肖娜娜，柳 霞，梁勁軍*

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，廣州 510145）

慢性放射性直腸炎（chronic radiation proctitis，CRP）是指盆腔惡性腫瘤放療結(jié)束3個月后仍存在或始發(fā)的直腸黏膜放射損傷。臨床以便血、大便次數(shù)增多、黏液糞便、腹瀉、肛門墜痛、里急后重、腹痛等為主要癥狀，晚期可能發(fā)展為肛門狹窄、深部潰瘍、瘺管和繼發(fā)性惡性腫瘤等[1-2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前西醫(yī)對CRP以對癥治療為主。保守治療主要以抗生素、激素、益生菌、抗氧化劑、生長抑制素等藥物為主，侵入治療包括內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療[3]。但保守治療往往效果欠佳，手術(shù)治療損傷又大。因此臨床一直致力于治療方案的優(yōu)化。中醫(yī)藥在慢性疾病治療中發(fā)揮良好優(yōu)勢，認(rèn)為本病歸屬“腸澼”“便血”“泄瀉”“腹痛”“內(nèi)癰”等范疇。其病位在腸，與脾胃密切相關(guān)[4-5]。

梁勁軍教授，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院肛腸科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，嶺南名醫(yī)，從事中醫(yī)外科肛腸專業(yè)教學(xué)、科研及臨床工作三十余年，擅長治療痔、瘺、肛裂、脫肛、便秘、結(jié)直腸炎等各種肛腸疾病，近年專注于運用中醫(yī)藥治療慢性放射性直腸炎的研究，臨床經(jīng)驗豐富，治療效果顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將梁勁軍教授治療本病的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

梁勁軍認(rèn)為，急、慢性放射性直腸炎的病機不同。急性期放射線極火之毒損傷腸道，灼傷局部血脈，血敗肉腐，釀化濕熱。因此早期急性放射性直腸炎治宜清熱利濕，涼血止血。對于CRP，常遷延病久，導(dǎo)致氣血津液受損，臟腑功能失調(diào)，脾氣虛弱。局部血脈實邪堵塞內(nèi)環(huán)境較難恢復(fù)，不通則氣滯血阻，長期郁結(jié)的病機易耗傷脾氣，導(dǎo)致脾虛。臨床所見患者整體與局部病機常常相反，整體辨證常屬脾虛，而局部辨證常有濕熱瘀毒，應(yīng)該注重四診合參。治療上，以健脾貫穿疾病的始終，兼顧局部實邪祛除。

1 腸實為標(biāo)，治以清熱利濕、行氣活血

CRP病程長，久病多瘀，放射損傷局部血脈，導(dǎo)致瘀血停滯，阻礙氣機，加之放射伏邪拘于局部，釀化濕熱，氣血濕熱互搏，腸道氣機不通則肛門疼痛，腹痛。濕邪重濁黏膩趨下，大腸傳導(dǎo)失司，導(dǎo)致腹瀉、里急后重之感、黏液膿血便等。

梁勁軍認(rèn)為，六腑以通為用，傳化物而不藏，局部濕熱瘀毒之邪氣雖為標(biāo)實，但亦可阻滯腸腑，導(dǎo)致傳導(dǎo)功能失常，阻滯津液，以使痰濕濁物內(nèi)生，阻滯氣血，加重氣滯血瘀狀態(tài)，從而影響腸道生理功能，成為致病之因。針對慢性放射性直腸炎局部實邪，在治療中輔以清熱利濕、行氣活血化瘀之法，不可只顧全身氣血虧虛而一味單純使用補益藥，以免助長局部邪氣，犯虛虛實實的錯誤。臨床中若見腹中脹痛，則多以腸腑氣機不暢為主，治療可選用木香、枳殼、厚樸、陳皮、香附行氣。若脹痛明顯，常為中焦局部氣滯較重，可加用延胡索行氣止痛，白芍柔肝緩急，麥芽、萊菔子、山楂消除腸中積滯。若主要陽性癥狀為黏液便，此以瘀熱濕之毒為主，因濕性重濁黏滯，可裹熱邪及瘀血于局部，而使局部腸段受損，整體卻無明顯濕熱之象，此時可以腸癰之法治之，中藥常選用敗醬草、白芷、赤芍、牡丹皮、大血藤等清熱活血排膿之品。但需注意勿過投寒涼損傷脾胃，也不可因濕而過投淡滲分利之品，如大量使用澤瀉、豬苓、木通等，導(dǎo)致陰液受損。

