朱小艷 李圣杰 紀玉桂 白紅民

1中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消毒供應科，廣州 510010；2中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院護理部，廣州 510010；3中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，廣州 510010

隨著科學技術和生活水平的提高，人們對生活質量的要求也越來越高。然而，神經(jīng)外科疾病因手術致殘而導致生活質量下降的風險較高，特別是位于腦功能區(qū)的病變更容易導致功能障礙。因此，如何降低神經(jīng)外科手術致殘率、提高生活質量一直是國內外學者研究的重點，也是廣大神經(jīng)外科患者共同追求的目標。目前，國內外針對膠質瘤的手術指南均提出以“最大范圍安全切除”為原則，即在保護腦功能的前提下最大程度切除腫瘤組織。通過術中喚醒狀態(tài)下皮層直接電刺激（direct electrical stimulation，DES）是目前最準確、最可信的腦功能區(qū)定位方法，可實時確定運動、感覺、語言甚至記憶等腦功能的確切位置，應用該項技術可明顯提高膠質瘤的切除程度、減輕永久性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率［1］。醫(yī)院自2020年1月至2021年12月的4年期間共對97 例腦功能區(qū)膠質瘤患者進行了全程喚醒麻醉開顱手術，取得較好臨床效果?，F(xiàn)就術中喚醒狀態(tài)下進行神經(jīng)功能定位時的技術配合經(jīng)驗總結報道如下。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析2020 年1 月至2021 年12 月期間中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科97 例腦功能區(qū)膠質瘤全程喚醒麻醉下開顱手術患者的臨床資料，其中男52 例，女45 例，年齡22～65（39.6±15.4）歲。入院時以頭暈頭痛為主要癥狀者64 例、運動功能障礙22 例、語言功能障礙8 例、感覺功能障礙3 例。本組有不同程度癲癇發(fā)作者39 例。病程＜3 個月 56 例、3～＜6 個月 24 例、6～＜12 個月 10 例、12～＜24個月5例、≥24個月2例。病灶部位：右側中央?yún)^(qū)25例、左側中央?yún)^(qū)33 例、右額顳島葉14 例、左側額顳島葉20 例、右側頂枕葉2例、左側頂枕葉3例。所有患者術前常規(guī)進行磁共振平掃、增強檢查，同時完成擴散張量成像（DTI）、磁共振波譜成像（MRS）、灌注加權成像（PWI）等功能磁共振檢查。

2、術前評估及模擬訓練

所有患者都進行詳細的術前神經(jīng)功能及神經(jīng)心理學評估，認知功能檢查采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）從定時定向力、記憶力、注意力、計算力、回憶能力和語言能力方面來評估患者的認知功能。利手判定采用愛丁堡利手問卷進行測定。手術前3 d 由術中專職監(jiān)測護理師對患者進行術中任務宣教，篩選術中任務。手術前1 d，術中專職監(jiān)測護理師參與醫(yī)生術前討論，掌握患者病情、擬采用的手術方式及手術中可能出現(xiàn)的意外情況，做到心中有數(shù)；術中專職監(jiān)測護理師對患者耐心講解喚醒手術的配合要求，并回答患者提出的各種手術問題，針對不同問題進行耐心的解釋，告知與疾病相關的知識，告訴患者在剛喚醒時會有些恐懼感或不適感，但很快就會消失，不需要緊張；告訴患者腫瘤切除過程會在毫無痛苦中進行，使患者在整個手術過程中都能夠積極地配合。術前必須對患者進行指令性語言訓練，知曉患者正確辨別的程度，通過邊講、邊示范、邊模仿的方法，達到訓練目的，如護士說“1”“2”“3”……“10”，囑咐患者跟著數(shù)“1”“2”“3”……“10”；說“握拳”，囑咐患者做“握拳”動作；將術中需辨認的圖片讓患者提前熟悉，圖片力求簡單、直觀、易于辨認，要求患者按照“這是……”進行回復。數(shù)數(shù)字、看圖片、回答問題間隔時間一般為4 s。

3、術中配合

待患者喚醒平穩(wěn)后，術中專職監(jiān)測護理師應握住患者的手，柔聲交談、安慰，穩(wěn)定情緒，避免過度煩躁不安，既要與患者進行語言交流并看幻燈片，同時還要觀察患者肢體活動情況以及語言回答是否正確，以確保定位準確。

結 果

本組97 例全程喚醒麻醉開顱手術的患者均成功配合完成手術，整個手術過程中喚醒程度均可完全配合術中神經(jīng)功能定位，初期有3 例患者因額骨顴突部位疼痛，追加局部浸潤和阻滯后消失，無患者更改麻醉方式。皮質DES 無明顯陽性結果29 例；刺激出單純語言相關的皮質結構34 例，表現(xiàn)為數(shù)數(shù)中斷、命名錯誤和命名不能；出現(xiàn)運動反應16 例；異常感覺8 例；既有運動反應又有異常感覺4 例；既有運動反應又有語言紊亂6 例。皮質下DES 無明顯陽性反應52例；出現(xiàn)單純語言紊亂22例，主要表現(xiàn)為命名不能、言語重復、命名錯誤等；出現(xiàn)運動反應16 例；刺激出運動反應的皮質下結構和語言紊亂的皮質結構（不同部位）4例；出現(xiàn)視野缺損3例，表現(xiàn)為黑朦。

