀為病之標(biāo)。

3.2.2 正氣不足

《素問·評(píng)熱病論》云“邪之所湊,其氣必虛”，正氣于外抵御邪氣入侵，即為疾病的條件，于內(nèi)調(diào)整機(jī)體平衡從而疾病無(wú)法內(nèi)生，即為疾病的根源，二者平衡故正氣充足則病邪去。正氣就是人體衛(wèi)護(hù)之氣，依賴五臟六腑的運(yùn)化、氣血陰陽(yáng)的平衡，邪氣分為外邪與內(nèi)邪，就是六淫之邪與內(nèi)生五邪，二者相互博弈，道出了正氣在發(fā)病過程中的重要作用和主導(dǎo)地位，正氣不足是內(nèi)在因素，是發(fā)病的根本，而邪氣的侵入是外部因素，是發(fā)病的條件。脾胃為后天之本，氣血化生之源，脾氣健，胃氣生則五臟六腑之氣足，邪氣難以損傷機(jī)體。經(jīng)文有云“胃虛則臟腑經(jīng)絡(luò)皆無(wú)所受氣而俱病”，脾胃虛弱，氣血化生乏源，臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢九竅不得濡養(yǎng)則百病叢生。因此正氣在胃息肉的預(yù)防中發(fā)揮著重要作用。

4 息肉復(fù)發(fā)預(yù)防

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，中醫(yī)藥預(yù)防胃息肉復(fù)發(fā)有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)藥基礎(chǔ)的指導(dǎo)實(shí)踐下，對(duì)胃腸疾病進(jìn)行全身整體的辨證論治分析，進(jìn)行調(diào)整，祛除外邪內(nèi)毒。臨床上，中醫(yī)藥聯(lián)合內(nèi)鏡下表現(xiàn)，整體論證，辯證辨病相結(jié)合治療，降低胃息肉復(fù)發(fā)率，預(yù)防癌變的作用。因此利用中醫(yī)藥防治胃息肉內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)不僅具有治未病特色，也具有重要的臨床意義及優(yōu)勢(shì)。

4.1 中藥內(nèi)服

胃息肉歸屬于中醫(yī)學(xué)的“胃脘痛”，“痞滿”，若有出血?jiǎng)t屬“血證”范疇。中醫(yī)預(yù)防胃息肉復(fù)發(fā)的經(jīng)驗(yàn)方藥：太子參、白術(shù)、茯苓、甘草、薏苡仁、廣藿香、牡蠣、雞內(nèi)金。本方由四君子湯加薏苡仁、廣藿香、牡蠣、雞內(nèi)金四味藥物組成。太子參性平，甘、微苦，益氣健脾生津；白術(shù)性溫，補(bǔ)氣健脾燥濕，解毒散結(jié)；廣藿香，味辛，性微溫，芳香化濕、和中止嘔；牡蠣，性微寒，軟堅(jiān)散結(jié)、制酸止痛；茯苓，甘淡平，健脾利水滲濕；雞內(nèi)金，甘、平，健脾消食；甘草，味甘、性平，補(bǔ)脾益氣、清熱解毒、緩急止痛、調(diào)和諸藥。白術(shù)、薏苡仁相伍，溫涼相伍，陰陽(yáng)相濟(jì)，能加強(qiáng)健脾除濕之功；廣藿香、牡蠣二藥相伍，陰陽(yáng)相濟(jì)，升降相因，且能加強(qiáng)和胃化濁、軟堅(jiān)散結(jié)之功，共奏益氣健脾、和胃除濕、化濁解毒、軟堅(jiān)散結(jié)之功，達(dá)到預(yù)防胃息肉復(fù)發(fā)的作用。嚴(yán)光俊教授結(jié)合江漢平原的常見脾胃病的證型特點(diǎn)，不斷實(shí)踐和摸索，總結(jié)出來“治胃通降十三法”，提出的治胃通降十三法中的溫中通降法，臨證常以溫中通降湯加減，由黃芪、白術(shù)、大眾、吳茱萸、肉桂、白芍、赤芍、木香等組成，經(jīng)過臨床研究，對(duì)預(yù)防胃息肉復(fù)發(fā)具有顯著的臨床療效[19]；李夢(mèng)雪等人[20]也認(rèn)為當(dāng)以“調(diào)脾為本，兼以治標(biāo)”作為治療胃息肉的整體治療思路。因此胃息肉的中醫(yī)治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，臨床上常用黃芪建中湯加減來達(dá)到健脾的療效。丁淑婷[21]應(yīng)用消痞湯治療Hp相關(guān)性增生性胃息肉肝郁痰凝氣滯證，突出了復(fù)發(fā)率少和不良反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)，并具有療效好、療程短、傷害小、 費(fèi)用低等特點(diǎn)；謝勝[22]等人自擬溫胃陽(yáng)湯對(duì)預(yù)防虛寒型胃息肉復(fù)發(fā)取得了良好的臨床療效；趙恩惠[23]用行氣化瘀利濕方治療胃息肉患者的效果顯著，可明顯減輕患者的臨床癥狀，改善PGⅠ、PGⅡ、G-17水平，降低復(fù)發(fā)率，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。電凝切除是西醫(yī)普遍的治療方案，盡管能夠切除胃腸息肉，但是并不能減少其復(fù)發(fā)，只有改善患者的機(jī)體內(nèi)環(huán)境，調(diào)節(jié)患者體質(zhì)，亦符合葉天士“先安未受邪之地”的思想理念。在中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論下，并非直接對(duì)胃腸息肉進(jìn)行治療，而是改善患者的體質(zhì)，減少胃腸息肉的發(fā)生，降低其癌變的幾率，在這方面中醫(yī)藥具有潛在的優(yōu)勢(shì)和廣闊的前景。

