趙義宏，李哲，李潔

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬荊州市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 荊州 434000）

0 引言

慢性萎縮性胃炎（GAC）是消化系統(tǒng)常見的慢性臨床疾病，是指胃黏膜上皮反復(fù)受損后固有腺體減少。胃黏膜慢性炎癥病變，伴有或不伴有纖維化、腸腺化生和/或假幽門腺化生[1]。其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，主要包括上腹部不適、飽脹和疼痛，可能伴有厭食、反酸、打嗝等，或無(wú)明顯癥狀。其診斷主要依靠胃鏡下觀察及胃黏膜組織病理學(xué)檢查。慢性萎縮性胃炎屬于癌前病變的范疇，有腸化生和異型增生后胃癌的發(fā)病率可達(dá)10%[2]。目前，現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)治療主要集中在抑酸、護(hù)胃、消除HP感染等方面，COX-2抑制劑可以改善和逆轉(zhuǎn)胃粘膜萎縮、腸化生和異型增生。單純使用西藥治療可迅速緩解不適癥狀，但對(duì)于CAG的復(fù)發(fā)及預(yù)后，缺乏特異性、優(yōu)效性及有效的干預(yù)措施，部分患者仍無(wú)法獲得滿意療效。胃癌癌前病變的概念由世界衛(wèi)生組織于1971年提出，并已應(yīng)用于CAG的臨床實(shí)踐。中醫(yī)藥在預(yù)防和治療方面有其顯著優(yōu)勢(shì)。2017年中國(guó)中西結(jié)合協(xié)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)將慢性萎縮性胃炎分為肝胃郁熱證、肝胃氣滯證、脾胃濕熱證、脾胃虛弱證（脾胃虛寒證）、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證，其中脾胃虛寒在臨床上多見[3]。嚴(yán)光俊教授是第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家重點(diǎn)專科的學(xué)科帶頭人，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼的中醫(yī)專家，已從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作三十余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，以溫中通痞湯為主加減化裁，對(duì)治療脾胃虛寒型慢性萎縮性胃炎發(fā)揮了重要作用。

1 病因病機(jī)

慢性萎縮性胃炎在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中沒有相關(guān)記錄痕跡，是屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理學(xué)概念。通過不斷研究、歸納、總結(jié)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制，發(fā)現(xiàn)與“痞癥”、“嘈雜”、“呃逆”、“胃脘痛”等中醫(yī)病癥密切相關(guān)，屬于中醫(yī)學(xué)“痞證”范疇。脾胃虛寒型慢性萎縮性胃炎與飲食不慎、情志失調(diào)、勞倦體傷有關(guān)?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗罚骸捌⑽妇锰撝耍钢泻畡t生脹滿，或臟寒生滿病。”脾胃虛弱，脾陽(yáng)虧虛，運(yùn)化無(wú)力，升降失常者，臨床常表現(xiàn)為隱隱胃痛、綿綿不斷、喜按喜溫、勞倦或受涼后發(fā)作甚則加重，神疲，清水上泛，納呆，四肢疲乏，手足不溫，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱等。《素問·太陰陽(yáng)明論》中也指出飲食不慎，則陰邪易傷及五臟等?！镀⑽刚摗诽岢鰟诰塍w傷者，脾胃衰，容易引發(fā)痞滿不適的觀點(diǎn)。體虛勞倦者，陽(yáng)氣多虧虛，易感受寒邪，運(yùn)化失調(diào)，則中焦氣機(jī)不暢。由于勞倦過度，累及脾胃，從而脾胃虛弱、寒從中生，表現(xiàn)出胃脹、胃痛、痞滿、便溏、肢冷等胃痞癥狀[4]。

2 理論依據(jù)

“痞”，病名最早來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“痞證”的概念明確提出于《傷寒論》，且有經(jīng)方治療的具體描述[5]。痞證多由于氣血痰等瘀滯不通，中焦氣化失常而成，其癥狀多表現(xiàn)為心下脹悶、痞滿不舒，按之柔軟，觸之無(wú)形，壓之無(wú)痛等。治療主以“通”字立法。

