滕鈺浩，王瑞平，邢 瑩，包艷敏，王丹丹，王昕月，胡 玥，金志超，潘 宇*

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)藥防治腫瘤協(xié)同創(chuàng)新中心，南京 210023；3.新疆兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院，新疆 哈密 839000；4.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，惡性腫瘤是一類以無限增殖、侵襲轉(zhuǎn)移為基本特點(diǎn)的致死性疾病，發(fā)病部位幾乎涉及所有器官。中醫(yī)歷代典籍早有涉及，如《難經(jīng)》五積，《素問》癥瘕，《靈樞》積聚，《衛(wèi)濟(jì)寶書》癌者，上高下深，巖穴之狀，但中醫(yī)常以癥狀、體征命名疾病，無法區(qū)分良惡性，考慮到當(dāng)時的疾病譜，實(shí)際上多為良性腫瘤。因此，惡性腫瘤的中醫(yī)治療不能一味引經(jīng)據(jù)典，墨守成規(guī)，當(dāng)師古不泥，繼承創(chuàng)新。例如國醫(yī)大師周仲瑛教授衷中參西，在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中定義癌病為多種惡性腫瘤的總稱，以臟腑組織發(fā)生異常增生為其基本特征。

導(dǎo)師王瑞平教授，師承于首批國醫(yī)大師徐景藩教授，全國首批中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士章永紅教授，業(yè)醫(yī)30余載，繼承孟河醫(yī)派學(xué)術(shù)思想，吸納現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，創(chuàng)新惡性腫瘤治療理念，年診逾萬，屢獲佳效，學(xué)驗(yàn)頗豐，先后獲江蘇省名中醫(yī)，首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，江蘇省領(lǐng)軍人才等榮譽(yù)。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，侍診左右，現(xiàn)將王瑞平診治惡性腫瘤學(xué)術(shù)特點(diǎn)總結(jié)如下。

1 扶正為根本，健脾首當(dāng)先

王瑞平倡導(dǎo)扶正法為治療惡性腫瘤的根本大法?！秲?nèi)經(jīng)》云：邪之所湊，其氣必虛。目前學(xué)界普遍認(rèn)為，腫瘤的發(fā)病是各種致病因素作用于機(jī)體，造成陰陽失調(diào)，臟腑虧虛，日久釀毒的過程。章永紅總結(jié)為：癌癥是一種全身正氣虧虛、局部至虛至實(shí)的病變，最虛之處，即為癌生之地[1]。郁存仁總結(jié)為“內(nèi)虛學(xué)說”，認(rèn)為腫瘤的發(fā)生雖然與外邪、飲食、七情等因素有關(guān)，但“內(nèi)虛”是腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵，提出扶正固本的基本治則。

正氣虧虛是腫瘤發(fā)病的始動因素，更是貫穿腫瘤發(fā)展全程的基本病機(jī)。王瑞平認(rèn)為，當(dāng)以扶正培本為根本，達(dá)養(yǎng)正積自除的目的?！鹅`樞》云：“積之始生，得寒乃生”，寒為陰邪，易傷陽氣。陽化氣，陰成形，發(fā)為腫瘤。因此氣血陰陽之中，尤以氣虛常見，氣機(jī)得暢，則可推動陰陽氣血恢復(fù)平衡。脾陽易傷，因此臟腑之中，又以脾虛為多，脾為中土，后天之本，脾氣得升，則五臟得養(yǎng)。治以健運(yùn)后天脾胃為主，兼補(bǔ)先天腎氣。補(bǔ)虛培本，正本清源，防治復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，改善生活質(zhì)量，延長生存時間。常用藥有：太子參、炙黃芪、炒白術(shù)、炒薏苡仁、淮山藥、云茯苓等。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，益氣健脾類藥物單體[1]、單藥[2]、復(fù)方[3]，具有提高免疫力、殺傷腫瘤細(xì)胞的藥理作用，契合了現(xiàn)代腫瘤學(xué)的“免疫監(jiān)視學(xué)說”。

