吳文萍， 徐林娟， 王佳亨， 張娜娜

（衢州市人民醫(yī)院血液科，浙江 衢州 324000）

急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）是一種惡性血液系統(tǒng)克隆性腫瘤，具有高度異質(zhì)性，臨床表現(xiàn)為骨髓原始細(xì)胞異常累積和正常血細(xì)胞生成障礙[1]，是成人急性白血病中最常見的類型，發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)逐漸增高，我國老年AML患者（≥60歲）發(fā)病年齡約為67歲[2]。吸煙、病毒感染、長(zhǎng)時(shí)間輻射暴露等均可能誘發(fā)AML[3]。目前，老年AML患者的臨床治療主要包括“3+7”基礎(chǔ)化療方案、低強(qiáng)度治療和支持治療，但由于老年AML患者臟器功能差、合并癥多、不良遺傳核型等多種不良預(yù)后因素，其5年存活率僅為5%～10%[4-5]。

PBK/TOPK是由激酶亞結(jié)構(gòu)域和鋅指結(jié)合域組成的絲-蘇氨酸激酶，在有絲分裂期間活化和磷酸化，屬M(fèi)AP-KK分子家族成員[6-7]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，PBK/TOPK在淋巴瘤、白血病、乳腺癌、黑色素瘤中高表達(dá)，在除睪丸生殖細(xì)胞和胎兒組織外的正常組織中無法檢出，與惡性腫瘤細(xì)胞的增殖和擴(kuò)散有關(guān)[8]。然而，關(guān)于PBK/TOPK表達(dá)與老年AML患者治療反應(yīng)和生存預(yù)后的關(guān)系鮮有報(bào)道。本研究以老年AML患者為研究對(duì)象，通過實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（real-time fluorescence quantitative polymerase chain reaction，RT-qPCR）檢測(cè)PBK/TOPK在老年AML患者骨髓單個(gè)核細(xì)胞中的表達(dá)水平，評(píng)估其與患者臨床特征和預(yù)后的關(guān)系。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年7月—2017年3月于衢州市人民醫(yī)院住院治療的老年AML患者80例（AML組），其中男48例、女32例，年齡（69.8±6.5）歲，均依據(jù)世界衛(wèi)生組織分型診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<60周歲；（2）患急性早幼粒細(xì)胞白血病、繼發(fā)性或治療相關(guān)急性髓系白血?。唬?）AML復(fù)發(fā)；（4）接受過化療或其他治療；（5）合并精神疾病、嚴(yán)重肝臟疾病、腎臟疾病或自身免疫系統(tǒng)疾病；（6）美國東部腫瘤協(xié)作組（the Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體能狀態(tài)評(píng)分（performance status，PS）>4分。

另選取同期衢州市人民醫(yī)院行骨髓穿刺活檢的≥60歲非惡性血液疾病患者32例作為對(duì)照組，其中男19例、女13例，年齡（67.91±5.89）歲。本研究經(jīng)衢州市人民醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：20160225），所有患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 基本信息收集 收集AML患者年齡、性別、外周血血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)、血小板（platelet，PLT）計(jì)數(shù)、法美英（French-America-British，F(xiàn)AB）分型、染色體核型、基因突變類型、骨髓原始細(xì)胞比例、外周血原始細(xì)胞比例等臨床資料。

1.2.2 樣本采集 采集所有患者入院后治療前骨髓樣本和外周血各2～3 mL。骨髓樣本采用肝素抗凝，在15 mL離心管中加入人淋巴細(xì)胞分離液后加入樣本，447×g離心20 min，分離骨髓單個(gè)核細(xì)胞，-80 ℃冷凍保存。外周血樣本離心后分離血清，冷凍保存。

1.2.3 主要儀器與試劑 Trizol試劑盒（日本TaKaRa公司），ReverTraAce qPCR RT Kit和SYBR Gene Realtime PCR Master Mix（日本Toyobo公司），CFX96型熒光定量PCR儀（美國Bio-RAD公司），DanoDrop 1000超微量蛋白核酸分析儀（美國ThermoFisher Scientific公司），引物由生工生物工程（上海）有限公司設(shè)計(jì)并合成，人淋巴細(xì)胞分離液購自天津?yàn)笊镏破房萍加邢薰?。血液檢測(cè)均由衢州市人民醫(yī)院血液病研究部完成。