討 論

21 世紀以來，學者們關于如何提高腦腫瘤患者手術后生存質量的研究日漸增多，這既是社會進步的結果，也是人們對提高生活質量的需求日益增高的結果。喚醒手術目前是神經(jīng)外科對腦功能區(qū)膠質瘤患者進行治療的首選手術方法，腫瘤切除程度與疾病的預后密切相關，而腦功能區(qū)域的保護好壞又與患者術后生存質量密切相關［2］。然而，腦膠質瘤的生長部位常常涉及腦內重要結構，美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡（NCCN）膠質瘤手術指南和中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性膠質瘤診斷和治療共識，都要求最大程度安全切腫瘤組織，也就是最大程度切除腫瘤組織的同時，不損害語言、肢體活動等重要腦功能。因此，喚醒麻醉下腫瘤精確定位、保護重要腦功能區(qū)域的同時切除腦腫瘤，已成為公認的功能區(qū)腦腫瘤手術的標準臨床操作方法。伴隨著麻醉和監(jiān)測技術的提高，近幾年來，手術方式已由原來傳統(tǒng)的全麻后術中喚醒手術（全麻-喚醒-全麻）發(fā)展為無氣道插管全程監(jiān)控麻醉開顱手術［3］。整個手術過程中可根據(jù)需要隨時喚醒患者，并對腦功能進行隨時監(jiān)測，達到腦功能保護的目的。與傳統(tǒng)全麻后術中喚醒手術方式相比，無氣道插管全程監(jiān)控麻醉開顱手術能夠使患者一直處于平靜且隨時可喚醒的狀態(tài)，患者可自主完成體位放置，無需插喉罩，能夠有效避免全麻后的喚醒過程中由于拔除喉罩、因患者躁動而可能引起的顱內壓增高等風險；由于患者整個手術過程均可隨時喚醒，因此，術中語言、感覺、運動定位配合較好，方便術者在保留運動和語言功能的前提下，能夠最大限度切除病變；術中患者較為舒適，術后恢復快，無痛苦回憶，術后次日即可下床活動，患者更加安全；可縮短整個麻醉和手術時間，術中麻醉管理方便，術后護理簡單。

為了能使患者在術中更好地配合手術過程，術前必須進行詳細的神經(jīng)功能評估和神經(jīng)心理護理，從而全面了解患者的術前身心狀態(tài)，預期患者在喚醒手術過程中神經(jīng)功能定位的配合程度。在手術中，我們可以通過正確掌握全程喚醒麻醉下開顱手術的術中配合要點，減輕患者的痛苦，改善患者的預后。因此，喚醒手術的術前、術中、術后護理至關重要。由于患者對喚醒手術缺乏了解，在喚醒狀態(tài)下手術，難免會有不同程度的恐懼和顧慮。甚至有些患者會提出：“喚醒狀態(tài)下手術會不會疼痛？術中交流萬一回答不理想會影響手術效果嗎？”等等問題。這些都需要術中專職監(jiān)測護理師在術前跟患者進行耐心的溝通和解釋，由于在喚醒狀態(tài)下進行神經(jīng)功能定位時，患者的配合程度將直接影響神經(jīng)功能定位的準確性及手術效果。因此消除患者對喚醒麻醉下手術的恐懼和顧慮，以取得術中患者較好的配合至關重要。由于患者必須按要求回答指令性語言對話、看圖識物。因此，術前的模擬訓練至關重要，為了讓患者術前充分熟悉喚醒狀態(tài)下進行神經(jīng)功能定位的整個流程和注意事項，教會患者術中如何數(shù)數(shù)、如何看圖正確回答問題，如何在手術時進行肢體活動等。當然，術中體位的擺放也十分重要，舒適的體位可以使患者身心放松，更好地配合術者。固定牢固的體位，可以避免患者在喚醒后躁動，影響手術的進行；充分的術野暴露，可以方便術者進行操作?？烧{整性的體位，可以方便適時檢查體位與調整固定，加強術前、喚醒期間體位的檢查與固定，以確保整個手術過程安全進行［4-7］。

通過總結97 例全程喚醒麻醉下腦功能區(qū)膠質瘤手術切除患者的術前準備和術中配合情況，我們認為操作過程目前還存在以下困難：由于患者對全程喚醒麻醉手術缺乏正確認識，雖然術前模擬訓練中患者能夠積極配合，但是一旦真正進入術中喚醒情況時，護患交流還存在一定的困難，達到完美配合存在一定的難度，主要表現(xiàn)在患者被喚醒后交流溝通存在障礙。因此多數(shù)學者認為，通過做好術前患者心理支持、術前模擬訓練以及指令性語言對話訓練，使患者能夠在術中積極、主動配合腦功能定位，是保證手術順利進行的關鍵和重要保證。