4.2 中醫(yī)其他療法

4.2.1 穴位貼敷

脾胃為五臟之本，氣血生化之源，氣機(jī)之樞，生痰之源，與胃息肉的生成、傳變、進(jìn)展莫不相關(guān)。中藥穴位貼敷，主要通過將中藥藥貼貼敷在患者的腎俞、脾俞、胃俞等穴位上，刺激到患者的經(jīng)絡(luò)，以加快患者血液循環(huán)，能夠?qū)χ車窠?jīng)起到刺激作用，改善患者的經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，從而帶來明顯的治療效果[24]。梁峻尉等人研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)體質(zhì)與證候關(guān)系密切，個(gè)體體質(zhì)差異是疾病的發(fā)展、變化和轉(zhuǎn)歸的重要因素，辨證施治，通過穴位貼敷提高自身體質(zhì)，從而降低胃息肉的復(fù)發(fā)[25]。

4.2.2 針刺、拔罐、溫針灸

在進(jìn)行中藥內(nèi)服治療時(shí)，可以通過中醫(yī)辨證，聯(lián)合針灸、拔罐、溫針灸等外治方法，使五臟六腑、氣血經(jīng)絡(luò)通暢，從而去除發(fā)病的根源，消散積聚，以期標(biāo)本兼治。目前臨床上應(yīng)用針灸、拔罐、溫針灸來預(yù)防胃息肉復(fù)發(fā)，治療效果得到很好的反饋，Michael Teppone[26]應(yīng)用極高頻電針治療胃息肉，將低能毫米電磁波的生物效應(yīng)和傳統(tǒng)針灸結(jié)合起來，結(jié)果顯示治療組息肉縮小或消失，表明針刺結(jié)合的方法能有效治療胃息肉,但仍缺乏相關(guān)治療方案的研究。

5 總結(jié)

中醫(yī)整體觀念與辨證論治理論在中醫(yī)在預(yù)防胃息肉的復(fù)發(fā)應(yīng)用中發(fā)揮了重要作用，既考慮了局部的治療，又采取扶正培本的方法，在調(diào)治胃息肉上，就是既考慮消除胃息肉，又調(diào)理、恢復(fù)人體臟腑功能，治標(biāo)與固本。單純的西醫(yī)治療，具有復(fù)發(fā)率高、療效不穩(wěn)定的特色，我們通過四診合參，突出中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢(shì)，借助降低復(fù)發(fā)率的臨床研究，形成統(tǒng)一的中醫(yī)診療共識(shí)，從而實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥價(jià)值。