慢性萎縮性胃炎的脾胃虛寒證與飲食無(wú)節(jié)、寒溫不適、情志失調(diào)或勞倦所傷、久病等因素相關(guān)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之?！毕彩澈疀鲋?，或暴飲暴食，熬夜等生活規(guī)律失衡，則主內(nèi)的經(jīng)絡(luò)（如太陰經(jīng)）所主的相關(guān)功能易失常，臟腑易受陰邪所傷?！杜R癥指南醫(yī)案》中有關(guān)于郁傷脾胃陽(yáng)虛的相關(guān)病案，情緒失調(diào)后木郁乘脾土，則胃脘部脹痛，日久則傷及脾陽(yáng)，喜溫喜暖，飲食難化。《景岳全書》中有“蓋脾胃之傷于外者,惟勞倦最能傷脾?！钡挠涊d，長(zhǎng)期疲勞之人，身體虛弱，易感受寒邪，累及脾胃，脾胃陽(yáng)氣虧虛，易寒從中生。

脾主運(yùn)化，宜升則健，胃主受納、腐熟水谷，宜降則和?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“脾胃者，倉(cāng)廩之官”，又云“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”，胃為腑臟，水谷氣血之海，以通為用，以降為順，氣機(jī)通降則生化有源，出入有序，通降失常則傳化無(wú)由，壅滯而病。故，胃通降失調(diào)，氣機(jī)失常，則表現(xiàn)出噯氣、呃逆、惡心欲吐等胃氣上逆的癥狀，也可出現(xiàn)胃脘脹滿、悶痛不適等胃氣不降的表現(xiàn)?！巴ń捣ā弊钤缭从凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，在《傷寒論》中得到應(yīng)用與發(fā)展[6]，“胃宜降則和”的觀點(diǎn)于清代葉天士提出后，調(diào)理脾胃以“胃主和降”理論開始廣泛應(yīng)用。我國(guó)首次提出脾胃“通降論”的是近現(xiàn)代著名中醫(yī)藥大師董建華院士，通過不斷探索、研究不同時(shí)期醫(yī)家對(duì)脾胃病的治療，并結(jié)合多年臨床診治經(jīng)驗(yàn)，提出了以“脾胃生理上以降為順，病理上因滯為病，治療上以通祛疾”為核心觀點(diǎn)的“通降論”[7]。嚴(yán)光俊教授在脾胃學(xué)說(shuō)研究方面，受到了董建華院士脾胃“通降論”學(xué)說(shuō)的影響，并結(jié)合江漢平原的常見脾胃病的證型特點(diǎn)，提出了“氣機(jī)論”、“培土論”的觀點(diǎn)：（1）氣機(jī)論：氣的升降出入運(yùn)動(dòng)簡(jiǎn)稱為氣機(jī)，氣機(jī)正常是人體生命健康的根本，升降出入平衡失調(diào)，則各病始生。《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已，非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏?！薄毒霸廊珪ぶT氣》中有 “氣之為用，無(wú)所不至，一有不調(diào)，則無(wú)所不病?！钡挠涊d。人體的整個(gè)生命活動(dòng)離不開臟腑之氣的升降出入。如若升降失調(diào)、氣機(jī)出入失常、陰陽(yáng)失衡，則精氣不足，生機(jī)湮滅。明代，著名醫(yī)家龔居中在《紅爐點(diǎn)雪》中言“氣貴順而不貴逆，順則百脈暢利，逆則四體違和”，人體生命活動(dòng)得以正常運(yùn)行的基本條件是氣機(jī)調(diào)暢。脾胃乃氣機(jī)升降的樞紐，脾氣上升，則水谷精微得以吸收、傳輸，諸臟得以提升，各安其位；胃氣下降則飲食下行，水谷精微經(jīng)過初步消化后下移于小腸，再供給于脾運(yùn)化傳輸奉養(yǎng)周身臟器。嚴(yán)光俊教授認(rèn)為氣機(jī)通降是胃的生理特點(diǎn)的集中體現(xiàn)，胃氣壅滯是慢性胃病的病理特征。通降胃氣是治療慢性胃病的大法。治療脾胃病應(yīng)做到降而不傷胃氣，同時(shí)也應(yīng)注意脾氣的運(yùn)化。脾升胃降是氣機(jī)通暢的關(guān)鍵，只有胃氣通降，脾胃功能正常，氣機(jī)才得以通暢，才能正常發(fā)揮胃的傳化腐熟、脾的運(yùn)化升清作用。（2）培土論：嚴(yán)光俊教授認(rèn)為，中焦之痞滿不通，責(zé)之于脾虛、脾失健運(yùn)、寒濕困脾，可致脾氣不溫，其病理關(guān)鍵在于通痞。只有脾具有正常的生理功能，其根本問題才能得以解決。故，嚴(yán)光俊教授提出了以補(bǔ)脾、運(yùn)脾、溫脾治法為基礎(chǔ)的“培土論”。稟賦不足，長(zhǎng)期飲食不節(jié)，或過慮多思，或久病失治等導(dǎo)致脾虛。補(bǔ)脾：脾虛，一則運(yùn)化失常，易生痰濕，或凝而為飲，或積而為水，從而產(chǎn)生許多慢性疾??；又或運(yùn)化失常，無(wú)法使水谷精微正?；鷼庋?，導(dǎo)致臟腑失養(yǎng)，使得諸多疾病發(fā)生或久治遷延難愈。運(yùn)脾：張景岳有云：“是皆脾虛不運(yùn)而痞塞不開也?！边\(yùn)脾是治療中焦痞證重要治法，是治療通痞的關(guān)鍵。溫脾：由虛寒導(dǎo)致的痞證，憂思所傷，亦或勞傷體倦，或饑飽失節(jié)，或脾氣失運(yùn)，或平素脾胃虛弱，或?yàn)E用寒涼之品而重傷脾胃所致。治宜溫補(bǔ)脾胃，使痞滿開而飲食漸進(jìn)，元?dú)饣謴?fù)，痞滿自通。