2 脾虛為本，治以健運脾氣，補陰益陽

脾虛在虛損性慢病中應(yīng)受到重視。脾為后天之本，五臟學(xué)說的“中土理論”說明脾的重要性。脾主運化，為氣血化生之源，人體吸收營養(yǎng)、輸布精微主要依賴脾的功能。《內(nèi)經(jīng)》[6]言：“四季脾旺不受邪”。在慢性疾病中，尤需注重保障脾的功能。臨床所見CRP患者中，脾虛十有八九，因CRP病位雖在直腸，屬下焦，但大腸為谷道之一，受損易導(dǎo)致水谷運行失常，損傷脾氣。加之疾病病程較長，長期便血，氣隨血失，導(dǎo)致脾氣耗傷，加重脾虛。治療以健脾貫穿疾病的始終。

2.1 健運脾氣，順應(yīng)脾升

脾氣虛弱是CRP脾虛證的初始階段。脾主運化，為胃行其津液，使得水道通調(diào)，水精布散。脾虛水谷無法上輸心肺，營衛(wèi)化生乏源，氣血虧虛，使臟腑、形體、肢骸失于濡養(yǎng)，而出現(xiàn)精神疲困、乏力納差、飲食不化、口淡、齒印舌、苔白、脈沉細(xì)等表現(xiàn)。水谷精微無法輸布，水道失調(diào)，水液積聚而為“死水”、為濕，失去功能并阻礙氣機。濕滯腸道，引起腸中腹瀉，大便溏薄，濕邪礙脾，導(dǎo)致脾虛進(jìn)一步加重。此外，脾氣主升，升提臟腑，中氣虛陷，則導(dǎo)致肛門墜脹感、患者腹瀉次數(shù)多而清稀。脾虛統(tǒng)血無權(quán)則血行脈外而致便血。

臨床治療CRP脾氣虛當(dāng)從健運、升提、固攝三方面出發(fā)。脾氣虛以泄瀉為主，常選用參苓白術(shù)散、補中益氣湯、四君子湯等，藥以黨參、白術(shù)、黃芪、甘草、太子參之品為多。脾氣虛以便血為主，因脾臟統(tǒng)攝失權(quán)，裹護(hù)血液失職，血溢脈外而便血，常以黃土湯治療，便血重則可加地榆炭、槐花炭、當(dāng)歸炭等收斂之品以助脾氣固攝。脾氣以升為健，若出現(xiàn)久瀉不止、肛門墜脹，可選用防風(fēng)、升麻、葛根等升提之品，清氣升則濁陰自降，水谷各行其道。

2.2 平補脾陽，兼補腎陽

氣屬于陽，國醫(yī)大師任繼學(xué)[7]曾述：“陽為氣之體，氣為陽之用。”氣與陽密切相關(guān)。CRP患者氣虛失于干預(yù)，進(jìn)一步發(fā)展為脾陽虛，脾氣虛癥狀加重，可出現(xiàn)四肢膚冷，畏寒，泄瀉加重等。其中，脾陽虛瀉當(dāng)與腎陽虛瀉相鑒別，脾陽虛泄瀉常為時溏時瀉，受脾胃運化功能的影響，常在進(jìn)食油膩食物后便次增多。腎陽虛瀉常為五更腸鳴泄瀉，完谷不化。脾陽虛為脾氣虛之重證，藥物使用上仍以健脾氣平補脾陽為主，適當(dāng)加大劑量。因患者長期病邪損害，脾虛常較嚴(yán)重，若投大量滋補之品，恐虛不受補，而反滋膩礙脾。若投大量溫?zé)嶂罚种L局部熱邪，導(dǎo)致血熱妄行，因此當(dāng)以平補之品徐徐補之。