2 解毒以顧標(biāo)，祛瘀常為用

突出致病關(guān)鍵，攻邪祛瘀解毒。近代以來，癌毒學(xué)說是中醫(yī)腫瘤理論繼承創(chuàng)新的重要成果。1981年《張澤生醫(yī)案醫(yī)話集》首次提出了癌毒內(nèi)留的病理因素，但未具體論述。國醫(yī)大師周仲瑛則系統(tǒng)性地提出了“癌毒”病機(jī)學(xué)說，癌毒是在臟腑功能失調(diào)、氣血郁滯的基礎(chǔ)上，受內(nèi)外多種因素誘導(dǎo)而成，是導(dǎo)致惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展的一類特異性致病因子，具有猛烈、頑固、流竄、隱匿、損正等多種致病特性[4]。

王瑞平進(jìn)一步指出，癌毒流竄不僅是腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵，也是疾病因?qū)嵵绿摰母疽蛩亍０┒局杏纫责龆緸楹诵牟C(jī)，活血化瘀藥行氣活血，祛瘀通絡(luò)，既可以解除經(jīng)絡(luò)壅塞，又能夠使人元真通暢，有益于疾病的康復(fù)。常用藥有：郁金、地錦草、桃仁、紅花、丹參、赤芍等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腫瘤缺血缺氧微環(huán)境，會刺激HIF-1α釋放，促進(jìn)腫瘤血管生成，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞侵襲轉(zhuǎn)移[5]，活血化瘀類中藥有效成分[6]或復(fù)方[7]可通過降低HIF-1α的表達(dá)，抑制腫瘤血管新生，發(fā)揮抗腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移作用。

3 辨病與辨期，個體化治療

惡性腫瘤固然具有無限增殖等共性問題[8]，但也具有個性問題。王瑞平強(qiáng)調(diào)個體化治療，針對不同病種，不同病期，采用不同的治法。針對胃癌提出“益氣健脾，化瘀解毒”法防治胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的思路，益氣健脾與化瘀解毒相伍，使逃逸的腫瘤細(xì)胞持續(xù)不斷地處于機(jī)體和藥物的抑制狀態(tài)下，從而減少胃癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。針對肝癌提出治當(dāng)“肝脾并治，祛瘀有節(jié)”，并基于“乙癸同源”“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”理論，通過“滋水涵木”以柔肝，健運(yùn)脾胃以養(yǎng)肝，化瘀有節(jié)勿動血，治療肝癌取得了較好的療效。針對肺癌，考慮到肺為嬌臟，易傷氣陰，治療肺癌以益氣生津，養(yǎng)陰清熱立法，使津能化氣以載氣，收氣津雙補(bǔ)之效。

《醫(yī)宗必讀》言：“初者……則任受攻；中者……任受且攻且補(bǔ)；末者……則任受補(bǔ)”?？梢娤荣t已經(jīng)認(rèn)識到腫瘤的分期治療，但現(xiàn)代中醫(yī)面臨更為復(fù)雜的臨床實(shí)踐，還需要兼顧現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療，在聯(lián)合放化療、靶向治療等積極抗腫瘤治療過程中，暫緩或減弱攻邪力度，處理相關(guān)不良反應(yīng)時，則要認(rèn)識這些新的病因病機(jī)。例如，放射性肺炎等放療相關(guān)性不良反應(yīng)，要考慮放射線這一新的“熱毒”病因，治療以清熱解毒、養(yǎng)陰生津?yàn)榛敬蠓?，并根?jù)受損部位、疾病階段、病機(jī)演變分別采用清熱解毒、涼血化瘀、清熱養(yǎng)陰、養(yǎng)陰生津、養(yǎng)陰行血等治法。靶向藥物相關(guān)皮疹，常從風(fēng)熱搏結(jié)病機(jī)入手，宗“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，治以祛風(fēng)散邪，清熱涼血。