1.2.4 PBK/TOPK表達(dá)的檢測(cè) 將凍存的單個(gè)核細(xì)胞37 ℃水浴復(fù)蘇，按Trizol試劑盒說明書要求提取骨髓單個(gè)核細(xì)胞總RNA，將RNA逆轉(zhuǎn)錄為cDNA，以cDNA為模板進(jìn)行RT-qPCR。PBK/TOPK正向引物序列為5'-GAGAGTGGCTTTCACAATGGA-3'，反向引物序列為5'-GGCCGGGATATTTATAGTTGGA-3'；β-actin正向引物序列為5'-TGGCACCCAGCACAATGAA-3'，反向引物序列為5'-CTAAGTCATAGTCCGCCTAGAAGCA-3'。反應(yīng)條件：90 ℃5 min；95 ℃ 5 s，60 ℃ 30 s，40個(gè)循環(huán)；72 ℃5 min。采用2-ΔΔCt法計(jì)算PBK/TOPK mRNA相對(duì)表達(dá)量。根據(jù)PBK/TOPK相對(duì)表達(dá)量的中位數(shù)將AML患者分為PBK/TOPK高表達(dá)組和低表達(dá)組。

1.2.5 治療與評(píng)估 依據(jù)患者身體狀況和疾病發(fā)生情況，對(duì)其進(jìn)行誘導(dǎo)治療。包括柔紅霉素-阿糖胞苷（daunorubicin-cytarabine，DA）、去甲氧柔紅霉素-阿糖胞苷（demethoxydaunor-cytarabine,IA)、阿克拉霉素-阿糖胞苷（aclacinomycincytarabine，AA）、高三尖杉酯堿-阿糖胞苷（homoharringtonine-cytarabine，HA）、米托蒽醌-阿糖胞苷（mitoxantrone-cytarabine，MA）、阿糖胞苷和阿克拉霉素聯(lián)合細(xì)胞集落刺激因子（cytosine arabinoside and aclamycin combined with colony stimulating factor，CAG）等傳統(tǒng)化療方案及地西他濱聯(lián)合減量化療方案。按照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]判斷是否完全緩解（complete remission，CR）：（1）患者未出現(xiàn)由白血病細(xì)胞浸潤引起的相關(guān)臨床癥狀，生活無明顯異常；（2）患者外周血中未檢測(cè)到異常血細(xì)胞，Hb≥100 g/L（男）或≥90 g/L（女），中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥1.0×109/L，PLT計(jì)數(shù)≥100×109/L；（3）Ⅰ型或Ⅱ型骨髓原始粒細(xì)胞≤5%。

1.2.6 隨訪 采用電話訪問、門診復(fù)查、病歷查詢等方式對(duì)AML患者進(jìn)行定期隨訪，隨訪截止時(shí)間為2020年2月15日。統(tǒng)計(jì)所有患者無進(jìn)展生存期（event free survival，EFS）和總生存期（overall survival，OS），EFS為自首次CR至復(fù)發(fā)、死亡或隨訪截止日期的時(shí)長(zhǎng)，OS為自確診至死亡或隨訪截止日期的時(shí)長(zhǎng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用GraphPad Prism 5.0軟件繪圖。通過Shaopiro-Wilk法對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)樣本例數(shù)較少（<40）或理論頻數(shù)較?。═<5）時(shí)，采用Fisher精確性檢驗(yàn)。采用Spearman等級(jí)檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析采用Kaplan-Meier生存曲線分析不同PBK/TOPK表達(dá)水平老年AML患者EFS和OS。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AML患者一般臨床資料分析

AML患者初診時(shí)外周血WBC計(jì)數(shù)為11.16（2.75，50.21）×109/L，Hb為（74.69±20.31）g/L，PLT計(jì)數(shù)為37.50（19.00，68.00）×109/L，骨髓原始細(xì)胞比例為58.24%±23.85%，外周血原始細(xì)胞比例為34.00%（7.75%，74.00%）。