脾陽與腎陽密切相關(guān)。一方面，先天之腎需要脾中水谷精微滋養(yǎng)。另一方面，脾運化升清需命門之火溫煦。在健脾治療中應(yīng)兼顧溫補腎陽。梁勁軍善用附片作為脾腎陽雙補之藥，與健脾補氣藥相配伍，既可鼓舞脾中陽氣，又可散寒邪。正如《本草備要》[8]記載附片“能引補氣藥恢復(fù)散失之陽；引補血藥以滋補不足之真陰；引發(fā)散藥開腠理，以逐在表之風(fēng)寒；引溫暖藥達(dá)下焦，以祛在里之寒濕?！?/p>

2.3 清補脾陰，兼顧精血

CRP患者因局部實邪阻滯氣機、或因脾虛失于制水，常有濕邪。但因放射線火毒邪氣照射于腸間，因此濕常從陽化，局部形成熱邪，熱邪耗津，加之前期癌毒消耗劫傷陰液、長期便血精血丟失，最終導(dǎo)致脾陰虧虛。此外，慢性病程，腹脹、腹痛、便血等癥狀難以忽視，患者多壓抑憂思，思則傷脾，暗耗陰血，加重脾陰虧損。脾陰具有幫助脾陽運化、統(tǒng)攝血液的功能，正如清代唐宗海[9]表示：“脾陽不足，水谷固不化；脾陰不足，水谷仍不化也。”“脾之統(tǒng)血，功于脾氣，也功于脾陰?！毖忻}外既可能是脾氣失于固攝，血液自身涼潤功能失調(diào)也可能出現(xiàn)問題。脾藏營，脾陰虧虛會直接影響血液中的陰不制陽，血液妄行。在臨床中，此類患者脾陰虧虛常表現(xiàn)為形體消瘦，饑不欲食，腹脹、大便初干、口干但不苦、眠差、舌干或有裂紋，苔少等情況。

臨證可以根據(jù)病人脾陰虧虛程度選擇不同的治法。對于僅有腹脹，不知饑，口干，舌苔干等表現(xiàn)的患者，主推甘淡清補生津之法。有形之血不能速生，切記投大量滋膩之品，阻礙脾氣。常選用茯苓、山藥、薏苡仁、扁豆等，或加既補既行的當(dāng)歸，或酸甘性平的白芍。而對于中土陰虛，波及余臟的陰液大虧，出現(xiàn)虛熱、腎陰虛大便干結(jié)，或長期便血，營陰嚴(yán)重虧損致面色蒼白，四肢肌膚不濡等癥狀的患者，應(yīng)以滋補精血為法，酌加熟地黃、首烏、龍眼肉或血肉有情之品如阿膠、海參等，同時可予少許陳皮或砂仁，以防滋膩阻礙氣機。

2.4 調(diào)和陰陽，以平為期

對于CRP患者，長期的虛損耗傷與氣血丟失，其病機往往諸虛損合并出現(xiàn)，需要評估陰陽損傷的程度，陰陽兼補，力度不同。脾中陰陽的相互關(guān)系是復(fù)雜而變化的，內(nèi)經(jīng)記載“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期。”陰陽之間對立制約與互根互用決定了兩者不可能完全割裂分開，這種平衡類似于現(xiàn)代科學(xué)中閾值的意義，有一定的消長空間，不是絕對的靜止對等，而是在此空間中保持相對的平衡。因此補脾陰脾陽不僅需考量雙方虛損程度，而且需保持平衡，從陰陽互根互用出發(fā)，使陽得陰助，陰得陽升，相互補充，泉源不竭、生化無窮。

此外，除了補陽益陰之外，尚需調(diào)和脾中陰陽?！秲?nèi)經(jīng)》記載：“營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑?！?《素問·生氣通天論》中記載： “陰平陽秘，精神乃治。陰陽離決，精氣乃絕?！标庩柸粝嚯x不和，會導(dǎo)致白晝少神，夜間失眠，疾病愈加嚴(yán)重。