4 理法遵經(jīng)典，方藥重平和

中醫(yī)經(jīng)典是中醫(yī)理論體系的物質(zhì)載體，對當(dāng)前疾病的診療，仍有重要的指導(dǎo)意義。中醫(yī)學(xué)習(xí)過程是基于對先賢經(jīng)典的繼承，輔以臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，相互印證總結(jié)的過程。因而熟讀中醫(yī)經(jīng)典，加深理解和認(rèn)識，進(jìn)一步熟練運(yùn)用中醫(yī)理論分析處理腫瘤難題，提高臨床療效，是中醫(yī)腫瘤醫(yī)生成才之路。

王瑞平師承孟河醫(yī)派，雖治法靈活多變，但用藥和緩醇正。孟河先賢費(fèi)伯雄曾云：“天下無神奇之法，只有平淡之法。平淡之極，乃為神奇。否則眩異標(biāo)新，用違其度，欲求近效，反速危亡。不和不緩故也?！蹦[瘤病人正氣虧虛，加上各種治療及精神緊張更耗精氣，所以遣方用藥尤重脾胃，中正平和，清輕靈動，務(wù)求不傷脾胃，緩和微調(diào)，以免藥過病所，出現(xiàn)“虛虛實(shí)實(shí)”之過。常用方如：參苓白術(shù)散、歸芍六君子湯等加減。后期結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)積累和研究進(jìn)展，化裁參苓白術(shù)散，自擬健脾化瘀方，扶土疏木解毒湯等，臨床治療，屢獲佳效。

5 中西互為參，醫(yī)研相促進(jìn)

王瑞平倡導(dǎo)，現(xiàn)代中醫(yī)，當(dāng)以中為體，以西為用，中西并重，綜合治療。發(fā)揮中西醫(yī)各自優(yōu)勢，互相補(bǔ)充，相得益彰。臨床實(shí)踐與科學(xué)研究，互相印證，相互促進(jìn)。根據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，再將研究成果驗(yàn)之于臨床，為臨床提供可靠的數(shù)據(jù)支撐，使臨床用藥更加精準(zhǔn)。王瑞平作為全國中醫(yī)優(yōu)才，在廣泛學(xué)習(xí)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，總結(jié)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，積極開展臨床和應(yīng)用基礎(chǔ)研究，先后承擔(dān)多項(xiàng)國家級、部省級課題，開展了經(jīng)驗(yàn)方、中藥單體抗腫瘤分子機(jī)制探索。將相關(guān)成果應(yīng)用于臨床，常用健脾化瘀方治療消化道腫瘤；清熱養(yǎng)陰法防治腫瘤放療所致放射性損傷；養(yǎng)陰護(hù)膜法治療放射性食管炎；辛開苦降、補(bǔ)氣和中法治療化療后消化道不良反應(yīng)等。不但減輕病人的治療不良反應(yīng)，增加療效，也有利于足療程、足劑量完成放化療療程，中西醫(yī)結(jié)合，使得患者獲益最大化。

6 病案舉例

例1 唐某，男，58歲，2019年10月30日初診，主訴：降結(jié)腸癌姑息術(shù)后3月余。病史：患者7月行姑息術(shù)。病理：腺癌，大小3 cm×3 cm×1 cm，中低分化，浸潤至漿膜外纖維脂肪組織，癌栓（+），神經(jīng)（+），淋巴結(jié)6/12陽性，肝、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。7月30日起行FOLFOX6方案聯(lián)合愛必妥化療5周期。刻下：乏力，納差，寐尚可，二便調(diào)。舌淡，苔白，脈弦細(xì)。病屬腸癌，辨證當(dāng)屬脾虛肝郁證，治以健脾疏肝、化瘀解毒，方選扶土疏木解毒湯加減：太子參15 g，淮山藥15 g，炒薏苡仁30 g，制黃精15 g，仙鶴草15 g，廣陳皮10 g，綠萼梅6 g，佛手柑10 g，炒白術(shù)15 g，干百合15 g，雞內(nèi)金15 g，焦楂曲各15 g，云茯苓15 g，酒山萸肉10 g，炒扁豆15 g。