FAB分型結(jié)果顯示，80例老年AML患者中，M2型所占比例最高（35.00%）；細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，老年AML患者伴重現(xiàn)性染色體異常41例（51.25%），正常核型39例（48.75%）。19例（23.75%）患者基因檢測(cè)正常，61例（76.25%）患者檢出基因異常，51.25%的AML患者預(yù)后不良。見表1。

表1 80例老年AML患者一般臨床資料

2.2 2個(gè)組骨髓單個(gè)核細(xì)胞中PBK/TOPK的表達(dá)

AML組骨髓樣本中均檢測(cè)到PBK/TOPK表達(dá)，相對(duì)表達(dá)量為3.47±0.74；對(duì)照組PBK/TOPK相對(duì)表達(dá)量為1.43±0.45。AML組PBK/TOPK表達(dá)水平顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見圖1。

圖1 AML組和對(duì)照組骨髓單個(gè)核細(xì)胞PBK/TOPK的表達(dá)

2.3 PBK/TOPK表達(dá)與老年AML患者臨床特征的關(guān)系

有49例AML患者PBK/TOPK高表達(dá)，31例低表達(dá)。PBK/TOPK相對(duì)表達(dá)量與患者Hb、PLT計(jì)數(shù)、染色體核型和基因突變類型有關(guān)（P<0.05），與患者年齡、性別、FAB分型、PS評(píng)分、WBC計(jì)數(shù)、骨髓原始細(xì)胞比例、外周血原始細(xì)胞比例及骨髓增生程度無關(guān)（P>0.05）。見表2。

表2 PBK/TOPK表達(dá)與老年AML患者臨床特征的關(guān)系 例

2.4 PBK/TOPK表達(dá)與老年AML患者治療反應(yīng)的相關(guān)性

PBK/TOPK表達(dá)與老年AML患者CR率呈負(fù)相關(guān)（r=-0.743，P<0.05）。PBK/TOPK高表達(dá)與低表達(dá)AML患者CR率見表3。

表3 不同PBK/TOPK表達(dá)水平老年AML患者CR率 例（%）

2.5 PBK/TOPK表達(dá)與老年AML患者生存期的關(guān)系

80例AML患者隨訪時(shí)間為3.0～36.0個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為20.0個(gè)月，隨訪完成率為100%。隨訪結(jié)果顯示，PBK/TOPK高表達(dá)患者1年復(fù)發(fā)11例，死亡9例；31例PBK/TOPK低表達(dá)患者1年復(fù)發(fā)8例，死亡5例。2個(gè)組之間1年復(fù)發(fā)率和1年生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PBK/TOPK高表達(dá)患者3年復(fù)發(fā)42例（85.7%），死亡30例（61.2%）；PBK/TOPK低表達(dá)患者3年復(fù)發(fā)21例，死亡11例。2個(gè)組之間3年復(fù)發(fā)率和3年生存率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

PBK/TOPK高表達(dá)患者的中位EFS[95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）（5.9～12.2）]為9個(gè)月，明顯低于PBK/TOPK低表達(dá)患者[14.0（8.8～18.6）個(gè)月]（P<0.01）。PBK/TOPK低表達(dá)患者中位OS（95%CI）為21.0（16.2～26.4）個(gè)月，明顯長(zhǎng)于PBK/TOPK高表達(dá)患者[15.0（15.1～20.9）個(gè)月]（P<0.01）。見圖2。

圖2 PBK/TOPK表達(dá)與老年AML患者OS、EFS的關(guān)系

3 討論

AML是常見的成人白血病，美國國家癌癥中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，新發(fā)AML病例中，≥65歲患者占57.4%[11]，老年人造血系統(tǒng)以粒系造血為主，且基礎(chǔ)疾病多，臟器功能代償能力差，更容易出現(xiàn)不良細(xì)胞遺傳學(xué)改變、骨髓增生異常綜合征等不良預(yù)后因素，影響誘導(dǎo)化療的療效。因此，本研究針對(duì)老年AML患者PBK/TOPK表達(dá)與治療反應(yīng)、生存預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行初步分析。