3 病案舉例

患者梁某，女，46歲。2021年1月8日初診。主訴：便血6月余，加重10天?；颊?020年6月在外院行宮頸癌手術(shù)，術(shù)后外照射放療25次，后裝放療2次。放療期間開始出現(xiàn)便鮮血，伴黏液，大便次數(shù)增多，每天7～8次。在外院予口服抗生素，并間斷慶大霉素加地塞米松灌腸治療，便血有所改善，但大便次數(shù)仍多。發(fā)病以來便血等癥狀反復(fù)出現(xiàn)。10天前，癥狀加重，每日均有便血，次數(shù)1～3次不等，晨起第一次大便血量較多，鮮紅色，量約5 mL，與黏液相混合。每日大便6～7次，質(zhì)稀溏不成形。伴肛門墜脹感，疲乏，納眠差。舌淡胖，有齒印，舌苔薄白干，舌根部苔偏黃，脈沉細(xì)。腸鏡：考慮放射性直腸炎。血常規(guī)： WBC及N%正常，Hb 95 g·L-1。西醫(yī)診斷：慢性放射性直腸炎。中醫(yī)診斷：便血，脾不統(tǒng)血、濕熱瘀滯證。治以健脾固攝，兼清熱祛濕、活血化瘀為法。方藥組成：熟附子6 g先煎，薏苡仁30 g，敗醬草30 g，三七粉6 g（沖），赤石脂30 g（先煎），白術(shù)20 g，黃芩15 g，阿膠10 g，當(dāng)歸炭10 g，黃芪20 g，太子參20 g，墨旱蓮10 g，枳殼10 g，柴胡6 g，地榆炭10 g，槐花炭15 g，炙甘草10 g，茯神20 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。同時予復(fù)方角菜酸酯栓塞肛，每日1次，每次1粒。囑患者清淡高蛋白飲食，忌辛辣煎炸、生冷、甜膩之品。

2021年1月22日2診，精神好轉(zhuǎn)，便血較前緩解，每日晨起初次大便帶血1次，便血量減少，大便每天3～5次，仍溏，成堆狀。睡眠好轉(zhuǎn)，舌淡胖有齒印，晨起口干。守方，前方加用葛根20 g，共服4周。

2021年2月19日3診，便血明顯緩解，每周3～5次。患者大便逐漸規(guī)律，每日2～4次。肛門墜脹感緩解，納眠可，仍有少許口干，小便調(diào)。守方并減柴胡、茯神。

患者規(guī)律門診復(fù)診，以上述方藥隨證加減，癥狀基本消失。

2021年7月16日再次就診，患者因一次硬便后再次少許便血，無黏液及其余不適，追問飲食，訴發(fā)病前一日進(jìn)食一盤鮮挖蓮藕，次日出現(xiàn)便血再發(fā)，大便每天1～2次，便時少許出血，無黏液。舌淡胖，邊有少許齒印，苔薄白，脈沉細(xì)。予調(diào)整白術(shù)為40 g，改太子參為黨參30 g。7劑后復(fù)診，便血愈。

按語：患者便血、泄瀉、易疲乏、納眠差、舌淡胖、有齒印乃一派脾虛之象，系因前期癌毒、手術(shù)、放射損傷氣血功能，導(dǎo)致脾氣虛弱。脾虛則統(tǒng)攝無權(quán)、運化無力。治以健脾統(tǒng)血，方以黃土湯為治療，并予三七粉、墨旱蓮、地榆炭、槐花炭加強止血之功效。同時患者又有黏液便，舌苔薄白干，舌根部苔偏黃等濕熱之象，應(yīng)當(dāng)兼顧清熱利濕，方以薏苡附子敗醬散治療。順應(yīng)脾氣之升，加用少許柴胡以升提。二診，患者晨起口干，脾陰損傷明顯，加葛根升清益津。三診諸癥減輕，仍有少許口干，減去柴胡以防劫陰之弊。因脾虛及局部腸道損傷為慢性病機，當(dāng)徐緩健脾，清除腸間余邪以鞏固療效，故門診規(guī)律復(fù)診，守方隨證加減。至7月患者再次出現(xiàn)便血，因鮮挖蓮藕寒涼，大量進(jìn)食損傷脾胃，致脾虛便血，故加大黃芪劑量，補益脾氣。改太子參為黨參，黨參較太子參性溫而益脾陽。再次就診，癥狀緩解。

4 結(jié)語

臨床所見慢性放射性直腸炎常為寒熱錯雜、虛實夾雜，常因局部病機與整體病機相反。若能分而治之，亦補亦行，則可使局部實邪去而避免閉門留寇，整體脾氣旺而不令受邪。臨證應(yīng)三因治宜、四診合參、辨病與辨證相結(jié)合，活用經(jīng)方，隨證加減。