11月14日2診，患者化療結(jié)束，食納、體力好轉(zhuǎn)，新增口干。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。前方去仙鶴草，加南沙參、北沙參各15 g，天冬、麥冬各15 g，谷芽、麥芽各15 g，半枝蓮15 g，貓爪草15 g?；颊卟∏榉€(wěn)定，未再化療，定期復(fù)查，守法繼進(jìn)，隨癥加減。

2020年4月16日患者長期口服中藥，病情穩(wěn)定，諸癥皆平。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。前方去天冬、麥冬，半枝蓮，貓爪草。加廣郁金10 g，仙鶴草15 g?；颊卟∏榉€(wěn)定，隨訪至今，主方不變，隨癥加減。

按語：此案首診為腸癌姑息術(shù)后，靶向聯(lián)合化療中。病機(jī)演變過程為久居江南濕地，水濕困脾，脾虛為先，氣滯濕阻，水停為痰，血停為瘀，痰瘀搏結(jié)，日久釀毒，癌毒走注，終致沉疴。

度其辨病為腸癌，辨期為晚期，姑息術(shù)后，化療期間，攻邪力強(qiáng)，暫緩化瘀攻毒，用藥和緩輕靈，以扶正為根本?；颊叻α{差、舌淡，苔白，脈弦細(xì)，當(dāng)為肝郁脾虛，生化乏源，難主四肢。以補(bǔ)脾益腎起手，佐以疏肝理氣，自擬扶土疏木湯加減，以太子參、淮山藥、炒薏苡仁健脾益氣為君，黃精、酒山萸肉、仙鶴草補(bǔ)腎填精，陳皮、綠萼梅、佛手、百合疏肝理氣為臣，炒白術(shù)、雞內(nèi)金、焦楂曲、茯苓、炒扁豆健脾助運(yùn)為佐。輔助化療，減毒增效，補(bǔ)脾益腎，培本正源，徐徐圖之。待正氣恢復(fù)，再加用攻伐。從現(xiàn)代藥理學(xué)角度，太子參、淮山藥、薏苡仁等補(bǔ)益類藥物，可以增強(qiáng)患者免疫能力，間接殺傷腫瘤細(xì)胞，又可以降低化療不良反應(yīng)，起到減毒增效的作用。

二診，患者乏力納差好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，考慮前方得效，效不更方，守法繼進(jìn)?；颊咝略龀科鹂诟桑中袣馑幖扒捌诨熕幬锖膫蛞?，予加用沙參、麥冬等益氣養(yǎng)陰之品。其后患者病情長期穩(wěn)定，隨訪至2020年4月，諸癥不顯，正氣得復(fù)，加用郁金、仙鶴草，加重化瘀解毒，其中郁金的有效成分欖香烯能有效抑制多種腫瘤細(xì)胞增殖[9]。

此案診療過程，全面體現(xiàn)了王瑞平學(xué)術(shù)特點(diǎn)，首診時辨病為腸癌，辨期為晚期，治則以扶正為本，擇機(jī)化瘀解毒，自擬扶土疏木湯，用藥中正平和，選方用藥從中醫(yī)理論出發(fā)，參照現(xiàn)代藥理學(xué)成果。

例2 宮某，男，56歲。2021年7月10日首診，主訴：確診肝癌IV期5天。病史：患者1個月前無明顯誘因下出現(xiàn)體質(zhì)量減輕，半個月前出現(xiàn)周身乏力，自覺低熱，伴夜間盜汗，右上腹時有隱痛，TM六項(xiàng)：AFP 2 247.6 ng·mL-1。肝功能：AST 51 U·L-1，ALP 270 U·L-1，γ-GT 92 U·L-1。上腹部MRI平掃+增強(qiáng)：肝癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移。既往乙肝大三陽病史，確診為原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，7月8日起予侖伐替尼靶向治療?？滔拢夯颊叻αr作，右上腹偶有隱痛，夜間盜汗，口淡不渴，夜寐一般，胃納欠佳，小便色稍黃，服用侖伐替尼后，晨起大便質(zhì)稀，日行3次。舌淡，苔薄黃膩，脈弦尺脈弱。病屬肝癌辨證當(dāng)屬脾腎兩虛證，治以健脾益腎，方選參苓白術(shù)散加減：太子參15 g，炙黃芪20 g，生山藥20 g，炒白術(shù)20 g，薏苡仁30 g，廣陳皮10 g，綠萼梅6 g，云茯苓15 g，雞頭米15 g，訶子10 g，酒山萸肉15 g，雞內(nèi)金15 g，白扁豆15 g，垂盆草15 g，焦楂曲各15 g，谷芽、麥芽各15 g。