本研究結(jié)果顯示，80例老年AML患者中，M2型（35.00%）發(fā)病率最高，以下依次為M4型（26.25%）、M5型（23.75%）、M0型（6.25%）、M1型（3.75%）、M6型（2.50%）和不確定型（2.50%）。細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)對(duì)AML診斷、治療和預(yù)后十分重要，老年AML患者較少發(fā)生t（8；21）等預(yù)后良好的染色體改變，而-5/del（5q）、-7/del（7q）或復(fù)雜核型等預(yù)后不良核型則較為常見。本研究中，染色體核型異常檢出率為51.25%，與國內(nèi)外報(bào)道的AML患者異常核型檢出率（46.70%～57.78%）一致[12-13]。有研究結(jié)果表明，具有NPM1突變的AML患者預(yù)后較好，而存在FLT3-ITD突變的AML患者則預(yù)后較差[14]。SCHNEIDER等[15]的研究結(jié)果顯示，≥60歲AML患者NPMl和FLT3-ITD突變率分別為37.31%和20.68%。而在本研究中，NPMl和FLT3-ITD突變率分別為8.75%、27.50%，提示NPMl和FLT3-ITD突變可能與AML患者地域和種族差異有關(guān)。

PBK/TOPK在特定增殖的正常細(xì)胞和高度增殖的腫瘤細(xì)胞中表達(dá)，與細(xì)胞增殖分化和腫瘤發(fā)生密切相關(guān)。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，PBK/TOPK與白血病、淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)。LIU等[16]和ALACHKAR等[17]均發(fā)現(xiàn)PBK/TOPK在AML患者中高表達(dá)，SIMONS等[18]發(fā)現(xiàn)其在成人Burkitts淋巴瘤中高表達(dá)，與本研究AML組PBK/TOPK表達(dá)水平顯著高于對(duì)照組的研究結(jié)果一致，提示PBK/TOPK在AML中發(fā)揮促癌作用。本研究結(jié)果顯示，PBK/TOPK低表達(dá)的AML患者無FLT3-ITD突變率更低，且染色體核型正常者所占比例更高。原因可能是PBK/TOPK可通過與cdk1/cyclin B結(jié)合形成復(fù)合物，影響細(xì)胞有絲分裂紡錘體的形成，而cdk1/cyclin B主要通過在T9位點(diǎn)的磷酸化來結(jié)合PBK/TOPK，上調(diào)cyclin B表達(dá)，加速細(xì)胞G2/M期進(jìn)程，從而加快腫瘤細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)腫瘤的發(fā)生。而PBK/TOPK表達(dá)在不同Hb和PLT計(jì)數(shù)人群中的差異性表達(dá)可能與AML的進(jìn)展有關(guān)。PBK/TOPK在AML患者預(yù)后方面的相關(guān)研究較少，一項(xiàng)針對(duì)兒童惡性淋巴瘤的研究結(jié)果表明，PBK/TOPK陽性表達(dá)患兒中位生存時(shí)間和5年生存率均顯著低于PBK/TOPK陰性表達(dá)患兒[19]。本研究結(jié)果顯示，PBK/TOPK高表達(dá)的老年AML患者預(yù)后情況較低表達(dá)患者差，PBK/TOPK低表達(dá)患者CR率高于PBK/TOPK高表達(dá)患者，說明PBK/TOPK低表達(dá)患者標(biāo)準(zhǔn)化治療效果更佳。本研究結(jié)果顯示，治療1年后不同PBK/TOPK表達(dá)患者復(fù)發(fā)率和生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但PBK/TOPK高表達(dá)患者3年生存率均較低表達(dá)患者低。原因可能是PBK/TOPK高表達(dá)可調(diào)節(jié)多個(gè)靶基因，促進(jìn)AML細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致患者生存期縮短[20-21]。

綜上所述，PBK/TOPK在老年AML患者中表達(dá)增加，并且其高表達(dá)與患者臨床特征相關(guān)，可在一定程度上預(yù)測(cè)老年AML患者的生存預(yù)后情況。但本研究樣本量較小，患者多來自衢州市相鄰地區(qū)，關(guān)于PBK/TOPK在老年AML患者預(yù)后中的作用還需要進(jìn)一步的研究數(shù)據(jù)來驗(yàn)證。