3 中藥組成

嚴(yán)光俊教授針對(duì)脾胃虛寒型慢性萎縮性胃炎，依據(jù)其溫中通降理論，并結(jié)合其多年臨床經(jīng)驗(yàn)自擬溫中通痞湯加減進(jìn)行防治。該方由黃芪30g、白術(shù)15g、大棗20g、吳茱萸6g、肉桂10g、白芍15g、赤芍15g、木香12g、金不換10g、沉香曲6g等組成。方中黃芪可“壯脾胃、益元?dú)狻?，擅長(zhǎng)補(bǔ)益中氣，且有研究顯示黃芪中含有的有效成分黃芪總苷可以起到保持組織結(jié)構(gòu)的完整性、調(diào)節(jié)胃酸分泌、保護(hù)胃部黏膜屏障的作用[8]；佐以白術(shù)、大棗加強(qiáng)補(bǔ)氣健脾，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)白術(shù)有增強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸分泌，增強(qiáng)胃黏膜修復(fù)功能，加速慢性胃炎愈合的作用[9]；吳茱萸，味辛、苦、熱，歸脾、胃經(jīng)，具有溫中散寒、止嘔、止痛之功?！侗窘?jīng)》有云：“（吳茱萸）主溫中下氣，止痛，咳逆寒熱，除濕……”《本草綱目》記載：“（吳茱萸）開郁化滯，治吞酸……”故嚴(yán)光俊教授好用吳茱萸治療脾胃虛寒之證，且有研究顯示吳茱萸中含有的吳茱萸次堿對(duì)胃粘膜有保護(hù)調(diào)節(jié)作用[10]；木香，辛、苦、溫，歸脾、胃、三焦經(jīng)，有行氣健脾，消食止痛之功；金不換可健胃止痛，且有研究顯示其含有金不換總生物堿可消炎、抗氧化、改善胃黏膜血液循環(huán)以保護(hù)胃粘膜[11]；沉香曲，性溫，歸肝、肺、胃經(jīng)，是由多種中藥研粉壓制而成，有健脾和胃、疏肝行氣之功；虛寒較甚者可再加肉桂以補(bǔ)火助陽(yáng)、除積冷、通血脈；虛寒可致氣血凝滯，故以白芍養(yǎng)血，赤芍活血散瘀，木香行氣止痛。白芍性微寒，有清涼之功，可防溫?zé)崽^。

4 病案舉例

雷某某，男，56歲。中上腹反復(fù)脹痛5年余，偶有噯氣，胃脘部嘈雜，伴頭昏，乏力無(wú)反酸、燒心，畏寒，納差，寐一般，大便時(shí)溏，小便頻。舌淡紅，苔白，根部苔微黃，脈沉。病檢示：慢性萎縮性胃炎并糜爛。中醫(yī)屬胃脘痛，證型屬脾胃虛寒、氣機(jī)郁滯、胃失和降。自擬溫中通痞湯加減，藥用黃芪30g，吳茱萸6g，黃連3g，赤芍15g，白芍15g，甘草6g，肉桂10g，山藥20g，薏苡仁20g，烏賊骨20g，浙貝母20g，茯苓15g，白術(shù)15g，木香12g，蒼術(shù)12g，黃檗12g。15劑，每日1劑，水煎取汁300mL，分3次飯前半小時(shí)服用。二診患者訴中上腹脹痛不適減輕，噯氣減輕，胃脘部嘈雜減輕，頭昏乏力緩解，仍畏寒，納食好轉(zhuǎn)，寐安，大便較前成形，小便頻。舌脈同前。復(fù)查電子胃鏡，病檢回報(bào)：慢性中度萎縮性胃炎。根據(jù)病情，改肉桂12g，蒼術(shù)15g，加白花蛇舌草30g。15劑，每日1劑，煎服法同前。三診，患者畏寒減輕，偶有腹脹，余癥消失，舌淡暗，苔白，脈細(xì)。守上方去黃檗、蒼術(shù)、海螵蛸、浙貝母，加黨參15g，丹參30g。服用15劑后，諸癥消失。