2021年8月14日復(fù)診，患者繼續(xù)靶向治療中，前方治療后食納好轉(zhuǎn)，大便成形，日行2次。新增口腔潰瘍，胸背部散在皮疹，瘙癢不顯。復(fù)查肝功能正常?？滔拢何讣{可，口瘡反復(fù)，胸背部散在皮疹，瘙癢不顯，二便尚調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。前方去訶子、垂盆草、雞內(nèi)金、六神曲，加白殘花6 g，仙鶴草15 g。外用本院制劑黃芩油膏。

2021年12月3日3診，復(fù)查MRI示肝臟病灶縮小，肝功能持續(xù)正常?？滔拢何讣{可，口瘡偶發(fā)，皮疹瘙癢不顯，二便尚調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。其后患者病情穩(wěn)定，隨訪至今，主方不變，隨癥加減。

按語：此案首診為肝癌晚期，靶向治療中。病機(jī)演變過程為舊有宿根（乙肝），日久釀毒，毒邪踞肝，橫逆犯脾，耗傷正氣，久病及腎，終致癌毒走注，脾腎虧虛之?dāng)【帧Ｊ自\癥狀為右上腹隱痛，為毒邪踞肝，肝氣不疏所致，夜間盜汗，考慮肝經(jīng)濕熱，日久耗氣傷陰，肝腎陰虛，脾腎陽（氣）虛，氣陰兩傷所致，乏力時作，口淡不渴，胃納欠佳，大便質(zhì)稀，體質(zhì)量下降，則為木郁乘土，運(yùn)化失司，不分清濁所致。

度其辨病為肝癌，辨期為晚期，靶向治療期間。首診時服用侖伐替尼3天，出現(xiàn)腹瀉癥狀，食欲較服藥前未見改變，因而考慮腹瀉為侖伐替尼相關(guān)不良反應(yīng)。治療上結(jié)合四診信息，辨證為脾腎兩虛證，治以健脾益腎，考慮到患者服藥僅3天，后期消化道不良反應(yīng)有加重可能，先安未受邪之地，以顧護(hù)脾胃，澀腸止瀉為主，暫緩攻邪解毒，方選參苓白術(shù)散加芡實(shí)、訶子、山萸肉溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉，雞內(nèi)金、焦楂曲、谷麥芽和胃助運(yùn)，綠萼梅、廣陳皮疏肝理氣，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)予垂盆草保肝降酶。

二診，患者乏力腹瀉納差均好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，效不更方，守法繼進(jìn)?；颊咝略隹谇粷?，胸背部散在皮疹，瘙癢不顯，仍考慮為侖伐替尼相關(guān)不良反應(yīng)，前方加用口腔潰瘍經(jīng)驗(yàn)用藥白殘花，及靶向藥物相關(guān)性皮疹經(jīng)驗(yàn)用藥本院制劑黃芩油膏。

此案診療過程中，首診時辨病為肝癌，辨期為晚期，制定治則時，仍以扶正為本，暫緩化瘀解毒，具體選方又以參苓白術(shù)散為主方，用藥中正平和，選方用藥則從中醫(yī)理論出發(fā)，結(jié)合藥物臨床研究結(jié)果，中西醫(yī)互參，預(yù)判不良反應(yīng)，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，參照現(xiàn)代藥理學(xué)成果選擇用藥。