患者發(fā)病期間未行系統(tǒng)化的中醫(yī)中藥治療，四診合參，屬脾胃虛寒證，治宜溫中健脾，理氣和胃止痛。方中黃芪甘溫，補(bǔ)氣健脾為君。黃連與吳茱萸聯(lián)用，根據(jù)二者劑量配比不同，靈活應(yīng)用左金丸與反左金丸，前者治療胃熱證，后者治療胃寒證。左金丸的組方特點(diǎn)為黃連六倍于吳茱萸，用治肝火，最早出自《金匾鉤玄》卷一《火》，后收于《丹溪心法》而廣泛流行。此方中吳茱萸用量反重于黃連，故為之名約“反左金”丸”，嚴(yán)光俊教授喜靈活應(yīng)用“左金丸”與“反左金丸”，其中吳茱萸辛熱微苦，行氣下氣、散寒燥濕，少佐黃連，以苦助其燥，以寒制其熱，調(diào)整用量，可以辛開苦降而相輔相成。肉桂既能溫補(bǔ)脾胃，又兼溫陽(yáng)通脈之功效。再加患者患病已久，久病入絡(luò)，病久必瘀，再配赤芍以行瘀止痛，白芍以健脾緩急止痛?；颊叽蟊沅缧?，乃脾虛運(yùn)化失司，濕邪內(nèi)生，下迫腸道，故加用山藥、苡仁、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)健脾滲濕止瀉。方中海螈蛸、浙貝母，乃嚴(yán)光俊教授常用藥對(duì)，以制酸止痛之功效，凡伴有糜爛、潰瘍、反酸等表現(xiàn)時(shí)，均可應(yīng)用之。木香，味辛、苦，性溫，歸脾、胃、肝、大腸經(jīng)，溫中行氣止痛，健脾消食導(dǎo)滯，使補(bǔ)而不滯，患者首診舌根部苔微黃，恐下焦有熱，加用黃檗清下焦熱，另可防諸藥溫?zé)崽^。諸藥合用，共湊溫中健脾，和胃止痛之功，溫補(bǔ)而不滯，溫而不熱。二診患者癥狀較前均有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)一診治療方案，加強(qiáng)溫中健脾之效，白花蛇舌草微苦，甘寒，清熱涼血、解毒消癰，可達(dá)到防癌抗癌的功效，凡慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生、不典型增生者，嚴(yán)光俊教授加白花蛇舌草、白英等清熱解毒散結(jié)之品。三診患者胃脘疼痛消失，根部苔黃已消失，故去海螵蛸、浙貝母、黃檗、蒼術(shù)；考慮“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀”，病程日久，病邪深入，營(yíng)衛(wèi)滯澀，病久致瘀，阻滯胃絡(luò)，故胃絡(luò)氣血空虛，血行不暢，“不通則痛”，致使胃脘部疼痛逐漸加重，故加用丹參活血祛瘀，通絡(luò)止痛。

慢性萎縮性胃炎屬于癌前病變，具有病程長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)、易癌變等特點(diǎn)，其治療對(duì)于患者的預(yù)后有至關(guān)重要的影響。隨著對(duì)其研究的不斷深入，治療方法也在不斷進(jìn)步，中醫(yī)藥在治療脾胃虛寒型慢性萎縮性胃炎中有一定優(yōu)勢(shì)。嚴(yán)光俊教授重視脾胃病的研究，他認(rèn)為治療脾胃病需遵循胃以通為補(bǔ)，以降為順的基本法則，結(jié)合自身多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，靈活運(yùn)用溫中通痞湯加減治療脾胃虛寒型慢性萎縮性胃炎，做到補(bǔ)中有通、溫中有降，使補(bǔ)而不滯、溫而不壅，使痞癥得解，諸癥自消。